病毒性心肌炎的诊断及治疗.ppt

心肌炎的诊断及治疗 徐海明 历 史 1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎 1957年Lyon在爱尔兰报告,人柯萨奇病 毒感染的心肌炎 亚洲从1974年开始报道 1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌 组织中分离出柯萨奇B5病毒 定 义 心肌炎(myocarditis)是指心肌细胞及其组织 间隙局限性或弥漫性的急性或慢性炎症。 病 因 感染性 病毒：柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、 风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒 、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等 细菌、立克次体 寄生虫、真菌、螺旋体原虫 非感染性 理化因素、抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干 扰素 发病机制(病毒性心肌炎） 第一阶段（病毒感染）：病毒经血流对心肌直接侵犯，在细胞内复制，使细 胞溶解、坏死、水肿和炎性细胞浸润。特别是急性暴发性心肌炎。但是近来 研究结果表明，第一阶段除有病毒复制直接损伤心肌外，也存在有细胞免疫 损伤过程。 第二阶段（免疫变态反应）：对于大多数病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎 ，主要是通过免疫变态性反应。本期内病毒已经不存在，特点是流感性心肌 炎不是在流感急性期，而是在恢复期，主要是T细胞免疫损伤致病。流感严重 程度与心肌病变不平行，相当于A型溶血性链球菌感染后风湿热的发生率。 心肌炎的病理 病毒性心肌炎的病理改变可分为局灶性和弥漫性心肌炎； 实质性和间质性心肌炎。实质性心肌炎是以心肌细胞溶解 、坏死、变性和肿胀为主要特征的病理改变。间质性心肌 炎以心肌纤维之间和血管周围结缔组织中有炎性细胞浸润 为主的病理改变。 部分病毒性心肌炎进入慢性期。其主要病理改变是炎性细 胞逐渐减少，纤维细胞开始增多，形成纤维疤痕组织，部 分心肌可有增生、肥大，在病灶内可钙化以及心脏扩大、 心内膜增厚及附壁血栓形成等等。 在急性或慢性阶段，心肌炎均可累及心脏传导系统，引起 传导阻滞或各种心律失常。无论是实质性心肌炎还是间质 性心肌炎，也都会引起不同程度的心肌松软无力，发生心 脏功能减损。 临床特点： 发病年龄：病毒性心肌炎发生于40岁以下患者为 多，约为7580，男性多于女性，多发生于 秋冬季。儿童、青少年，年龄越小病情越重， 诱因：细菌感染、营养不良、剧烈运动、过度疲 劳、妊娠和缺氧。 多数病人在发病前1-3周有上感综合征（呼吸道或 消化道感染） 临床表现 病毒性心肌炎患者的临床表现常取决于病 变的广泛程度，轻度变异很大，可完全没 有症状，也可以猝死。 一、症状： 1心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、 气促等。 2有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突 出症状为主要或首发症状而就诊的。例如： 经常见到以心律失常为主诉和首发症状就诊者。 少数以突然剧烈的胸痛为主诉者，而全身症状很轻。此 类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。 少数以急性或严重心功能不全症状为主就诊。 极少数以身痛、发热、少尿、昏厥等全身症状严重为主 、心脏症状不明显而就诊。 二、体征： 1心率改变：或为心率增快，或为心率缓慢，并与体 温升高不相称 。 2心律失常：节律常不规整，以早搏最为常见，为房 性或为室性早搏。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞， 病态窦房结综合征也可出现。 3心界扩大 ：病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩 大，可以恢复。 4心音及心脏杂音：心尖区第一心音可有减低或分裂 ，也可呈胎心样心音。发生心包炎时有心包磨擦音出现。 心尖区可听到收缩期吹风样杂音。此系发热、心腔扩大所 致；也可闻及心尖部舒张期杂音，也为心室腔扩大、相对 二尖瓣狭窄所产生。 5心力衰竭体征 较重病例可出现左心或右心心力衰竭 的体征，甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。 三：分 期 病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。 1急性期： 新发病、临床症状和检查发现明显而 多变，病程多在3个月以内。 2恢复期： 临床症状和客观检查好转，但尚未痊 愈，病程一般在3个月以上。 3慢性期： 部分病人临床症状、客观检查呈反复 变化或迁延不愈，病程多在1年以上。 4. 后遗症期： 患者心肌炎时间已久，临床已无明 显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房室 或束支传导阻滞、交界区性心律等。 四、分 型 1. 隐匿型：无自觉症状，健康检查发现心脏扩大或心电图异常； 2. 猝死型：多为局限性心肌炎，症状隐匿，多因突发室颤、心脏停搏而死亡。 3. 心律失常型：主要表现为心悸，频发早搏，多为室早，也有房室传导阻滞 4.心力衰竭：心肌损害弥漫而严重，心脏明显扩大，多为左心衰，有酶学变化，心电图 可有Q波，酷似急性心肌梗塞，常常并发心包炎。 5.暴发型：病毒感染后数日内出现急性心衰、心源性休克或严重心律失常，死亡率高。 6.慢性心肌炎：病情反复迁延，时轻时重，常伴心脏扩大和心力衰竭，发展为扩张心肌 病 7.后遗症型：心肌炎基本痊愈，但可遗留不同程度心律失常。 心电图检查 常规静息心电图检查和24小时动态心电图检查。通过该类检查可获心 律失常和（或）心肌缺血的发现，尤其对心律失常的诊断，心电图检 查具有很高的敏感性。 心律失常：室性早搏占病毒性心肌炎各类早搏的70左右。有文献 报告，病毒性心肌炎的早搏大多无固定的联律间距，这反映了异位的 兴奋性；若患者除早搏外无其他发现，则可能反映了病变的局灶性。 其次是房室传导阻滞，尤以I度房室传导阻滞为多，一般可于治疗后1 2周恢复。病毒性心肌炎还可引起束支传导阻滞，但多数传导阻滞 是暂时性的，也有少数长期存在或恢复正常后又可因过度劳累或再次 感染而复发。心肌的疤痕灶是心律失常持续或反复出现的病理基础。 心肌缺血：病毒性心肌炎的心电图中T波的倒置或减低并不少见， 有时可达到缺血型T波的程度，ST段可有轻度的下移。 X线检查 X线片：25%患者有不同程度的心脏扩大，可有心包积液 。 有作者报告经X线检查的病毒性心肌炎患者中约有25的 病人有程度不同的心脏扩大。严重病例可见有肺淤血或肺 水肿征象。病毒性心肌心包炎可见心包积液。超声心动图 检查病毒性心肌炎在该检查中无特异性，结果从正常到明 显异常都可见到。异常所见有：心脏扩大，可有左心室 或右心室的增大。区域性室壁运动异常，主要是运动减 弱、消失甚至矛盾运动。对于中年以上患者出现该种情况 需与冠心病相鉴别。左心室收缩功能障碍，表现为EF 射血分数减小，短轴缩短分数减小等；左室舒张功能障碍 ，表现为多普勒超声心动图中二尖瓣血流频谱E峰低，A 峰增大，EA比值减小等。 病毒学检查和血清酶学检查 病毒学检查 病毒分离检查：包括咽、肛拭病毒的分离、心肌活检 组织的病毒分离。此项检查在临床中很少有阳性发现，甚至有的文献 报告为“罕见“。原因是多数病毒性心肌炎属免疫变态反应所致，因此 在临床出现心脏症状时，咽拭、粪便和心脏内的病毒多已不存在。 病毒中和抗体测定：是对本病急性期的病初血清与相距34周的第二 次血清分别测定病毒中和抗体效价。如果第二次血清效价比第一次高 4倍，或第一次为1：640，则都是阳性表现。如果第一次血清病毒 中和抗体效价是1 ：320，则为可疑阳性。 半数病人血沉增快，急性期或慢性心肌炎活动期可有酶学异常（ AST,ALT,LDH,CPK,CKMB) 血清酶学检查 血清谷草转氨酶（AST，GOT）、肌酸磷酸激酶（ CK）和它的同功酶（CK一MB）以及乳酸脱氢酶（LDH）都可因病毒 性心肌炎的不同时期。（急性期的最初、中晚阶段一慢性期一慢性活 动期）而有升高一降低一再升高的动态改变，并且其升高程度与病变 严重程度有正性相关关系。 心肌活检和超声心动图 心内膜心肌活检：大多数活检钳经静脉系统入右 室，在室间隔右侧钳咬心内膜心肌2-3mm。首次 活检分为：急性心肌炎；可疑心肌炎和无心肌炎 超声心动图：心脏普大，搏动减弱，少数为局限 性室壁运动障碍，应与冠心病鉴别。 射血分数降 低，心肌回声不均匀。暂时性心室肥厚。 放射性核素检查 该类检查可以对病毒性心肌炎的心肌坏死、损伤程度（局 灶、弥漫）以及估价心功能状态有相当高的敏感性。如应 用201TL和99mTcMIBI心肌灌注显象对诊断局灶性或弥 漫性心肌坏死有价值。111In标记单克隆抗肌凝蛋白抗体 显象检查心肌坏死的敏感性达到100。有作者认为这一 方法的应用优于心内膜心肌活检的病理检查。但是正如绝 大多数高灵敏度方法都存在有特异性问题一样,111In标记 单克隆抗肌凝蛋白抗体显象方法的特异性是58。经放射 性核素多门电路心血管造影检查在病毒性心肌炎患者中可 以发现左心室功能的异常，表现为左室喷血指数降低，高 峰喷血率、高峰充盈率、相对搏出容量、相对舒张末期容 量、相对心输出量都有降低等。 心肌炎的诊断 （1999年） 一、病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出 现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染 后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致） 、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包 摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合 征等。 二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电 图改变 1.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 2.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速， 阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动 3.二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01 mV或 ST段异常抬高或出现异常Q波。 三、心肌损伤的参考指标 病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T （强调定量测定）、CK-MB明显增高。超 声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或) 核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能 减弱。 四、病原学依据 1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测 出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组 病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较 第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗 体效价640者为阳性，320者为可疑阳性（如以132为基 础者则宜以256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验 室标准作决定）。 3.病毒特异性IgM：以1320者为阳性（按各实验室诊 断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒 核酸阳性者更支持有近期病毒感染。 对同时具有上述一、二（1.2.3.中任何一项）、三 中任何二项，在排除其他原因引起的心肌疾病后 ，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有 四中1项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎 ；如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊 为急性病毒性心肌炎。 如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰 竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源 性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心 动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多 项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如 仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度 T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌 炎。对难以明确诊断者，可进行长期随访 ，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒 基因检测及病理学检查。 心肌炎的鉴别诊断 受体功能亢进 甲状腺功能亢进症 二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患 ，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心 病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病 （克山病地区）等。 风湿性心肌炎： 常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，因此咽拭物培养 常有链球菌生长，抗O增高，血沉明显增快。风湿性心肌 炎还可以有典型风湿热表现，即急骤的起病，有低到中度 的发热，并还有多发性关节炎：以膝、踝、肘、腕、肩等 大关节对称性、游走性关节发炎，局部红肿热痛（现大多 己少见），或仅为关节的游走酸痛。四肢内侧或躯干皮肤 有渗出型的边缘红斑，无痛痒感，压之退色。可有皮下结 节（现已很少见）。病毒性心肌炎无风湿热的关节、皮肤 症状，抗O不增高，但血清病毒中和抗体检查呈阳性发现 。风湿性心肌炎常因有心内膜炎而产生二尖瓣返流性收缩 期杂音，又可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与此不同 的是病毒性心肌炎多无舒张期杂音。 受体功能亢进综合征 多见于年轻女性。主诉症状多而易变化， 客观体征却少，绝无心脏扩大、心功能不 全的体征。心电图常有窦性心动过速，ST 段和T波改变。且易发生于、aVF导 联上。经普萘洛尔试验即可使这些异常的 心电图恢复正常。病毒性心肌炎经普萘洛 尔试验的短期内不能恢复正常，并常有心 律失常、心功能受损的器质性心脏病表现 。 冠心病： 是冠状动脉粥样硬化引起冠状循环改变导致心肌缺血缺氧 的心脏病。非冠状动脉性血液动力学改变引起的心肌缺血 不包括在内。冠状动脉粥样硬化在临床中有四个重要易患 因素：高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟。诊断冠状动脉 粥样硬化的最有价值的方法是：作选择性冠状动脉造影， 可以明确见到左或右冠状动脉及其直径小到100m的分支 的阻塞情况。心电图则可以有效诊断心肌缺血并确定特定 部位的ST一T缺血性改变。结合临床心绞痛症状即可明确 诊断冠心病。冠心病虽然有发病年龄年轻化的趋向，但其 发病仍多在40岁以上，并且其血清病毒中和抗体亦无阳性 发现。病毒性心肌炎不是由于冠状动脉供血障碍引起的心 肌病变，故其冠状动脉造影检查是正常的，临床上形成冠 状动脉粥样硬化的易患因素经常缺如。需提请注意的是： 在怀疑为病毒性心肌炎的急性期时，心电图运动负荷试验 属于禁忌。 心肌炎的预防 加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免 劳累以预防病毒、细菌感染。发病后注意 休息，进营养丰富之饮食，以利心脏恢复 。 对少数病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通 过预防接种达到预防目的。预防链球菌感 染也可抑制病毒危害，因此及时服用一些 解表、清热解毒中药和平时体育锻炼，增 强体质仍是主要的预防措施。 一. 心肌炎的治疗 1、 原发病的治疗：很关键。病毒感染者可予抗 病毒药，金刚烷胺，每天200mg；玛啉胍0.1g， 口服，每日3次，伴细菌感染者，可予抗生素。 2、 对症治疗：急性期应卧床休息，在症状、体 征好转，心电图正常后方可逐步增加活动，予营 养丰富、易消化饮食。出现心功能不全、心律失 常、休克时应积极纠正。 3、 促进心肌代谢 （1） 维生素C：45g加入250ml液中静脉滴注，每日1次，1015天 为1个疗程，可重复。 （2） 能量合剂：ATP20mg辅酶A100u细胞色素C30mg加入5葡 萄糖500ml静脉滴注，每日1次，1015天为1个疗程，可重复。 （3） 肌苷：200400mg口服或肌肉注射，每日2次。 （4） 环化腺苷酸（CAMP）：2040mg，肌肉注射，每日2次。 （5） 极化液：10葡萄糖500ml加普通胰岛素8u，15氯化钾10ml静 脉滴注，710天为1疗程。 （6） 免疫抑制剂：用于慢性、迁延型病例。糖皮质激素：一般发病10 14天内不主张应用，但如有高热、心力衰竭、严重心律失常，心源 性休克者可使用，可予强地松4060mg，每日顿服，或氢化考的松 400600mg/日，静脉滴注，病情好转后逐渐减量，约2-6周后停药 。 二. 重症心肌炎的治疗 （1）肾上腺皮质激素治疗：