精品]内分泌病人手术的麻醉.ppt

内分泌病人手术的麻内分泌病人手术的麻醉醉 anaesthesia of endocrinosisanaesthesia of endocrinosis Anesthesia Department Anesthesia Department of Mudanjiang Medical Universityof Mudanjiang Medical University 目录 n甲状腺功能亢进症手术的麻醉处 理 n嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 n皮质醇增多症手术的麻醉处理 n糖尿病病人的麻醉处理 n课后思考题 Anesthesia management of hyperthyrea 甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理 n甲状腺功能亢进症（甲亢）是一 种常见的内分泌疾病，年轻女性 多见，表现为甲状腺分泌过量所 致的功能亢进综合征。治疗手段 主要是控制甲状腺激素分泌过多 的环节，调节维持甲状腺的正常 功能，控制症状。处理方法分为 内科和外科治疗两大类，内科治 疗有抗甲状腺药物治疗及放射性 同位素碘治疗两种，外科治疗为 甲状腺组织的部分切除术。 Anesthesia management of hyperthyrea 手术前准备 n围手术期最大的危险是甲状腺危象， 必须尽量控制甲状腺功能接近正常水 平。 n口服药物，硫氧嘧啶类药物 n-肾上腺素受体阻滞药； n同时有规律地监测临床体征和实验指 标（如T3、T4 )，以确定手术时机。 n口服碘液。 Anesthesia management of hyperthyrea 麻醉前用药 n避免紧张及情绪波动 n应避免使用阿托品或对交感神经系统 有兴奋作用的药物，保持病人麻醉前 处于中等镇静状态。 n应注意避免用量过大导致呼吸抑制， 尤其对巨大甲状腺肿的病人、已有气 管移位及压迫症状者更应注意用药剂 量问题。 Anesthesia management of hyperthyrea 麻醉方法 n任何麻醉方法均可用于甲亢病人。一 般情况下，如术前准备较好，甲状腺 功能也基本控制正常，腺体组织不过 度增大的病人，可根据病人其他器官 功能的状况选用颈丛神经阻滞（或加 局部浸润）或全身麻醉。但对一些特 殊病人，如甲状腺明显肿大、胸骨后 甲状腺肿、有气管压迫症状者、甲亢 症状控制不满意等，最好采用气管内 全身麻醉，便于术中对病人的管理， 以防不测事件发生。 Anesthesia management of hyperthyrea 围手术期意外及并发症的防治 n 一、甲状腺危象 n术前准备不够充分、甲亢症状控制得 不满意是危象发生的根本原因。围手 术期甲状腺危象可在术中或术后发生 ，术中发生的特点为突然高热，很快 体温达到40以上，心动过速，血压 增高，严重者可出现心律紊乱如室性 早搏、心房颤动等，如病人是在局部 浸润或神经阻滞麻醉下，还常合并有 呼吸深快及烦躁不安。 Anesthesia management of hyperthyrea n静脉滴注Lugol液 n对症处理为主，包括吸氧、物理降温、镇静 冬眠疗法、使用降压药物、-阻滞剂等。 n如有心衰，可用强心药物。还可使用肾上腺 皮质激素。 n也有利用丹曲林（dantrolene）治疗取得较 好疗效的报道。 n为尽早发现危象的发生，对甲亢手术病人实 施体温监测不容忽视。 Anesthesia management of hyperthyrea n二、出血 n三、呼吸道梗阻 n腺体较大压迫气管 n气管软化引起的塌陷 n喉返神经麻痹或损伤 n喉水肿 n术后早期的伤口严重出血等。 Anesthesia management of hyperthyrea n1气管软化 X线检查多可作出初步判断。 n2喉返神经麻痹与损伤喉返神经麻痹 n手术引起 n局麻药的暂时麻痹作用 n不主张同时行双侧颈深丛的阻滞。 n3喉水肿 n可先用超声雾化吸入激素 n及时行气管造口。 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要 见于肾上腺髓质，其他含有嗜铬细胞 的组织如交感神经节均有可能发生， 异位的嗜铬细胞瘤还可能出现在肠系 膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶 酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病 理生理变化，由此可产生与此有关的 一系列临床症状，主要以心血管系病 理改变为主。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n多以阵发性高血压为特点，病程较长 者也可呈现持续性高血压，伴有阵发 性加剧，如超高血压。长期恶性高血 压可继发心肌劳损、冠状血管供血不 足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病 等。手术中的精神紧张、创伤刺激、 肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺 的释放，出现严重高血压危象，甚或 心力衰竭、脑出血等。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n一旦肿瘤血流完全阻断后又会出 现完全相反的结果，表现为严重 低血压等循环紊乱。 n循环功能表现的这种急剧变化是 麻醉与手术危险性的根本原因. Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy 术前准备 n术前准备或治疗中均会用到肾上腺素受体阻 滞药. n短效的a-受体阻滞药常用的有酚妥拉明，起 效快，作用时间短. n长效的a-受体阻滞药酚苄明，作用时间较长 ，主要用于术前准备以解除末梢血管床的张 力，控制高血压。 n其他使用的药物还有哌唑嗪 (prozosin)、 乌拉地尔等 n另外，在外周血管张力缓解情况下可补充血 容量， Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n-受体阻滞药主要用于控制心动过速 、心律失常等。 n往往从小剂量用起，如以美托洛尔 6.2512.5mg口服或1.2 mg静注即可 有效，有时则需口服时效较长的氨酰 心安（阿替洛尔）；短效的1-受体 阻滞药艾司洛尔也是突发心动过速的 应急药物。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n术前用药 n 镇静抗焦虑药 n阿片类药物可选择吗啡。 n阿托品因有使交感神经兴奋导致心动 过速的副作用，最好用东莨菪碱。药 量应根据病情给予，目的是获得良好 的镇静状态。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy 麻醉管理 Anaesthesia management n麻醉方法的选择不论是全麻，还是硬 膜外麻醉，或全麻合并用硬膜外麻醉 下行嗜铬细胞瘤切除术均有成功的报 道。 n总则是保持循环稳定、避免缺氧和CO2 蓄积。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n一、高血压危象的处理 n高血压危象是指收缩压高于250mmHg并 持续1 min以上的高血压状况。在嗜铬 细胞瘤切除术中常见于以下情况： 麻醉诱导期：常由于术前用药不适当 ，导致诱导前精神紧张恐惧，诱发高 血压危象；另外与麻醉实施过程中的 不良刺激直接相关，如静脉穿刺、硬 膜外穿刺、气管内插管、体位变动等 均可诱发高血压发作，严重者可致高 血压危象。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n手术期：多与术者操作有关， 如分离、牵拉、挤压肿瘤及与肿 瘤相关组织时，常引起儿茶酚胺 分泌增加诱发高血压危象。 n当病人合并有严重缺氧或有CO2 蓄积时也可诱发高血压危象。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n手术麻醉过程中应密切观察血压 、脉搏、心电图的变化，一旦血 压升高超过原水平的1/3或达到 200mmHg时，除分析与排除诱发 原因外，应采取降压措施，根据 情况采用酚妥拉明15mg静脉注 射，或配成0.01的溶液静脉点 滴以控制血压。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n也可用硝普钠50mg溶于5的葡 萄糖液500m1(100g/ml）中静 脉点滴以控制血压，或用微量泵 输入，先从0.5 1.5g/(kgmin)的剂量开始，根 据血压高低再随时调整，获得满 意效果为止。其他药物如硝酸甘 油、乌拉地尔、拉贝地尔、拉贝 洛尔、前列腺素E等也可应用。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n通常在发生高血压时合并有心率 增快，首先要排除儿茶酚胺的作 用及其他各种增加心肌应激性的 不利因素，故应使用降压药如酚 妥拉明降低血压，然后再根据情 况考虑使用-受体阻滞药降低心 率，短效的 -受体阻滞药艾司 洛尔因其起效快、作用时间短、 相对安全性高而常用。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n其他药物如美托洛尔、利多卡因 等抗心律失常药也可使用。同时 应除外麻醉深度、缺氧及CO2蓄积 问题带来的影响，必要时作适当 调整。血压波动时如引发心律失 常，则血液动力学剧变，应马上 对症采取有效措施控制，否则后 果严重，常成为死亡原因之一。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n二、低血压的处理 n这里提及的低血压是指肿瘤切除后的 低血压，主要原因是儿茶酚胺的分泌 随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管 扩张，再加上血容量不足，导致低血 压甚至休克。另外，麻醉药及硬膜外 阻滞的影响、心脏代偿功能不全、肾 上腺素受体阻滞药的作用等均可诱发 及加重低血压。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n通常在肿瘤血管被阻断时即开始 出现低血压，是肿瘤切除后严重 并发症，可致死。术中有意识地 预防性扩容同样可以降低血管扩 张后的低血压发生率与程度。对 嗜铬细胞瘤手术的病人不应循规 蹈矩地的去遵守“量出而入”的 原则，在监测心功能的情况下尽 量在肿瘤切除前均匀“逾量”补 充，一般多于丢失量500 1000ml，有些病人需要量更大。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n对术中血压偏高者还可在血管扩 张药的帮助下进行“逾量”补充 ，整个过程需对心功能进行严密 观察，以避免体液过量的负面效 应，如肺水肿等。如不幸发生， 可用呋塞米20100mg使多余的 水分排出体外。大多数病人经过 这种处理，发生严重低血压的几 率减少。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n部分病人出现低血压，需根据肿瘤分 泌儿茶酚胺的成分比例给予相关的血 管活性药物，尤其是合并有儿茶酚胺 性心肌病者会表现出顽固性低血压， 通常需使用去甲肾上腺素0.10.2mg 推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5的 葡萄糖溶液250m1中，经静脉持续点滴 ，根据血压水平调整滴速，可延续到 术后的一段时期，帮助心肌对儿茶酚 胺依赖的戒断，直至心功能完全恢复 正常。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n三、低血糖的处理 n嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺可 引起糖原分解，并抑制胰岛细胞分 泌胰岛素导致血糖升高。因此，嗜铬 细胞瘤病人通常合并有高血糖表现， 不应就此诊断为糖尿病。即使有明确 糖尿病病史的病人在术前或术中使用 胰岛素也应慎重，以免使嗜铬细胞瘤 切除后的低血糖情况复杂化。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n一方面由于肿瘤切除后儿茶酚胺分泌 量急剧减少，糖原和脂肪的分解随之 下降，另一方面胰岛素分泌升高，常 可导致严重的低血糖性休克，多发生 在术后数小时内。如病人清醒，临床 上可见到病人大汗、心慌、低血压等 ，如病人仍处于全麻恢复期，则主观 症状较少，多表现为循环抑制，且对 一般处理反应迟钝，一经输入含糖溶 液，症状立即改善。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n对这类病人围手术期管理中，凡 疑有低血糖发生时应立即行快速 血糖测定。对已确定合并有糖尿 病的嗜铬细胞瘤患者，必须使用 胰岛素时，在围手术期的用量应 减半，并同时加强血糖监测。许 多病人需要专门为此制定治疗方 案，以维持体内糖代谢的相对稳 定。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n嗜铬细胞瘤虽属少见病，但麻醉 风险很大，围手术期是否安全主 要取决于麻醉医师与手术医师对 其病理生理改变的认识程度。尤 其是麻醉医师要熟知各种麻醉药 及相关血管活性药物的性能特点 ，根据病情合理、准确、灵活的 运用，具体的麻醉方法并非重要 影响因素。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n未诊断病人如被意外激发，发病 过程通常也有一定规律，列述如 下：体温突然升高，可达40 以上；原因不明的高血压，常 合并有心律紊乱，如室上性心动 过速等；如处理不及时则出现 外周循环衰竭表现，皮肤冷汗、 紫绀等，预示着后果严重；死 亡前多表现为低血压。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy 麻醉后处理 n嗜铬细胞瘤病人在麻醉后仍可能发生 复杂的病情变化，出现各种严重症状 ，如高血压、心律失常、心功能不全 、代谢异常等。因此，在术后仍应密 切观察血流动力学的变化，如血压、 心律、心率、中心静脉压等。最好的 方式是将病人自手术室直接转运至ICU 由专人监测、治疗。及时采取有效措 施，维持血流动力学稳定，直至病人 完全恢复正常。 皮质醇增多症手术的麻醉处理 Anaesthesia management of hypercortisolism n肾上腺皮质分泌的激素主要是醛 固酮，影响机体电解质的代谢。 醛固酮异常增多可引起高血压、 低血钾、肌无力等，临床上又将 其称为原发性醛固酮增多症。肾 上腺皮质内、外两层之间的一层 称为束状层，生成糖激素，主要 为氢化可的松。临床上如糖激素 生成过多则形成皮质醇增多症， 或称Cushing综合征。如糖激素 生成不足则形成Addison病。 Anaesthesia management of hypercortisolism 术前准备 n 一、病因及特征 n临床发病原因多为双侧肾上腺皮 质增生，约占皮质醇增多症的2/3 ，可伴有或不伴有垂体肿瘤，是 由于下丘脑垂体功能紊乱，促 肾上腺皮质激素分泌过多所致。 肾上腺皮质瘤约占1/4，多属良性 腺瘤，单侧单发多见。恶性肿瘤 少见。 Anaesthesia management of hypercortisolism n病人的临床特点是多在青壮年期 发病，女性病人多见，约是男性 的两倍。体征极具特色，主要表 现为向心性肥胖、满月脸、多血 质、痤疮及腹部皮肤紫纹等。症 状表现为高血压、糖尿病、高钠 、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力 等。少数病人也可表现有精神症 状、代谢亢进等。 Anaesthesia management of hypercortisolism n二、麻醉前准备 n肾上腺皮质醇增多症的病人由于 代谢及电解质紊乱，对手术耐受 性差，肾上腺切除后又常使功能 亢进骤然转为低下或不足，机体 生理状况变化较大，给麻醉管理 带来困难。B Anaesthesia management of hypercortisolism n首先需纠正机体的代谢紊乱，治疗并 发症。最常见的是低血钾。应适当补 充钾，必要时可用螺内酯（安体舒通 ，spironolactone)。血糖增高或已有 搪尿病者应作相应的处理，必要时可 用胰岛素来治疗。但应注意肾上腺切 除后的低血糖。一些病情严重者，常 表现有严重的肌无力、骨质疏松，可 考虑给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙以 促进体内蛋白质的合成。合并有高血 压者应给予降压药，控制血压在相对 正常、稳定的水平。有感染者应积极 治疗。 Anaesthesia management of hypercortisolism n其次，这类病人体内皮质醇浓度 在手术前后将从高至低有较大变 化，如不及时补充，会发生皮质 功能低下或危象，因此，在术前 、术中、术后均应适当补充肾上 腺皮质激素。术前一日可肌注或 口服醋酸可的松类药，手术时常 经静脉给予氢化可的松100mg。 Anaesthesia management of hypercortisolism n肾上腺皮质醇增多症病人对麻醉 药物耐受性较差，加之多有肥胖 ，因此，不能按每公斤体重常规 剂量用药，麻醉前用药一般仅及 正常人的1/31/2即可，病情非 常严重者可以不用术前药，待病 人到手术室后再根据情况进行麻 醉诱导。 Anaesthesia management of hypercortisolism 麻醉管理 n根据不同医院的设备和医师的经 验技术，不论采用全身麻醉或硬 膜外麻醉均可完成肾上腺皮质醇 增多症病人的手术。由于此类病 人应激能力差，因此对麻醉药物 的用量较一般病人相对小，尽可 能减少麻醉药物对循环、呼吸功 能的影响。 Anaesthesia management of hypercortisolism n目前常用于全身麻醉中的静脉麻醉药 、吸入麻醉药、肌松弛药均无绝对禁 忌用于皮质醇增多症病人，但有些药 物会对肾上腺皮质功能有一定影响。 安氟醚、异氟醚对其基本没有影响。 静脉麻醉药中除依托咪酯有研究证实 在长期使用时对肾上腺皮质功能产生 抑制作用外，其他影响均较小。总之 ，麻醉期短时间地使用这些药物不会 引起肾上腺皮质功能的明显变化，常 用的复合麻醉可用于皮质醇增多症的 病人。 Anaesthesia management of hypercortisolism n全身麻醉的优点是适合于小儿或 不合作的成年病人；可消除病人 在手术探查时及侧卧位腰切口的 特殊体位下的不适感；因行气管 内插管则可以保持呼吸道通畅， 便于呼吸管理，增加了手术中的 安全性；麻醉手术中循环动力学 较稳定，血压降低较硬膜外麻醉 时轻。 Anaesthesia management of hypercortisolism n同时需注意的是皮质醇增多症病人面 颊肥胖、颈部短粗，可能发生插管困 难，导致局部损伤，并因氧储备能力 低，常有缺氧之虞；诱导期易发生呕 吐、误吸等严重呼吸系统合并症；麻 醉恢复期拔管时因肥胖和肌力减弱， 易出现呼吸道梗阻、缺氧紫绀，即使 按正常手法托起下颌，也很难维持呼 吸道通畅，需准备并及时置入口咽导 管或鼻咽导管来维持正常通气；在有 条件的医院，全麻后的皮质醇增多症 病人应转运至恢复室，待其完全恢复 才可返回病房。 Anaesthesia management of hypercortisolism n根据临床经验硬膜外麻醉也可以 满足手术要求。优点是方法较全 身麻醉简单，减少不良反应，麻 醉并发症少，对肾上腺皮质功能 影响也较全身麻醉要小，病人恢 复较快。但要充分考虑到因病人 肥胖造成的穿刺困难，尽量避免 穿刺过程中对组织、尤其是对神 经组织的损伤；麻醉过程中应调 整适当的麻醉平面，手术中应常 规经面罩给氧； Anaesthesia management of hypercortisolism n如需给予镇静药物时，切忌过量，以 免导致严重呼吸抑制；对于肾上腺位 置较高的病人，在分离腺体过程中有 可能碰破胸膜发生气胸，这将给麻醉 管理带来很大困难，在胸膜修补前， 需用面罩加压给氧或采取其他辅助呼 吸方式，以确保解除呼吸困难。另外 ，对合并有精神症状的病人、硬膜外 穿刺部位有感染的病人、合并有明显 心血管疾患及呼吸功能明显低下的病 人均不宜采用硬膜外麻醉。 Anaesthesia management of hypercortisolism n此类病人对失血的耐受性均很差，常 见血压下降，加上体位因素等影响甚 至会有休克表现。对此，除正确判断 并及时补充血容量外，还应考虑肾上 腺皮质功能不全的可能性，如碰到原 因不明的低血压、休克、心动过缓、 紫绀、高热等，且对一般的抗休克治 疗如输液、使用升压药等效果不佳时 ，应考虑经静脉给予氢化可的松100 300mg，并应在术后每8h经肌肉注射醋 酸可的松50100mg，逐日减少，根据 病情可持续12周或更长时间。 Anaesthesia management of hypercortisolism n对皮质醇增多症的病人还应该注 意其他一些情况。他们的皮肤菲 薄，皮下毛细血管壁变脆且薄， 呈多血质，有出血倾向，需注意 静脉穿刺的手法及置入针时的力 度，以免损伤血管，一旦穿刺成 功，应用柔软的敷料覆盖包扎。 晚期病人骨质疏松，麻醉手术过 程中应注意保护肢体，以免造成 病理性骨折。 Anaesthesia management of hypercortisolism n皮质醇增多症病人抗感染能力差 ，应用肾上腺皮质激素后，更使 炎症反应抑制，围手术期的呼吸 系感染或手术部位的感染症状常 不明显，在临床上易给人以错觉 ，炎症容易扩散，应合理使用抗 生素及加强其他抗感染措施。 糖尿病病人的麻醉处理 Anaesthesia management of diabetes n糖尿病可分为原发性和继发性两 大类，前者以青少年为主，后者 以中老年为主。临床表现主要以 糖代谢紊乱为主。其特点是血糖 过高或糖尿。糖尿病病情严重或 治疗不满意者，容易并发心血管 、肾、神经、视网膜等病变，抗 感染能力低下。 Anaesthesia management of diabetes n虽是慢性过程，但呈现不可逆性 ，后果不良。严重者发生糖尿病 性酮症酸中毒、循环衰竭、昏迷 以致死亡。麻醉和手术刺激可能 促使原有病情恶化，增加围手术 期的危险性和并发症。如果糖尿 病经过适当治疗得以控制，糖及 其他代谢紊乱得以纠正，并发症 经治疗得以改善，则围手术期相 对安全。 Anaesthesia management of diabetes 糖尿病病情估计 n根据糖尿病的发病方式、分型、 临床症状、治疗措施及实验室检 查可估计其病情的变化及严重程 度。简单地说分为轻、中、重三 型。在此基础上还应考虑各个病 人的具体问题，结合有无并存症 及严重程度，目前治疗措施及效 果等对病人作出全面的估价。 Anaesthesia management of diabetes n一、分型 n1轻型为非胰岛素依赖型糖尿病，病 人的胰岛尚能分泌一定量胰岛素，多 肥胖，症状较轻或无症状，更无酮症 ，多在40岁以后发病，病程较慢，病 情稳定，血糖低于8.9mmol/L(160 mg/dl)，最高不超过 11.1mmol/L(200mg/ dl )，部分病人糖耐量曲线不正常。 多数病人只需行饮食控制治疗，有的 需要口服降糖药，仅少数病人需要用 胰岛素。 Anaesthesia management of diabetes n这些病人在停用胰岛素后一般不 会发生酮症酸中毒，但在创伤及 感染等应激情况下可发生酮症酸 中毒，需用胰岛素治疗。术前禁 食常降低空腹血糖而不伴有酮血 症，但心血管系统、肾、神经、 眼底等的慢性并发症可能会较严 重，应作出正确估价。对于隐性 和化学性糖尿病病人，应防止在 手术前漏诊，以免围手术期出现 严重症状后措手不及。 Anaesthesia management of diabetes n2中型的病情介于轻、重型之 间，空腹血糖在 ll.1mmol/L(200mg/dl)。包括不 稳定的脆性型糖尿病，脆性型糖 尿病的血糖波动较大，高血糖和 低血糖交替频繁发作，对胰岛素 及其他影响病情的因素非常敏感 ，易发生酮症酸中毒，一旦发生 ，需要胰岛素治疗。 Anaesthesia management of diabetes理 n3重型即胰岛素依赖型糖尿病 ，病人发病很急，多为年龄较轻 或病程较长的糖尿病病人，空腹 血糖在11. 1mmol/L (200mg/dl )以上，有酮症史。受其他诱发 因素干扰时，病情极易变化，可 在24h内出现酮症，必须用胰岛 素治疗。此类病人胰岛素分泌量 极少或全无，糖耐量曲线明显降 低，对葡萄糖等刺激无明显反应 ，对胰岛素敏感。 Anaesthesia management of diabetes n二、其他 n1了解口服降糖药和胰岛素的制剂、 用量及用药次数，尤其要注意药物作 用高峰与其对病人的降糖效应。对应 用胰岛素后常发生低血糖反应者，应 警惕其糖原储备较低。长效类胰岛素 如鱼精蛋白锌胰岛素和长效降糖药， 虽在术前1日停药，但在手术日仍有效 ，加之禁食的干扰，需特别关注他们 血糖的变化。 Anaesthesia management of diabetes n2并存有高血压的糖尿病患者 ，常使用-受体阻滞药，虽不 影响胰岛素的作用，但当低血糖 时，可出现严重心动过缓，且低 血糖恢复缓慢，麻醉药有可能增 强-受体阻滞药的作用，这类 病人手术中安全性降低。 Anaesthesia management of diabetes n3并发有严重神经系统病变者，可导 致体位性低血压，心脏对应激反应的 储备下降，如不慎可发生心脏停搏。 如运动神经病变严重，在使用琥珀胆 碱诱导时，有可能致血钾增高，对肌 松弛药的反应也异于常人。 n4肾功能衰竭的糖尿病病人，其代谢 胰岛素的能力降低，需减少胰岛素的 用量，并注意低血糖的发生。 Anaesthesia management of diabetes n5糖尿病病人合并妊娠是一个 复杂又特殊的问题，临产前需了 解糖尿病症状控制情况，控制不 满意者应尽快采取措施调整，严 重者在分娩期需监测血糖，必要 时静脉输入葡萄糖和胰岛素调整 。她们除了容易产出巨大儿外， 胎儿还易发生呼吸窘迫综合征， 娩出后如呈现昏迷，需除外低血 糖原因。 Anaesthesia management of diabetes n6急诊病人，如感染、外伤、消化道 疾患等均可诱发糖尿病病人的酮症酸 中毒，导致代谢紊乱、脱水、电解质 异常等。 n7创伤较大的手术病人应激较强，如 需用胰岛素，则用量应稍大。与糖尿 病或对血糖浓度直接有影响的手术如 垂体、肾上腺手术等，常可直接影响 糖尿病病情的发展。 Anaesthesia management of diabetes n总之，比较局限性的并发症，如 眼、皮肤、末梢血管轻微障碍等 ，一般不会增加麻醉管理中的困 难。但并发有全身或重要脏器功 能障碍，尤其是心、脑、肾严重 受损者，可加重病人围手术期的 病情变化，增加麻醉的困难。肥 胖的糖尿病病人手术麻醉后易发 生肺部并发症、呼吸道梗阻、静 脉血栓形成、伤口愈合延迟等。 Anaesthesia management of diabetes 手术前准备 n 基本原则是积极治疗糖尿病，控 制糖尿病并发症，改善全身情况 ，提高病人对麻醉手术的耐受能 力。同时要详细了解其病史、疾 病程度、血糖、尿糖、治疗方案 、手术种类、是择期还是急诊手 术等，以制定麻醉及围手术期管 理方案。 Anaesthesia management of diabetes n一、控制病情 n1控制血糖和尿糖 如糖尿病 病人血糖过高且控制不满意，可 发生酮症酸中毒及高渗性昏迷、 电解质紊乱、伤口愈合障碍等问 题。治疗原则是不论饮食或药物 治疗，均要求病人体内既有足够 的葡萄糖利用，又不至于致血糖 过高。 Anaesthesia management of diabetes n术前空腹血糖应维持在8 .3mmol/L(150 mg/dl）左右，最好在6.1 7 . 2mmol/L (110130mg/dl）范围 内，最高别超过11. lmmol/L(200mg/dl)。尿糖检查应 为阴性或弱阳性，24h尿糖在0. 5g/dl以下。所有轻型或多数重型 病人在适当治疗后均可达到以上 要求。 Anaesthesia management of diabetes n在术前控制血糖的过程中应防止 另一种倾向，即血糖过低，它也 会给麻醉、手术中带来麻烦。除 采用饮食疗法能达到以上标准的 病人外，还有些病人需口服降糖 药物或使用胰岛素来控制糖尿病 症状。 Anaesthesia management of diabetes n常用的口服降糖药物有磺脲类 药：常见的有甲磺丁脲、氯磺丙 脲、优降糖等。甲磺丁脲作用较 弱，作用时间较短，有效期约为 612h，副作用小。适用于经饮 食治疗不满意的轻型病人。氯磺 丙脲的降糖作用强度是甲磺丁脲 的78倍，作用时间较长，约为 2460h。优降糖的降糖作用是 甲磺丁脲的250倍，口服后吸收 快，持续约1024h。 Anaesthesia management of diabetes n双胍类药：常用的有降糖灵（ 苯乙双胍）及降糖片（二甲双胍 ）。降糖灵作用较强，可维持4 6h。降糖片作用较弱，可维持 814h。有些重型糖尿病病人仅 使用口服药物不能满意控制症状 ，往往需要胰岛素治疗。 Anaesthesia management of diabetes n胰岛素作为治疗糖尿病的特异性 药物用于糖尿病的替代疗法中。 根据其作用时间长短可分为短效 、中效、长效胰岛素三类。使用 胰岛素要根据病情、血糖、尿糖 、有无酮症等诸方面因素考虑， 选择适当的类型及剂量。 Anaesthesia management of diabetes n对于没有酮症的中型糖尿病病人 使用正规胰岛素可按5 10U/d 给予。重型患者常超过40U/d。 胰岛素常于饭前半小时经皮下注 射，每日34次。以后根据饭前 尿糖反应调整胰岛素用量，按尿 糖每1个“”需注射4U来计算。1 3天内还需根据血糖、尿糖水 平再估价使用剂量。 Anaesthesia management of diabetes n对于严重酮症昏迷或有抗药性者 ，则需要采用静脉给药方式，并 应适当加大剂量。为方便起见， 对于中型糖尿病病人经使用短效 胰岛素测试出最佳剂量后，可逐 渐改用长效胰岛素，如鱼精蛋白 锌胰岛素，每日一次，一般剂量 在30U以下。如剂量超过，可用 短效胰岛素补充不足部分。 Anaesthesia management of diabetes n如对重型病人，一般采用鱼精蛋 白锌胰岛素加正规胰岛素混合剂 ，按1:23的比例，每日一次。 尽管如此，仍不能完全尽如人意 ，因此，临床中还需根据具体情 况增、减、或补充其他类型的胰 岛素，比如必要时于饭前酌加小 剂量短效胰岛素，或于晚餐前再 增加一次注射等，这些都是常见 的情况。 Anaesthesia management of diabetes 常用胰岛素的理化性质、作用及用法 类类型药药名剂剂型酸碱度 （pH） 注射 途径 作用时间时间 （h）可以混合的 胰岛岛素 开始最强持续续 短效正规规胰岛岛素（RI ） 溶液2.53.5 皮下、 静脉 0.5，即 刻 36NPH，PZI 锌结锌结 晶胰岛岛素（ CZI） 溶液2.53.5 皮下、 静脉 0.5，即 刻 36NPH，PZI 中效低鱼鱼精蛋白锌锌胰 岛岛素（NPH） 混悬悬液7.17.4皮下1.5618RI，PZI 半慢胰岛岛素混悬悬液7.17.5皮下1.0514特慢胰岛岛素 长长效鱼鱼精蛋白锌锌胰岛岛 素（PZI） 混悬悬液7.17.4皮下3.01048RI，NPH 特慢胰岛岛素混悬悬液7.17.5皮下3.01072半慢胰岛岛素 Anaesthesia management of diabetes n2纠正酮症、酸中毒 糖尿病病人 因为糖代谢紊乱，常会因各种原因加 速脂肪分解，酮体生成增加，形成酮 血症，导致意识淡漠，直至昏迷。术 前应采取措施如补液、给予胰岛素纠 正酸中毒和电解质紊乱。择期手术应 待尿酮体转阴后进行。在手术允许的 情况下，尽量争取时间作必要的准备 与治疗。实在不能等待的急诊手术需 在手术同时进行纠正酮症酸中毒的治 疗。 Anaesthesia management of diabetes n 3控制感染 感染使糖尿病病人 对胰岛素的需求增加，尤其是严重的 化脓性感染可使糖尿病的症状恶化， 加之麻醉与手术的刺激均可使内分泌 功能紊乱加重，常常需要随时修正治 疗方案，增加了处理的困难。为此， 对合并有感染的手术病人在术前应积 极采取控制感染的措施，合理使用抗 生素，及时处理局部感染病灶。 Anaesthesia management of diabetes n二、急诊手术的术前准备 n急诊手术病人又合并有糖尿病应权衡 糖尿病症状的严重性和手术的紧迫性 。如病情允许，手术可以等待，应积 极处理糖尿病问题，检查血糖、尿糖 、酮体等，并应了解电解质及酸中毒 情况。有糖尿者应考虑使用胰岛素， 观察0.51h后，待病情缓解再开始麻 醉与手术，可增加手术的安全性。 Anaesthesia management of diabetes n如病人伴有严重酮症酸中毒，除需用 胰岛素外，常需补充电解质及碱性药 物以纠正电解质紊乱与酸碱失衡。使 用胰岛素中应注意剂量酌减，避免低 血糖，处理方法与在非手术病人中相 同。手术前不一定要将血糖降至正常 水平，维持在11.lmmol/L (200mg/dl) 左右即可，但最好尿酮体消失，酸中 毒改善再行麻醉、手术。 Anaesthesia management of diabetes n如病情不允许等待的手术，在留下血 、尿标本后，完成常规术前准备，即 可开始麻醉、手术，同时根据血、尿 检查结果及输入的葡萄糖量，随时调 整治疗方案，包括是否使用胰岛素及 应使用的剂量，每2h需测血、尿糖一 次。如病人合并有严重酮症酸中毒， 应尽早使用胰岛素，监测参数除血、 尿糖外，还包括血、尿酮体，电解质 及酸、碱状况，并且监测周期缩短， 以利于及时处理并发症。 Anaesthesia management of diabetes n这类病人往往还并存有其他严重 疾病，如心、脑、肾的病变。在 处理糖尿病的同时，不能忽略对 其他器官功能障碍的治疗，可能 需使用有关药物如抗生素、血管 活性药物、利尿药等。 Anaesthesia management of diabetes 麻醉处理 n手术病人在术前准备过程中的禁食、 肠道准备等可影响血糖，麻醉手术中 病人的紧张情绪、手术创伤、出血、 缺氧、二氧化碳蓄积及药物影响也使 其生理功能发生改变，加重机体的应 激反应，这些均会干扰对糖尿病病人 病情的判断和治疗。应根据病种、病 情、手术范围来考虑麻醉方案及围手 术期管理。 Anaesthesia management of diabetes n一、麻醉前用药 n不论采用何种麻醉，术前可适当 给予镇静药，但剂量不宜过大， 特别是对高龄及长期糖尿病病人 ，他们对麻醉药的敏感性较高， 用药量更应慎重。全麻病人术前 除使用镇静药外，可给抗胆碱药 ，并发有青光眼者禁用。吗啡可 增高血糖浓度，也应避免使用。 Anaesthesia management of diabetes n二、麻醉方法选择 n基本原则为根据手术需要，选择对机 体糖代谢干扰最小的麻醉方法。一般 讲局麻、部位阻滞对机体的干扰较全 身麻醉要小。近来提起的“监测性麻醉 ”的新MAC(monitored anesthesia care）概念，是一种浅的全身麻醉与 局麻或部位阻滞的联合，源于对高龄 、机体功能极度衰退病人手术的考虑 ，在满足手术的要求下，尽可能降低 对生理功能的干扰。 Anaesthesia management of diabetes n三、麻醉管理 n与非糖尿病病人的麻醉相比，麻 醉处理中更重要的是最大限度地 减轻手术应激引起的代谢紊乱。 与非糖尿病病人麻醉处理的不同 点还有合理使用胰岛素、调整血 糖等问题。 Anaesthesia management of diabetes n1血糖与尿糖监测 术中应 留置尿管，手术期间每2h测尿糖 和酮体。严重糖尿病患者行重大 手术、又进行胰岛素治疗者，必 要时可每2h测血糖，以谋对策。 Anaesthesia management of diabetes n高血糖情况多见于对手术应激控 制不良，急性胰腺炎等严重腹腔 内感染病人，它们常致胰岛素的 分泌下降，高血糖素及皮质醇分 泌增加，使胰岛素的供求关系更 趋紧张。另外，输人的库存血中 含有高浓度乳酸盐、丙酮酸盐， 它们刺激糖的异生作用，增加对 胰岛素的需求。应在监测血糖的 情况下，使用胰岛素纠正。 Anaesthesia management of diabetes n低血糖多见于降糖药物使用不当 或碳水化合物补充不足，可伴有 心动过速、出汗、意识改变与麻 醉用药不符，如采用的是全麻， 则出现苏醒延迟。测定血糖后， 静脉给予适量葡萄糖即可缓解低 血糖症状。 Anaesthesia management of diabetes n2胰岛素及葡萄糖的应用 麻 醉手术期间许多因素都可以改变 机体对胰岛素的需求量，因此， 糖尿病病人手术中经常碰到使用 胰岛素问题。根据糖尿病类型、 病情、手术种类、麻醉方法及术 前糖尿病控制状况制定胰岛素治 疗方案。 Anaesthesia management of diabetes n(1）非胰岛素依赖型患者，平日 仅靠控制饮食或口服降糖药者实 施小手术，不需特殊治疗及处理 。如行重大手术或合并有明显感 染的急腹症等应激较强的手术， 由于其本身的胰岛素储备不足， 术中、术后短期内常因血糖的波 动需使用胰岛素。 Anaesthesia management of diabetes n(2)胰岛素依赖型患者，在麻醉手术期 应继续使用胰岛素。应用方案很多， 最重要的原则是根据检验指标，如血 糖、尿糖、酮体等调整胰岛素的用量 。 n使用长效胰岛素者在术前1日应降低 常用剂量的一半，因长效胰岛素的效 应在手术期较难预测。所以，手术当 日晨最好改用正规胰岛素皮下注射， 仅用日剂量的1/4即可。原使用正规胰 岛素者，在术日晨同样应降低皮下注 射剂量。 Anaesthesia management of diabetes n手术中给予胰岛素以静脉途径为宜， 优点是起效快、效果确实、便于调控 。一般避免采用皮下途径给药，主要 原因是效果难以预测。静脉给药时即 刻达到最高血药浓度，随后下降，因 胰岛素的半衰期短，仅为20rnin左右 ，除非应急情况下少量推注外，不主 张单次给药，应配成混合液滴注。对 各个病人的使用量绝没有定规，必须 经常测定血糖以调整胰岛素用量。 Anaesthesia management of diabetes n一般以胰岛素1U与2.56g葡萄糖的 比例配制混合液输入，将尿糖控制在 或为理想，如尿糖有增高趋势， 按其每增加一个，增加胰岛素4U左 右。因为尿糖的多少不仅仅取决于血 糖浓度，还与肾功能有关，如肾灌注 下降，肾小球滤过率降低但肾小管回 吸收功能尚好，则有可能出现血糖浓 度较高，但尿糖阴性的现象。 Anaesthesia management of diabetes n对于肾糖阈值较高的病人，如有 些老年慢性糖尿病病人的肾糖阈 值可达到300mg/dl以上，也会有 高血糖但尿糖阴性的情况。因此 ，对这类病人就应以测定血糖来 调整胰岛素的治疗方案，术中每 2h测定一次，以免出现未知的高 血糖情况。 Anaesthesia management of diabetes n此外，也可发现使用胰岛素相对 过量的低血糖。在了解尿糖的同 时，血糖的监测也不可忽略。 n一般讲血糖维持在 13.9nunol/L(250mg/dl)以下较好 ，超过此限，可临时给予胰岛素 2U，待下次血糖测定后再考虑进 一步的治疗方案。 Anaesthesia management of diabetes 尿糖与胰岛素用量关系 尿糖量尿酮体量胰岛素用量（U） +20 +1216 +8 +4 0 Anaesthesia management of diabetes n确定胰岛素的用量还应考虑卞列情况 ：脆性糖尿病（多病，不稳定）病人 、已用肾上腺皮质类固醇病人及肥胖 者用量需较大；老年心血管疾病病人 、并存有肾病者用量宜小。一旦出现 了酮症酸中毒，胰岛素用量亦需加大 。 n手术后如尿糖控制不满意，还可皮下 补充正规胰岛素，保持尿糖为+ 及血糖为5.613.9mmo1/L(100 250mg/dl）之间。 Anaesthesia management of diabetes n总之，不论采用何种麻醉方法，应尽量避免 手术期交感神经兴奋或使用交感神经兴奋药 ，这可使肾上腺素分泌增加，促进肝糖原分 解，加速糖的异生，导致血糖增高。另外， 在使用交感神经抑制药时，应防止低血压后 发生低血糖的可能，如在临床中某些控制性 降压的手术过程中应监测血糖。使用镇静药 或全身麻醉时应避免过度抑制中枢神经，以 免在病人的麻醉恢复过程中与低血糖昏迷混 淆，延误病情。其他因病人肥胖引起的特殊 情况，呼吸、循环系统等的管理与其他病人 相同。 Anaesthesia management of diabetes n3急诊手术的麻醉 糖尿病病 人进行急诊手术，必须根据病情 与手术的紧迫性作出决定。手术 前应尽可能全面了解病史，作必 要的化验，如测定血糖、尿糖、 酮体、电解质及动脉血气分析等 。有条件者应尽可能治疗糖尿病 症状，缓解病情后再行手术。 Anaesthesia management of diabetes n通常需要对这些病人进行补液、补钾 、纠正酸中毒等处理。他们常常因为 糖尿、酮尿引起尿量增多、呕吐、出 汗等丢失大量体液和电解质，导致细 胞外渗透浓度增高，细胞内脱水。补 液应以乳酸钠林格液或生理盐水为主 ，严重脱水者可在1h内快速输入 1000m1左右的液体，但在老年病人 、冠心病病人、心动过速者输液速度 应减缓，以免体液在短期内相对过量 。 Anaesthesia management of diabetes n病人因急诊疾病常有呕吐、渗透 性利尿、进食差等，造成体内失 钾，但早期因酸中毒使细胞内钾 向细胞外移动，肝糖原分解时也 释放钾，往往没有低钾血症。经 输液、纠正酸中毒治疗后，血钾 可能急剧下降，应在测定血钾的 基础上，适当补充。 Anaesth