基础医学]呼吸道疾病 小儿肺炎.ppt

（Pneumonia） 指不同病原体或其他因素所致肺部炎症。 是儿童保健重点防治疾病之一，也是发 展中国家，3岁以下儿童死因之首。 积极采取措施降低小儿肺炎死亡率，是 21世纪世界儿童生存、保护、和发展纲要规 定的重要任务。 小儿肺炎，一年四季均可发病， 冬春季节， 居住拥挤、通风不良、空气污染， 某些疾病时易诱发：如：营养不良 、佝偻病、先心病、免疫缺陷等； 临床临床是是以发热、咳嗽、呼吸困难及以发热、咳嗽、呼吸困难及 肺部固定肺部固定细细湿罗音为主要表现。湿罗音为主要表现。 肺炎分类方法：肺炎分类方法： 病理分类：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎 病因分类：感染性（细菌、病毒）非感染性肺炎等 病程分类：急性、迁延性和慢性 病情分类：轻症肺炎、重症肺炎 非典型肺炎（SARS）：传染性强、病死率高 重重症症肺炎：肺炎： 病情重： 伴有其他系统受累：心型 脑型 电解 质紊乱型 败血症型 肺炎伴有下列疾病者： 先心病 二度以上营养不良 严重佝偻病 免疫功能缺陷者 病理： 以肺组织充血、水肿、炎性侵 润为主。向周围组织蔓延，可逐渐 融合成片，累积多个小叶。 当小支气管、毛细支气管发生 炎症时，导致管腔部分或完全阻塞 ，引起肺气肿或肺不张。 病生理改变： 1、呼吸系统：炎症使气道阻塞，发生 低氧血症及高碳酸血症，失代偿后 呼 衰 机体代谢及器官功能障碍。 2、消化系统；毒血症、缺氧 胃肠 功能紊乱出现呕吐、腹泻、中毒性肠麻痹 、消化道出血。 3、循环系统：心肌细胞中毒、缺氧； 导致肺A收缩，肺A高压；共同作用引起心 力衰竭。 4、中枢神经系统：PaO2下降，PaCO2升 高；病原体直接损害脑组织，脑微循环障 碍，导致弥漫性脑水肿、颅高压发生。 5、体液紊乱：需氧代谢障碍，钠泵功 能失调，机体生理代谢平衡发生紊乱。 病原体 上呼吸道感染 支气管炎 毒素 肺炎 肺血容量增多 支气管黏膜充血 肺组织充血渗出 通气障碍 换气障碍 低氧血症 （发病机理） 二氧化碳储留 紫绀 呼吸困难 酸中毒 肺A高压 肺A反射性收缩 胃肠血管渗透性 心衰 心肌营养不良 中毒性脑病 毒血症 中毒性肠麻痹 中毒性心肌炎 发病机制：看图 综上所述：肺炎患儿除呼吸系统外， 其他系统包括酶活力，体内代谢等都受到 不同程度影响。 肺炎不是局部性疾病，而是全身 性疾病，一切变化的关键在于缺氧。一切变化的关键在于缺氧。 （一）呼吸系统： 症状 体征 （二）循环系统： 常见心肌 炎、心力衰竭 （三）神经系统： 烦躁或淡漠、脑水肿，中毒性脑病 （四）消化系统： 中毒性肠麻痹、消化道出血 心衰诊断标准心衰诊断标准 1、心率突然180次/分； 2、呼吸突然加快，60次/分； 3、突然极度烦躁不安； 4、皮肤发绀、面色苍白发灰； 5、心音低钝，颈静脉怒张，奔马律； 6、肝脏迅速增大； 7、尿量减少，颜面下肢浮肿。 可 疑 心 衰 确 诊 心 衰 实验室检查：实验室检查： (一）病原学检查： 1、病毒病原学检查： 病毒分离和鉴定； 血清学检查； 快速诊断：一类是直接测定病毒抗 原，另一类测定特异性抗体。 2、细菌病原学检查： 对流免疫电泳法，乳胶凝集法等。 （二）外周血检查： 1、白细胞检查 2、中性粒细胞碱性磷酸 酶活性测定 X-线检查： *早期可见肺纹理增粗; *以后可出现小斑片状阴影，以双肺 下野、中内带处居多; *可伴有肺气肿或肺不张。 *不同类型肺炎，X-线检查各有特点 。 典型支气管肺炎常有发热、咳嗽 、气促、呼吸困难，肺部有较固定中细 湿罗音，据此即可做出诊簖。确诊后， 应做相应的病原学检查。辨别病情 轻重，有无并发症等。 （一）急性支气管炎： （二）肺结核： （三）支气管异物： WHOWHO组织推荐小儿肺炎组织推荐小儿肺炎 基层单位可用呼吸次数进行诊断 2个月以下：呼吸 60次/分 2个月-12个月：呼吸 50次/分 1-5岁：呼吸40 次/分 重症肺炎：有激惹、嗜睡、拒食、下胸壁 凹陷、发绀 若延误治疗或病原体致病力强，机体 免疫力低下可并发： 脓胸 脓气胸 肺大泡 多见于金葡菌性肺炎和某些G-杆菌肺炎。 肺炎治疗原则肺炎治疗原则 控制炎症、改善通气、对证处理、预防治疗并发症控制炎症、改善通气、对证处理、预防治疗并发症 一、抗感染： 按不同病原体选择抗生素。 早期、联合、足量、足疗程，重症静脉给药。 WHO推荐四种第一线抗生素： 复方磺胺甲基异垩唑、青霉素、氨苄 西林和阿莫西林。 我国卫生部对小儿肺炎推荐用 头孢氨苄（先锋霉素）； 支原体、衣原体用大环内脂类抗生素 ； 病毒性用利巴韦林、干扰素、聚肌胞 和中药有一定疗效。 金葡菌首选苯唑西林钠、万古霉素； 流感嗜血杆菌用阿莫西林加舒巴坦。 用药时间： 用药持续至体温正常后57天，临床症 状基本消失后3天。 支原体肺炎用药至少23周。 葡萄球菌肺炎比较顽固，一般体温正 常后继续用药2周，一般总疗程6周。 二、对证处理： 止咳、止喘、纠正低氧血症，气 道管理。 三、支持疗法： 不能进食应静脉补充热量及水， 必要时输血或血浆。 1、可疑心衰： 镇静、吸氧镇静、吸氧 2、确诊心衰： 强心、利尿、血管活性药：强心、利尿、血管活性药： 西地兰： 饱合量为30-40ug/Kg（ 2岁） ，20-30ug/Kg（ 2岁）；首次给 1/2量，余量分2次，每4-6小时一次； 维持量为饱合量的1/4，每日一次 速尿： 1-2mg/Kg/次 酚妥拉明： 每次0.3-0.5mg/Kg，最大量不超 过10mg 3、激素应用指征： 肺炎中毒症状明显； 合并感染性休克； 严重喘憋； 并发脑水肿、呼吸衰竭、胸腔积液。 地塞米松0.10.3mg/kg/d，静脉点滴 ，疗程3-5日。 一、呼吸道合胞病毒肺炎（RSV） ： 1、喘憋性肺炎，毛细支气管炎， 2、多见小婴儿，以喘憋呼吸困难为主。 二、腺病毒肺炎（ADV）： 多见6个月-2岁小儿,起病急聚，全身中 毒症状明显，而体征出现较晚。X线改变较肺 部罗音出现早。 三、肺炎支原体肺炎： 多见学龄期儿童，病程长，部分患儿 可见伴随症状：溶贫、脑膜炎、格林-巴利 综合症等。 四、金黄色葡萄球菌肺炎： 多发生小婴儿，中毒症状重，易并发 脓胸、脓气胸。伴有各种类型皮疹出现。 目标测试： 简答题： 1、喉炎梗阻临床表现及处理原则 2、支气管肺炎患儿发生心力衰竭标准及 处理原则？ 3、肺炎心衰患儿主要病生理改变特点。 4、2岁患儿，发热咳嗽3天，惊厥昏 迷1天，T39，鼻翼扇动、肺有细湿罗音 ，心率130次/分，腹软，肝肋下1.5cm， 可以除外以下那项疾病？ A支气管肺炎 B 毒血症 C中毒性脑病 D心衰 E脑水肿 严重急性呼吸综合征 (Severe acute respiration syndrome SARS) 重点：重点： SARS的临床特征及诊断标准 SARSSARS的临床特征的临床特征 ： 1、病因： 冠状病毒变异株 2、流行病学： 有密切接触史或传染他人的证据 3、症状体征： 急起发热（100%） ，高热为主，偶 有畏寒（59.0%)； 伴或不伴头痛、乏力、全身酸痛 、关节酸痛、肌痛(38.6%)、胸痛、腹泻 (2.2%)； 可有咳嗽(83.1%)，多为干咳， 少痰(55.4%)，偶有血丝痰。 严重者出现呼吸加速(74.4%)， 气促，或进展为急性呼吸窘迫综合征 。 肺部体征不明显，部分病人可有 少许干、湿罗音，或有肺实变体征。 4、实验室检查： WBC一般不高或降低，特别是 低淋巴细胞血症。低淋巴细胞血症。 5、胸部X线或CT检查： 肺部不同程度的片状、斑片状、斑 片状片状 浸润性阴影或网状样改变，浸润性阴影或网状样改变，少数病 人进展快，呈大片状阴影； 常为双侧改变，阴影吸收消散 慢；大部分病人肺部阴影与症状体 征不一致。 6、抗菌药物治疗无明显效果 有2+3+4或3+4+5者为临床疑似 病例; 2+3+4+5或3+4+5+6者为 临床诊断病例，加1为病因诊断病例。 重症病例诊断标准： 具有下面一条即可诊断 1、多叶病变，X线胸片48小时内进展 50%。 2、呼吸困难，呼吸频率30次/分 3、低氧血症，吸氧3-5升/分条件下 SaO250岁 2、有基础病，如冠心病、糖尿 病、COPD等，注意CK和LDH升高者 3、血小板3天 ，胸片呈现病变进行性加重 3、防止并发症：防治二重感染及其 他器官的损害。 4、及时使用持续气道正压通气（CPAP） 供氧，预防肺泡萎陷： 指征： 吸氧3-5升/分条件下SaO230次/分，胸片呈进 行性恶化。必要时 插管，使用呼吸机通气。 5、其他：使用免疫球蛋白 小结: 1、上呼吸道感染患儿密切观察，预防 并发症；熟悉两种特殊类型上感。 2、哮喘性支气管炎临床表现较特殊 ，止咳、止喘加祛痰，必要时候上激素。 3、小儿肺炎病情重，波及全身各系 统，病情观察要仔细，合理用药，精心护 理，正确处理并发症，降低肺炎死亡率。 护理诊断： 1、因局部炎症、水肿，气体交换受损，防止发生窒息。 2、患儿年幼体弱不能排痰，随时注意保持呼吸道通畅。 3、潜在并发症： 心力衰竭：肺动脉高压和中毒性心肌炎所致； 中毒性脑病：与脑缺氧、二氧化碳潴留有关； 中毒性肠麻痹：毒血症和严重缺氧有关； 脓胸、脓气胸和肺大泡与化脓菌侵袭有关。 4、食欲下降、摄入不足，加之肌体消耗增加导致营养缺乏 。 护理措施： 1、保持室内环境清洁、空气新鲜、合适温湿度 2、氧疗法，卧床休息，减轻缺氧。 3、保持呼吸道通畅，翻身叩背，超声物化吸入 ； 4、密切检测生命体征和病情变