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文档简介

/sundae_meng乡村医生变更执业注册申请审核表姓 名：_原乡村医生执业证书编码：_新乡村医生执业证书编码：_填表时间： 年 月 日浙江省卫生厅监制填 表 说 明1、本表供取得乡村医生执业证书后申请乡村医生执业注册使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要求端正、清楚。3、封面、表12 由申请人填写，表3 由有关部门填写， 封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨县(市、区)变更注册事项的封面填写新执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。7、如填写内容较多，可另加附页。表1姓 名性 别相片出生年月民 族学 历所学专业家庭地址邮政编码身份证号原从业机构名称及登记号邮政编码联系电话机构地址身体和健康状况上一次注册时间、审批机构及证书编号何时何地因何种原因受过何种处罚或处分业务水平考核机构或组织名称和培训时间及培训考核结果表2个人工作简历时间单 位从事何专业技术工作证明人拟从业机构名称及登记号邮政编码联系电话变更注册的理由其他要说明的问题申请人(签字)： 年 月 日表3原从业村医疗卫生机构意见(印章) 负责人： 年 月 日原从业村医疗卫生机构所在村委会意见(印章) 负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见(印章) 负责人： 年 月 日拟从业村医疗卫生机构意见(印章) 负责人： 年 月 日拟从业村医疗卫生机构所在村委会意见(印章) 负责人： 年 月 日卫生行
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