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脊柱骨折与脊髓损伤康复 连云港市第一人民医院灌南分院 新区人民医院 主讲人 陈碧波 脊柱骨折 Fracture of spine v 发生率：全身骨折约57。 v 好发部位：胸腰段T10L2。 胸腰椎骨折分类： v 单纯楔形压缩性骨折 v 稳定性爆裂性骨折(Burst F.) v 不稳定性爆裂性骨折(三柱均受损) v Chance骨折 v 屈曲牵拉型损伤 v 脊柱骨折脱位关节突交锁 颈椎骨折的分类 v 前方半脱位隐匿型颈椎损伤 v 双侧脊柱间关节脱位 v 单纯压缩性骨折 重度压缩所致损伤 v Jefferson Fracture v Burst Fracture 过伸型损伤 v 过伸型脱位 v Hangman 骨折 解剖概要 Anatomical outline Denis三柱学说（1984） 前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3 中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带 后柱：椎间关节、黄韧带、椎体附件、 棘上和棘间韧带 Denis 三柱学说 后柱 中柱 前柱 椎骨 韧带 环椎裂开骨折发生机理 环椎裂开骨折 病因 Etiological factor v 间接暴力： 多见，如：高处坠落、重物砸伤 v 直接暴力： 少见，如：枪弹伤、锐器伤 分类 Classification 按受伤时暴力分类： 屈曲型 伸直型 屈曲旋转型 垂直压缩型 按稳定性分为： 稳定型 不稳定型 按部位分为： 颈椎骨折： 胸腰椎骨折： 附件骨折： 临床表现 Clinical situation （一）局部表现 疼痛 Pain 压痛 Tenderness 畸形 Deformity （二）合并症状 颅脑、脊髓损伤表现 胸腹腔脏器损伤表现 急救搬运 First aid & Transport 用硬板搬运 颈椎损伤患者注意轴向牵引 滚 动 法平 托 法 治疗 Treatment 卧床休息 牵引复位 颅骨牵引、枕颌带牵引、手法牵引、悬吊复位 腰背肌功能锻炼 外固定 石膏固定、支具固定 保守治疗 颅骨牵引 枕颌带牵引 手术治疗 Operation treatment 手术指征： v开放性脊柱损伤 v椎管内有明确的骨折块或椎间盘组织 v关节交锁手法复位失败者 v脊柱中、后柱破坏需要手术稳定者 v蛛网膜出血，瘫痪症状扩散者 脊柱后路钉棒系统+椎间融合器 胸腰椎前路钢板固定 颈椎前路钢板固定 录象 脊髓损伤 一、概况 脊髓损伤（SCI）是由各种不同伤病 因素引起的脊髓结构、功能损害，造成损 伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的 改变。 涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截 瘫,四肢躯干部分或全部均受累者称四肢 瘫。 根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性 和非外伤性损伤。 SCI的主要原因 交通事故，占45.4%； 高空坠落占16.8%； 运动损伤占16.3%； 暴力占14.6%； 发生率上海每年为13.7人/100万。 美国每年约1万例新SCI病人 SCI患者主要是男性，男女比例为：2.44.1 。 中国 英国 美国 中、英、美脊髓损伤发病率比较 (例/百万/年） 4040 35 35 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 二、类型及临床特征 脊髓损伤的类型 1、完全性脊髓损伤； 2、不完全性脊髓损伤； 3、马尾损伤（属于外周神经损伤）； .两下肢无明显运动障碍； .肛门及会阴部有鞍状感觉障碍； .性功能障碍； .二便功能障碍。 脊髓损伤临床特征 1、脊髓休克、运动感觉障碍无反射阶段； 2、运动感觉障碍； 3、体温控制障碍； 4、痉挛呈高张性、高活动性、牵拉反射及痉挛 ； 5、排便功能障碍，脊髓圆锥是排尿脊髓整合控 制 中枢； 6 、性功能障碍； 1.中央束综合症 ； 2.半切综合症； 3.前束综合症 ； 4.后束综合症； 5.脊髓圆锥综合症； 6.马尾综合症； 7.脊髓震荡； 4131 三、脊髓损伤程度、水平确定及功能康复预测 1损伤严重程度分类（1999年ASIA标准发表） ASIA损伤分级 A- 完全性损害：在骶段无任何感觉运动功能保 留。 B- 不完全性损害：在神经平面以下包括骶段（ S4-S5）存在感觉功能，但无运动功能。 C- 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功 能，并且大部分关键肌肌力小于3级。 D- 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功 能且大部分关键肌肌力大于或等于3级。 E- 正常：感觉和运动功能正常。 以下概念应该注意： （1）不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下 包括骶段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包 括肛门粘膜联结处和深部肛门感觉，运动功能是 指手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。 （2）完全损伤：骶段感觉运动功能完全消失。 （3）脊髓休克（Spinal shock）指脊髓受到外 力作用，短时间内脊髓功能完全消失，持续时间 数小时，至数周，偶数月之久。 2、 损 伤 水 平 的 确 定 运动（3级及以上的肌力)水平 感觉水平（针刺、轻触） C5 屈肘肌（肱二头肌和肱桡肌） 前肘窝外侧 C6 伸腕肌（桡侧伸腕肌） 拇指 C7 伸肘肌（肱三头肌） 中指 C8 中指末节指屈肌（指深屈肌） 小指 T1 小指外展 肌 前肘窝内侧 L2 屈髋肌（髂腰肌） 股前面中点 L3 伸膝肌（股四头肌） 股内踝 L4 踝背伸肌（胫前肌） 内踝 L5 趾长伸肌（拇长伸肌） 足背第3跖趾关节处 S1 踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌） 外踝 3、损伤平面与功能恢复预测 不能步行在轮椅上仍需 在轮椅上独立程度 有步行的可能性用矫形器 依赖程度 基本独立 完全独立 加拐杖或独立步行 完全 大部 中度 小部分 依赖 依赖 依赖 依赖 C1-3 C4 C5 C6 C7-T1 T2-T5 T6-T12 L1-L3 L4-S1 注：可进行治疗性步行，可进行家庭功能性步行，可进行社区功能步行 4、脊髓损伤康复的分期和预后 （一）分期：卧床阶段、轮椅阶段、步行阶段。 （二）脊髓损伤运动功能康复的预后 功能恢复取决于损伤平面和损伤程度： 1、C4平面损伤，由于膈神经和支配呼吸肌神经 均受损 靠呼吸机维持生命。 2、C7平面损伤，能自由控制上肢活动。C7是关 键面。 3、T1患者有完好的腕手功能。 4、T12患者能控制躯干活动。 C7及以上 患者生活基本能自理。 C4及以上 患者生活完全不能自理。 T6T12 治疗性行走 L1L3 功能性行走 L4以下 社区性步行 四、康复治疗 1、脊髓损伤病人康复流程（程序） 损伤 姿式复位，正确肢位，胸廓治疗，被动运动 骨折愈合 预防褥疮，肌力训练，平衡训练，活动能力训练，轮椅操作 医院外社会生活能力转移动作 站立 轮椅动作练习 评价性的家庭周末 床 浴室 厕所 汽车 平行杠内步行 穿衣 洗澡 大小便 交通 拐杖步行 家属的护理训练 环境中的 社会 家庭 就业 2、康复治疗 美国脊髓损伤患者住院情况 年 度 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 住院天数 41 40 34 33 32 27 26 平均费用 35617 38851 33435 34219 34958 30998 30442 （美元） 康复起始时间与康复效果 受伤至入院时间 平均住院时间 平均FIM变化值 （天） （天） 0-14 30.41 41.35 15-28 32.44 31.86 29-42 32.78 31.67 43-84 31.02 24.67 85 35.11 22.83 3、神经外科与骨科处理 早期解除脊髓压迫（610h） 骨科处理：对骨折进行复位，纠正畸形。 椎管减压：有利于功能恢复。 坚强内固定，重建脊髓稳定性。 内科治疗：8小时之内应用甲基强的松龙（MP） 。 并发症处理。 急性期康复治疗 1、不良肢位 注意事项： .截瘫病人直腿抬高大于60度膝屈曲下髋 屈90度应避免这样加重下胸腰椎损伤。 .四肢瘫痪病人骨折固定期间应避免头颈 活动及双肩牵抬。 2、呼吸及排痰训练； 3、体位变换； 截瘫病人尿管 护理 压疮 正确卧位 体位和功能锻炼 软床屉下陷致髋关节屈曲 预防肩内收畸形 半卧位 错误 正确 足下垂畸形 移动 4、关节被动运动：动作要轻柔缓慢； 5、早期坐起训练: 脊柱稳定性良好者应早期开始坐位训练。 开始将床头抬高式摇起30度，如无不良反 应，则每天将床头增升15度一直到90度并 持续训练一周。 6、站立训练: 一旦X线检查确定骨折已经稳定或早期对 骨折进行充分内固定，病人应直立活动。 恢复期康复治疗 1、选择性肌力训练：目标肌力达到三级以 上， 重点是肩和肩胛带肌肉，特别是背阔 肌、内收肌、上肢肌和腹肌，尤其对上肢 支撑力肱二头肌肱三头肌训练。.损伤后 前几周应避免进行肩胛及肩部肌肉抗阻训 练，截瘫应避免髋部及躯干抗阻训练；. 双侧徒手抗阻活动双侧PNF模式避免脊柱 不对称及旋转。 2、垫上训练：翻身，从仰卧到俯卧，从 俯卧到仰卧；牵伸训练，牵伸膕绳肌， 内收肌、跟腱；垫上支撑；垫上运动 。 两桌法过伸复位 v方法 B.固定 过伸位石膏背心固定3个月 C.腰背肌锻炼 固定后即活动 双踝悬吊法复位 v方法 固定 腰背肌锻炼 3、坐位训练：长腿坐位（膝伸直），端坐位（90 ）； 4、转移训练：帮助转移独立转移 5、轮椅训练：伤后2-3个月，脊柱稳定性好，坐位 训练完成，可独立坐15分钟以上者可开始训练。 轮椅平衡训练；轮椅操作训练，向前驱动、向后 驱动、前轮翘起行走、旋转训练。 6、步行训练：先在平行杠内训练站立和步行，逐步 过渡到双拐行走训练，包括四点步、迈至步、迈越 步。要求上体正直步态稳定，步速均匀，耐力增强 后可练习跨越障碍。 7、ADL训练： 8、物理治疗:TEN21、肌电生物反馈。 9、矫形器应用： 腰腹肌功能能控制骨盆者，用膝踝足矫 形器（KAFO）； 下胸椎水平损害用髋膝踝足矫形（ HKAFO）。 L 5以下 无需支具 L3-L4 踝关节支具 胸12-L2 长腿支具及护膝支具 胸10-胸12 长腿支具及骨盆支具 胸1-胸10 长腿支具及背心 脊髓损伤治疗进展 一、药物治疗 1.甲泼尼龙 大量研究表明过氧化基团的生 成是创伤后神经损伤的重要因素，大剂量 皮质类固醇能有效抑制脂质过氧反应。 2.神经节苷脂，能促进神经再生。 3.中药丹参 丹参素能阻断脊髓继发性缺血 缺氧。 二、神经组织或细胞移植 1.周围神经移植； 2.胚胎脊髓移植； 3.神经膜移植。 三、基因治疗 1.神经营养因子； 2.受体细胞。 四 脊髓损伤患者日常生活动作生物力学变 化 通过三维动态测力、三维摄影、表面肌力图等 ， 提供人体三维运动立体分析。 运动模式多样性 SCI水平明显影响轮椅驱动肩部及其它肌群。 募 集模式，四肢瘫患者肩部肌肉、 背阔肌、胸