D二聚体在临床中的应用.ppt

D二聚体在临床中 的应用 内一科李旭东 D-2聚体的概念 vD-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III交联后， 再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是 一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤 溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。 D-dimer生成 凝血系统 纤溶系统 内源性凝血 外源性凝血 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 FXIII FXIIIa 交联纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 FDP X,Y,D,E 碎片 X,Y,D,E碎片 DD,DXD,DD/E, YXD等复合物 D-D-二聚体二聚体 纤维蛋白 （不溶性） 纤维蛋白原 纤维蛋白 单体 凝血酶 因子X 血栓形成 大小不规则的多肽小片段 (D-D) 纤溶酶 血液凝固 血栓形成及血栓溶解过程 D二聚体正常值范围 vD二聚体0.3mg/L。 v 0.3ug/mL。 v 300ng/mL。 v当D二聚体500ug/mL存在诊断意义。 vFDP纤维蛋白降解产物 1-5mg/l。 800 g 2 5000 g 4 1500 g 3 3 D-二聚体的评价 动脉血栓，医学决定水平动脉血栓，医学决定水平 危急值危急值 参考值参考值 静脉血栓，医学决定水平静脉血栓，医学决定水平 天津医科大学总医院 血浆D-2聚体明显升高的意义 v导致D-2聚体升高的原因 vD-2聚体的临床应用 vD-2聚体在肺动脉栓塞中的应用价值 vD二聚体在其他一些疾病中的意义 D-2聚体升高的原因 v只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶 解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑 梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤 、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均 可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院 患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导 致D-二聚体升高。 D-2聚体的临床意义 vD二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。 v增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如 高凝状态、弥漫性血管内凝血、肾脏疾病、器官移 植排斥反应、溶栓治疗等。测定纤溶系统主要因子 ，对于诊断与治疗纤溶系统疾病(如DIC, 各种血栓) 及与纤溶系统有关疾病(如肿瘤, 妊娠综合症), 以及 溶栓治疗监测, 有着重要的意义。 v纤维蛋白降解产物D的水平升高，表明体内存在着 频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是 深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝 血(DIC)的关键指标. D-2聚体在肺动脉栓塞中的应用价值 v 自从1971年Wilson等首先应用纤维蛋白降解产物 用于诊断肺动脉栓塞 ，D-二聚体的检测在诊断肺动 脉栓塞方面发挥了巨大的作用 。用一些敏感性高的 检测方法, 阴性的D-二聚体值对于肺动脉栓塞具有 理想的阴性预告作用,其值为0.99。阴性的结果可以 基本排除肺动脉栓塞，从而可以减少有创的检查， 如通气灌注扫描和肺动脉造影；避免盲目的抗凝治 疗 。D-二聚体的浓度和血栓的位置有关，在肺动脉 干主要分支的浓度较高，而在次要分支的浓度较低 。 D二聚体在其他一些疾病中的意义 v很多疾病，造成体内凝血系统和或纤溶系统 的激活，从而造成D二聚体水平的升高， 而且这种激活和疾病的病期、严重程度和治 疗情况密切相关，因而在这些疾病中检测D 二聚体的水平，可以作为疾病分期、判断 预后和指导治疗的一项评判标志。 D-二聚体和深静脉血栓中的应用 v血浆D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。造 影证实DVT者D-二聚体100阳性。可作溶栓 治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察。 v D-二聚体可反映血栓大小的变化。含量再增 高，预示血栓再发生；治疗期间持续较高， 血栓大小无变化，说明治疗无效。 v 陈旧性血栓不增高。 D-2聚体与恶性肿瘤的关系 v大量的文献表明，肿瘤可以引起患者D-二聚 体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判 断标准。Masatoshi Oya等在一项研究中发现 ，结直肠癌患者的D-二聚体比良性疾病患者 的明显要高，术前的D-二聚体与肿瘤的病理 结果和分期正相关。术前D-二聚体水平高的 患者的术后生存期明显要比低的患者短。 防治血栓性疾病是防治血栓性疾病是2121世纪的主要任务世纪的主要任务 vv深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (Deep venous thrombosis(Deep venous thrombosis，DVT)DVT) vv肺栓塞肺栓塞 ( (Pulmonary embolism，PE) ) 同一疾病 不同表现 流行病学流行病学 v西方国家发病率 1 高 发病率 病死率 误诊率 漏诊率 欧盟 100万例 致死性致死性PE PE DVT DVT 所有致死性PE病例在死亡 前得到诊断的不足一半 3 约约80% DVT80% DVT病例无临床表现病例无临床表现 1,2 1,2 1. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 2. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205. 3.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 不能不能及早及早诊断诊断 l2006年1月，北大医院心内科教授 l熊XX，女，49岁 l有高血压、糖尿病、高脂血症等病史 l以“L4-5椎间盘脱出“入院手术治疗 l术前停阿司匹林1周 l术后3天下床，头晕，卧床 l术后6天下床后10min突感头晕、随即倒地 ，恶心呕吐，呼吸困难，烦躁，濒死感， 嘴唇青紫，BP166/133，很快降至0，心电 图提示RBBB，意识丧失，呼吸停止 l行CPR l床旁超声发现：右室明显扩张，右室壁无 动力。体外循环后发现：左肺动脉大量血 栓，右肺动脉少量血栓。 提高风险认识提高风险认识 高危 DVTDVT的辅助检查的辅助检查 静脉造影金标准 血浆D-二聚体 彩色多普勒超声 放射性核素血 管扫描 阻抗体积描记 螺旋CT静脉 造影(CTV） DVTDVT的辅助检查的辅助检查 D-D-二聚体二聚体 体 内 高 凝 状 态 继 发 纤 溶 增 强 分子标志物 D-二聚体水平的增高 交联纤维蛋白 纤溶酶 水解 特异性降解产物 D-D-二聚体的检测方法二聚体的检测方法 敏感性 高 特异性 中 稳定性 好 可快速、定 量测定 微孔板ELISA 荧光酶标免疫分析(ELFA) ELISA与化学发光法 ELISA和时间分辨荧光法 免疫过滤和夹心法 半定量乳胶凝集法 手工全血凝集法 第二代乳胶凝集法（免疫比浊法） 临床研究临床研究 v研究对象：对临床上已诊断深静脉血栓(DVT)形成 的外科住院病人进行D-二聚体测定（男25例，女23 例），平均血栓形成的时间13天。正常对照组为30 例献血者。 v结果：深静脉血栓组血浆中的D-二聚体的含量为 54083327.84ng/ml，而正常对照组为 30077.30ng/ml 。两组间D-二聚体含量的比较有显 著性差异(P 0.01)。 1.刘毅，谢田刚，中国社区医师(医学专业半月刊) 2009 年09期 2.贾利敏，河北医药 2010年1月第32卷第2期 3.熊长明，中国医药导刊2002年02期 D-D-二聚体的局限性二聚体的局限性 D-二聚体含量 大于500ng/ml DVT 对急性肺栓塞诊断 敏感性可达92100 特异性仅为4043 手术 肿瘤 组织坏死 炎症 感染 v一个阳性的D-二聚体不能诊断 DVT或PT 但一个阴性的D-二 聚体却可以排除静脉血栓的诊 断！ v亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓（如腓静 脉）可导致假阴性。 临床DVT可疑 低中危病人 高危病人 静脉超声检查检查 D-二聚体检测检测 排除DVT 静脉超声检查检查 诊诊断DVT (-) (+) (+) (-) 排除DVT 诊诊断DVT D-二聚体检测检测 排除DVT 静脉造影 (-) (+) 排除DVT (-) (+) 诊诊断DVT 强调排除 结论结论 vD-二聚体含量的检测可作为 排除DVT的首选筛查试验 临界值 500ng/ml 敏感性 100% 特异性 85% 诊断准确率 85% 阴性预测值 100% 1.刘毅，谢田刚，中国社区医师(医学专业半月刊) 2009 年09期 2.贾利敏，河北医药 2010年1月第32卷第2期 3.熊长明，中国医药导刊2002年02期 弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation DIC 特点1：血管内皮损伤、血小板聚集，凝血酶大量生成 ，纤维蛋白在微血管内沉积，形成广泛微血栓。 特点2：早期呈现高凝状态，Antithombin(抗凝血酶)大 量消耗。 特点3：DIC后期，消耗大量的血小板和凝血因子，继 发性纤溶亢进（D-Dimer ），出血风险增加。 原发病：严重感染、严重创伤、白血病、病理妊娠、溶 血性输血反应、ARDS、化学中毒 。 DIC的病理生理变化 微血栓栓塞 广泛性出血 微循环衰竭 微血管病性溶血性贫血 凝血激活（高凝状态）继发性纤溶凝血因子大量消耗 后的（低凝状态）出血阶段 解除病因是治疗成功的关键。 D二聚体在DIC中应用 vDIC（休克、系统感染、外伤、先兆子痫、 恶性疾病和烧伤等）的并发症：血液在全身 微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤 维蛋白为主要成分的微血栓。此过程消耗了 大量的血小板和凝血因子，并通过激活途径 激活了纤溶系统。微血栓中交联纤维蛋白被 纤溶酶降解而产生大量高于正常百倍的D-二 聚体。与其他诊断DIC的指标相比较，D-二 聚体是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的 理想指标，诊断DIC的特异性也早于其他指 标。 DIC实验室监测指标 项 目变 化 特 征 血小板计数（PLT） 4.0 g/L，或进行性下降 D-二聚体进行性增高 vW因子抗原（vWF:Ag）增高，不需要连续监测。 抗凝血酶活性（AT:A）降低，不需要连续监测，为DIC早期标志物。 F活性（F:A）50% 游离蛋白抗原（FPS:Ag）在重症感染时，最为敏感。 日期D-二聚体含 量(mg/L) 用药情况 05-2954.24 05-3060.37冷沉淀凝血因 子5 05-3181.30 06-01150.83冷沉淀凝血因 子10 06-02100.13 06-0325.14 06-0414.97 06-054.23 孙XX，女，61岁， 诊断：急性 非淋巴细胞性白血病，肺部感染 。 2012-05-31，查房;大小便隐血 阳性，皮肤瘀斑，且血小板进行 性下降，合并低纤维蛋白原，高 D-二聚体，警惕DIC，每日监测 血常规及凝血功能，必要时输血 浆及血小板等支持。 2012-06-01，血小板下降，纤维 蛋白原进行性下降，D-二聚体进 行性升高，FDP（278.8 mg/L) ）明显升高， 诊断为急性白血病 合并DIC，予补充冷沉淀10U支 持，每日监测凝血功能。 D-二聚体下降明显，提示治疗有效， 病情稳定。 急性动动脉夹层夹层 (AAD) v是急诊科引起患者猝死的主要病因 v在中国误诊率高达14.1，是急诊医师梦魇 v据估算中国每年约有4万名患者 急性动动脉夹层夹层 D-dimer的临临界值值 v2007年Sodeck G 荟萃分析14篇共437位患者 D-二聚体500ng/ml, 敏感度:98% D-二聚体100ng/ml, 敏感度:100% v2009年Suzuki T D-二聚体500ng/ml,阴性概似比:0.07 v2011年Shimony A荟萃分析7篇主动脉夹层的研究共298位患者 D-二聚体500ng/ml, 敏感度:97%、特异度:56%、阴性概似比:0.06 2007 Eur Heart J 2009 Circulation 2011 Am J Cardiol D-dimer 与急性冠脉综合征 v2009年Orak M 等对241例突发胸痛急诊就 诊的患者进行了D-二聚体的检测，发现D- 二聚体用于诊断ACS的敏感性和特异性分 别为83.7%和95.4% D-dimer 与急性冠脉综合征 v2009年Tokita Y等对279例急性心血管疾病( ACVD)的患者进行了D-二聚体浓度的检测， 发现ACVD患者血浆中D-二聚体浓度明显高 于非ACVD患者(1.10 g/ml vs. 0.69 g/ml)； v进一步亚组分层后发现，大血管病亚组 (AAD, PTE 和主动脉瘤破裂)的患者血浆中D- 二聚体的浓度明显高于ACS亚组(6.99 g/ml vs. 0.89 g/ml) D-dimer 与急性冠脉综合征 vACS患者的血栓多形成于中小动脉末端， 而中小动脉口径