医学ppt课件】急性有机磷中毒规范化治疗.ppt

急性有机磷中毒规范化治疗 急性有机磷农药中毒(AOPP)是我 国最常见的急性农药中毒。由于对 AOPP治疗方案、条件的不同，救 治成功率在各地差异很大，其病死 率可在10以上。下面对其发病 机理、诊断及规范化治疗作一详细 讲解。 有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。 我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒 性及中等毒性。有很多种，如对硫磷（1605） 、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏 、乐果、敌百虫等。 中毒机理 有机磷农药中毒的机理，一般认为是抑制了胆 碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱的积聚， 其结果引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱 能受体的器官功能发生障碍。 1、毒蕈碱样症状：凡由脏器平滑肌、腺 体、汗腺等兴奋而引起的症状，与毒蕈中毒 所引起的症状相似，则称为毒蕈样症状；主 要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱 作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。 临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚 有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便 失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和 分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺 水肿。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 2、烟碱样症状：凡由交感神经节和横纹 肌活动异常所引起的症状，与烟碱中毒所引 起的症状相似，故称烟碱样症状。乙酰胆碱 在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激， 使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌 纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者 常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退 和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感 神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引 起血压增高、心跳加快和心律失常。 3、中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺 激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、 诡妄、抽搐和昏迷。严重者出现脑水肿，或因呼吸严重者出现脑水肿，或因呼吸 衰竭而死亡。按病情可分轻、中、重三级。衰竭而死亡。按病情可分轻、中、重三级。 轻度中毒：有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流 涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小。 中度中毒：除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔 明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛腹泻，皮肤粘膜紫 绀以及尿频、尿急、尿痛、血尿等出血性膀胱炎的 表现，步态蹒跚，轻度意识障碍。 重度中毒：除上述症状外，瞳孔极度缩小， 肺水肿，呼吸极度困难，呼吸麻痹，脑水肿 ，昏迷，二便失禁，其致死的主要机制可能 以直接麻痹作用和对心血管的抑制为主或由 严重的高铁血红蛋白血症造成的缺氧，加重 组织或器官损害。可出现休克、呼吸衰竭和 心力衰竭，少数可发生急性肾功能衰竭，甚 至心跳骤停。 4、局部损害 敌敌畏、敌百虫、对硫磷、 内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可 出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可 引起结合膜充血和瞳孔缩小。 有机磷农药中毒的途径可通过皮肤进入人 体。在喷洒过程的气雾可由呼吸道吸入；误服 者由消化道吸收。其潜伏期也因中毒途径不同 而有所差异。经口服者约520分钟早期出现 恶心、呕吐，以后进入昏迷状态；经呼吸道者 ，潜伏期约30分钟，吸入后产生呼吸道刺激症 状。呼吸困难，视力模糊，而后出现全身症状 ；经皮肤吸收者潜伏期最长约26小时，吸收 后有头晕、烦燥、出汗、肌张力减低及共济失 调等症状。 急性中毒一般无后遗症。在急性中毒症状缓解后 和迟发性神经病发病前，一般在中毒后2496h突然死 亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到 长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能。死 亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹、累及颅神经者， 出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。 个别患者在急性重度中毒症状消失后23周可发生迟 发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪 、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变 不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀 虫药抑制神经靶酯酶（NTE，原称神经毒酯酶）并使 其老化所致。 急救处理 一般处理：立即脱离现场，至空气新鲜处。 皮肤污染者，脱去衣物，立即用2碳酸氢钠 溶液(敌百虫中毒忌用)、肥皂水、或清水洗清( 包括头发、指甲)；如有眼污染，可用生理盐水 或清水彻底冲洗。 11 催吐 患者神志清楚且能合作时，让患者饮温水 300-500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子 刺激咽后壁或舌根诱发呕吐G如此反复进行， 直到胃内容物完全吐出为止。也可用药物如吐 根糖浆催吐。患者处于昏迷、惊厥状态时不应 催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空，且严防 吸人气管导致窒息，故需头侧位。 1.2 洗胃 口服中毒要彻底洗胃，最好用洗胃机彻底清 洗，人工洗胃效果差，洗胃应尽早进行，一般 在中毒后6 h内，作者认为，凡有机磷农药口服 中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均 应彻底洗胃。昏迷患者也应洗胃，对于极重症 中毒，有插胃管禁忌症或插管困难患者，可行 胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃，但应注意无菌操 作，特别注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。 洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起应用， 紧急时可先用药后洗胃。 13 导泻 AOPP患者导泻效果多不理想， 目前主张 洗胃后可从胃管注入硫酸钠20-40g，溶于 20ml水，或注入20甘露醇250ml，观察 30min，如无无导泻作用，则再追加生理盐水 500ml，未便泻者4-6h后重复一次至便泻出现 或用1肥皂水高位连续灌肠。也有人认为可 用硫酸镁导泻，但镁离子对中枢神经系统有 抑制作用，对于肾功能不全、呼吸抑制或昏 迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸钠等导 泻剂治疗AOPP，可抑制毒物吸收，促进毒物 排泄。 2 、 特效解毒药的应用 21 胆碱酯酶复能剂的应用 常用的药物有碘解磷定(PAM)和 氯磷定(PAMCL)，此外还有双复磷(DM04)和双解磷(TMB4) 、甲磺磷定(P4S)等。氯解磷定含个肟基，较含两个肟基 的双解磷和双复磷(重活化作用强，但毒性大， 目前我国市场 无供应)作用弱，所以使用相同剂量时，双肟类药物的重活化作 用比单肟类药物强。由于上述药物均为季铵盐，不易透过血脑 屏障(双复磷可以部分进入中枢)，对脑内中毒酶无复能作用， 所以对抗中枢症状效果较差()重用阿托品忽视复能剂的应用仍 普遍存在，肟类复能剂的使用尚未引起临床医生的足够重视， 其使用原则应是“早期、足量、足疗程”。国内推荐使用的肟类 复能剂为氯解磷定，因其使用简单(肌注)、安全(其抑制胆碱酯 酶的有效剂量比重活化剂量大2个数量级)、高效(是解 磷定的15倍)，应作为复能剂的首选。 氯磷定的有效血药浓度为4mgL，只有首次静脉注射或肌肉注 射才能达到有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排 泄快，达不到有效血药浓度；肌注1-2 min后开始显效，半衰期为 10-15 h。国内推荐氯解磷定首剂用量见表1， 日总量不宜超 过12 g。 表1 氯解磷定治疗AOPP用量情况 中毒程度 首量(g) 重复量 (g) 间隔时间重复次数 轻度 0510 10 首剂量后每6hlg，用2d 中度 1020 10 l次重复2次后每4h 1次，用2d 重度 030 10 lhl次重复2次后每4h1次，用3d 注： 口服患者用高限量，经皮中毒用低限量；此间隔时间适用口服患者，经皮中 毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂，特殊情况临时给予12g肌注一次；氯解 磷定静脉推注1 g，在810min完成 WHO对肟类复能剂治疗AOPP推荐方案为：首先氯 解磷定给30mgkg的负荷剂量，然后以8 mg (kgh)的速度静脉连续给药。就目前的治疗方案来 说，国外倾向于使用持续静脉给药方案。 22 抗胆碱药的应用抗胆碱能药 主要有两类： 外周性抗胆碱能药，如阿托品、山莨菪碱等，主要 作用于外周M受体，对中枢作用j、。中枢性抗 胆碱能药，如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定 等，对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小 ：；最近新研制一种抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚(又称 长效托宁)，对中枢MR、NR和外周MR均有作用， 作用比阿托品强，选择性作用于M1、M3受体型， 对M2受体亚型作用极弱，因而心率增快的副作用小 ，作用时间较长，生物半衰期约68 h。 (1)阿托品是目前最常使用的抗胆碱能药。阿托品具有阻断乙酰 胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解 毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢 复胆碱酯酶活力没有作用。 阿托品的使用原则为：早期、适量、迅速达到“阿托品化”。 有机磷农药毒性大，中毒症状发展快，生理拮抗剂(即抗胆碱 能药)用药不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而致外 周性呼吸衰竭，中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼 吸衰竭，两者均可迅速导致死亡。因此，对于AOPP患者应迅 速给予足量的外周抗胆碱能药物(如阿托品)，以解除支气管痉 挛和减少支气管分泌，但足量用药不等于过量用药，抗胆碱能 药足量的指标是M样症状消失(支气管痉挛解除和控制支气管分 泌物过多)并出现“阿托品化”的指征。 过量的阿托品也可使神志改变，轻则躁动、谵妄，重者昏迷 ，因此不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托 品化”的必需指标，否则常导致阿托品严重过量，发生阿托品 中毒或死亡 。 阿托品化的常用指标 肺部湿罗音消失 肠鸣音减弱或消失 皮肤干燥 口鼻分泌物减少 体温升高（39 ） 心率120次/min 颜面潮红 谵妄、躁动、肌群抽动 意识障碍减轻或轻度烦燥 (2)长效托宁作用比阿托品强，毒副作用小，无加快心 率的副作用，对中毒酶和外周N受体无作用，要与复能 剂配伍使用。给药方法为：首次剂量，轻度中毒12 mg，中度中毒24mg，重度中毒46 mg；重复用药 剂量，中度中毒12mg，重度中毒2mg；一般使用总 剂量：轻度中毒25 mg，中度中毒6mg，重度中毒 12mg。其足量的标准为：口干，皮肤干燥，分泌物消 失。一般对心率的影响很小 。 3 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液解磷注射液(每 支含有阿托品3mg、苯那辛3 mg、氯磷定400mg)：起 效快，作用时间较长。首次给药剂量：轻度中毒，1支 ，im，加用氯确定005 g；中度中毒12支，im， 加用氯磷定0510 g；重度中毒23支，加用氯 磷定1015g。用药后3060rain可重复半量。以 后视病情，可单独使用氯磷定和阿托品。 3、 血液灌流 近年来多数医务人员倾向对AOPP患者行血液灌流 ，有机磷农药大多有较高的脂溶性，以活性炭为吸附 剂的灌流对有机磷有较高的清除率，杂质三烷基硫代 磷酸酯几乎存在于各种有机磷农药，有人认为是造成 有机磷中毒迟发死亡的因素之一，而溶媒苯、酚在市 售农药中含量很高，如市售乐果苯的含量高达50， 因此杂质及溶媒的毒性不可忽视。在血液灌流时因解 毒剂可同时被吸附，应注意继续应用阿托品及胆碱酯 酶复能剂，以维持阿托品化，行血液灌流后，因毒物 的清除，应调整解毒剂的用量。作者的经验是重度 AOPP者尤其是有阿托品中毒者应尽早血液灌流，可 大大降低病死率。 4、 对症治疗 AOPP患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼 吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心 搏骤停等均是重要死因。因此，对症治疗应以维持正 常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭 时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸 ；有肺水肿者，用阿托品的同时可给予糖皮质激素、 速尿；休克用升压药；脑水肿用脱水剂和糖皮质激素 ；按心律失常类型及时应用抗心律失常药物；同时维 持水电解质、酸碱平衡；给予保肝、 抗生素等内科综合治疗。危重患者可输新鲜血治疗， 以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。 5、 中间型综合征(IMS)的治疗 IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不 足的患者，及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。 61 人工通气(MV) 一旦出现呼吸肌麻痹通常行有创 通气，经鼻或口插管，必要时气管切开，无自主呼吸者 应用辅助控制(AC)通气，呼吸部分改善后采用同步间 歇指令性通气(SIMV)或辅助压力支持通气(PSV)，潮气 量为810 mikg，吸人氧浓度30-50，吸：呼比 为1：1520，呼吸频率1216次min，压力支 持(PS)设置1020 cmH，0(1 cmH20=0098 kPa)， 上机后于05 h、1h、2h时分别行动脉血气分析，据 血气分析值调整通气参数，直至其正常后维持通气。 以后据患者自主呼吸恢复情况、潮气量、呼吸频率、 Sp02以及血气分析等逐渐减低SIMV的频率至46次 min后不再下调，再将PSV压力水平逐渐下调至4 6 cmH20，稳定1224 h后可以考虑脱机。脱机后气 管导管内吸氧26 Lmin，脱机后观察12 h，如确 认患者咳嗽、吞咽反射正常、无明显舌后坠及喉头水 肿等致气道阻塞的因素存在，血气分析正常后可考虑 拔管。拔管前l h给氟美松10 mg静注，以防喉和气管 黏膜水肿，拔除气管插管后定时进行超声雾化吸人3 5 d，雾化液可选用蒸馏水或生理盐水，据病情可 加入化痰及抗菌药物。 5、2 突击量氯磷定的应用 在应用人工机械通 气的同时可给予突击量氯磷定治疗，其除有复 能磷酰化胆碱酯酶作用外，还能保护呼吸肌纤 维免受有机磷毒物的损伤，并且还可直接与积 聚的乙酰胆碱竞争膈肌NAChR，发挥治疗 作用，另外有弱的解胆碱能作用。作者的临床 观察也显示，早期突击量应用氯磷定的患者出 现IMS的明显减少，而出现IMS早期表现后再 次给予突击量氯磷定治疗，临床观察发现虽然 血浆ChE活力还未上升