医学]社区卫生服务与全科医学概论.ppt

社区卫生服务与全科医学社区卫生服务与全科医学 概概 论论 顾 湲 首都医科大学 中华医学会全科医学分会 一、为什么要一、为什么要 走向社区？ 中国：世界排名大滑坡！中国：世界排名大滑坡！ 2000年WHO年度报告：中国的医疗照顾水平在 全世界排名第144（189）位（评定标准）： n全民的健康水平 n不同人群健康水平差异的大小 n医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况 n医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况 n医疗照顾费用的摊派情况 现实中的严峻挑战现实中的严峻挑战 n滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌 n滥用高技术：资源浪费/ 医生能力 n慢性病患病 n医疗费用猛增：2030年 n医生变形：医患矛盾 中国社会发展的关键阶段中国社会发展的关键阶段 社会分化 稳定程度 和谐社会？ 贸易顺差 国际制约 拉动内需？ 生态破坏生态破坏 突发事件突发事件 未雨绸缪？未雨绸缪？ 经济收入经济收入 生活质量生活质量 追求健康？追求健康？ WHOWHO：在在2121世纪，世纪，“人人享有人人享有 卫生保健卫生保健 ” (health for all) 目标概目标概 括为：括为： 卫生服务朝着 - 优质（quality）、 - 公平（equity ）、 - 相关性（relevance）、 - 经济有效（cost-effectiveness） 更加稳步持续的发展 二、到社区干什么？二、到社区干什么？ 为民众健康守门 卫生改革发展趋势卫生改革发展趋势 - 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（ Managed Care） - 承保方/参保方都需要“守门人” - “守门人”的作用：管理服务/费用/健康 1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费 2）主动管理健康 提高健康水平、生存质 量及成本/效益 - 所有个人/家庭都要有自己的“守门医师” 保险系统保险系统 GP1 一千人 GP2 二千人 GP3 三千人 医院1 医院2 GP4 五百人 $ $ Capitation Capitation 按人头预付式付费按人头预付式付费 全科医生全科医生( (GPs)GPs)如何为保险如何为保险/ /健康守门？健康守门？ 全科医生工作任务全科医生工作任务 n常见病诊疗 n大病发现 （监测哨点） n健康管理 全科医生与专科医生的区别全科医生与专科医生的区别 ？ 女儿腿痛一周，带她去京城一家权威的儿童医院就 诊，普通门诊人太多，就挂了特需门诊的号。接诊的 是一个年长的女医生，始终面无表情，对孩子也吝于 哪怕一丝微笑，埋头开了一堆血液化验单，共六项， 未做任何诊断。我向她说明孩子在此期间有剧烈运动 的情形，她不予理睬。我满腹狐疑，但只好去缴费， 连挂号费共一千多元。 第二天早晨带孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇顿 时煞白。抽完血，看见一位面慈的女医生，向她请教 化验的内容，她看了病历，问了情况，坦言所开类风 湿因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等项目均 无必要，认为很可能就是肌肉拉伤，建议去普通门诊 外科就诊。我对这位医生心生敬意，遵言而行，结果 诊断是肌纤维组织炎，挂号加药费不到一百元。看完 病，再去特需门诊化验室，多数化验报告已出来，皆 正常。回家后，孩子服了药，症状明显减轻。 我感到冤枉，为白花了许多化验费，更为孩子被白 抽了许多血。看医院公布的介绍，最初接诊的那个女 医生是主任医师、儿童风湿病专家。她不知道这些化 验是不必要的吗？应该不会，否则她不配有这些头衔 。我看，医疗费虚高的根源虽然在现行医疗体制，但 其得以实施却与医生的人品有密切关系。在同一所医 院，仍有人品好的医生，就像那位面慈的女医生，不 为同行文过饰非，而能够为病人着想，指点正确的路 径。 这位面慈的女医生为何建议我们去普通门诊，而不 是继续在特需门诊就诊呢？我猜想是不愿得罪那个最 初接诊的医生。普通门诊接诊的医生也十分谨慎，不 在病历本上留文字，只把诊断写在处方上，想必是出 于相同的心理。我相信，这些善良的医生是看不惯医 院内部的不正之风的，但因为缺乏以正压邪的合理机 制，他们只好小心回避 专科医生科医生 n负责23线病人诊治（病源分散不固定） n首先排除疑难病 n依靠高技术检查 n医生为中心（权威） 全科医生 n负责1线病人诊治（病源相对集中固定） n首先考虑最常见问题 n依靠病人背景、病史/基本技术 n病人为中心（合作/沟通） n男性，59岁，某大公司老总，工作紧张，脾 气急，“口重”。5年前在某心脏病专科医院 诊断冠心病（未做冠造）。连续3年健康检查 均有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生怀疑 心梗。病人第二天到心内科要求住院诊治， 由一位老医生接诊。 n查体：一般好，体重80kg，BP150/100，心率 80/分，律齐，无杂音。带来的ECG示不完全 性左前半束支阻滞，几次化验单中肌酸激酶 256369u，同工酶均正常。复查ECG所见与 以往相同。心梗？ CKCK的故事的故事 n首先解释：1，从无心梗症状；2，历次EKG均 无心梗图形；3，肌酸激酶高均不超过正常高 限1倍；4，酶高历时很久，无动态改变；5， 肌酸激酶同工酶均正常；6，当时曾做过平板 运动试验阴性；7，此次EKG也不支持。 n然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。详 细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌 肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理。 n病人恍然大悟：“啊！原来是这样。” 他有腰间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操 作手法特别重。 全科医学：不同于专科的全科医学：不同于专科的特特 性性 - - 人性化人性化 （以人为本，以健康为中心（以人为本，以健康为中心) ) - - 综合性综合性 - - 持续性持续性 - - 协调性协调性 - - 可及性可及性 三、全科医学服务模式三、全科医学服务模式 整体性（全方位）健康管理 连续性（全过程）健康管理 个体-群体相结合的照顾 1.1.全方位健康管理全方位健康管理 现代社会中健康是怎么失掉的现代社会中健康是怎么失掉的 ？ n环境因素：污染/密闭 n心理因素：压力/抑郁 n饮食因素：营养/烟酒 n运动/姿势因素：久坐/少动 n医疗保健因素：不用/过多 关注血液循环中关注血液循环中的的 “ “ 三个量三个量 ” ” 血管开放量血管开放量 血液总流量血液总流量 血中含氧量血中含氧量 行为方式与血液流动模式行为方式与血液流动模式 行为方式与行为方式与“ “三个量三个量” ”的变化模式的变化模式 不同的行为 血管开放量 血液总流量 血中含氧量 也不同！ 成年人需要的运动可分为三类成年人需要的运动可分为三类 ： 一、基础性运动： 每日维持正常生命代谢需要，即“有氧运动 ” 二、保护性运动： 根据职业（姿势）特点设计的、保护易受损 害部位的运动（肌肉训练），每日多次 三、调整性运动： 每周/每月一次，调整身心，修复免疫损伤 “ “肌肉训练肌肉训练” ” 更多的功更多的功 能能 n肌肉收缩-放松等同于人的第二“心脏”（血 管按摩） n肌肉收缩-放松有赖于神经系统高度参与，从 而维持神经系统健康 n肌肉运动时还会释放“内啡呔”，使人产生愉 悦感心理调节 n肌肉训练中的排毒、排废功能 出动汗的意出动汗的意 义义 正常人的每天的汗量约 500 1000毫升 其中： 98% 是水 其余的是：尿素、尿酸、 乳酸、氯化钠等身体内 产生的废物 有效维护皮肤健康：色泽、弹性、抗病等有效维护皮肤健康：色泽、弹性、抗病等 运动保健康运动保健康 n每天30分钟有氧运动：改善红血球质量 n肌肉运动：“血管体操” （拍打、按摩等刺激血管） n运动安排：“见缝插针” 上下楼（“等电梯？不如爬楼梯！ 多走三五步，健康伴你行”） 出行方式？准备？ 姿势：乘公交车？看电视（沙发？） 全科医学内涵全科医学内涵 临床医学 预防医学 心理行为 康复医学 社会科学 健康教育 卫生经济 基层环境基层环境+ +规范操作规范操作 专专 科科 医医 学学 社区社区/ /家庭常见健康问题家庭常见健康问题 （数十种）（数十种） 2. 2. 两个周期的全程管理两个周期的全程管理 人生三阶段： n人生准备阶段 n人生保护阶段 n人生质量阶段 疾病三阶段： n未病 一级预防 n病初 二级预防 n病后 三级预防 生命周期健康管理生命周期健康管理 n健康评价 - 生长发育检测（儿童/青少年） - 体质检测（中青年/老年） - 心理/精神评估 疾病预防疾病预防 - - 预防接种预防接种 - - 慢性病筛查慢性病筛查/ /危险因素评价危险因素评价/ /干预干预 疾病长期管理疾病长期管理 代谢综合征：代谢综合征： 肥胖肥胖/ /高血压高血压/ /高血脂高血脂/ /高血糖高血糖/ /高血尿酸高血尿酸 n患者（3-5项指标；中老年） （患病率14-16%；未来7年中死亡1/8） n危险人群(后备军)（1-2项指标；青中年） （生活方式重塑 干预一年可50%发病风险） %？重视？后果？ ！ 慢性病特点 预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 自发就诊可导致严重后果 对策 主动/系统/ 长期管理 慢性病病人/ 高危人群 慢性病管理框架慢性病管理框架 三级预防 二级预防 一级预防 生物因素 心理行为 社会因素 环境因素 中心环节中心环节病人教育：如何达到病人教育：如何达到知、信、行知、信、行 ？ 组织资源，开发工具，团队合作！组织资源，开发工具，团队合作！ 案例：案例： 一位32岁妇女被发现患高血压（140/90）。 她随丈夫来此卖菜，住在城郊；身边带2个孩 子（大的上小学，小的3岁在身边）。 问题： -管理方案？ -重点？ -如何实施？ -资源？ 全科医学的主旨全科医学的主旨 强调以人为中心、以家庭为单位、以整强调以人为中心、以家庭为单位、以整 体健康的维护与促进为方向的体健康的维护与促进为方向的长期负责式照长期负责式照 顾顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机，并将预防、医疗、康复与健康促进有机 结合，将个体保健和群体结合，将个体保健和群体( (社区社区) )保健融为一保健融为一 体体 3.3.个体个体- -群体相结合的服群体相结合的服 务务 以家庭为单位/以社区为基础 个体 -群体互动 生物-心理-社会-环境因素交错 社区(community) (费孝通) 社区是若干社会群体(家庭、氏族) 或社会组织(机关、团体)聚集在某一 地域里所形成的一个生活上相互关联 的大集体 首要因素：地域？首要因素：地域？ 人群？人群？ 社区五要素社区五要素： - 相对固定的人群 - 一定的地域范围 - 必需的生活服务设施 - 相应的生活制度/管理机构 - 特定的文化背景/生活方式/认同意识 n生活社区：街道、居委会(城市)/乡镇、村(农村) 功能社区：机关企事业团体 案例：案例： 某社区医生在一天内，未经预约，接诊某社区医生在一天内，未经预约，接诊 了了2020个病人，其中个病人，其中1414个为高血压患者。个为高血压患者。 本医生应该如何处理上述问题？本医生应该如何处理上述问题？ * * 考虑就医概率考虑就医概率 * * 调查群体背景调查群体背景 * * 计划计划- -实施社区干预实施社区干预 糖尿病病人烹调大赛糖尿病病人烹调大赛 健康促进协会、病人健康促进协会、病人 小组、志愿者小组、志愿者 案例 某社区组织家庭运动会，社区卫生服务 站的医护人员参与组织。每项活动都安排 三人一组，其中必须要有一个儿童。要求 所有“运动员”在赛前检录时都要先进行健 康档案的登记，并由社区医护人员进行身 高、体重、血压、血糖、心肺情况等项目 的现场检查和记录。 问题： 1社区卫生服务人员为什么要超过工作范围， 参与组织运动会？ 2社区医护人员向社区居民展示了什么形象？ 在比赛前进行体检和健康档案记录，除了保 障参赛者的安全外，还有什么目的？ 3“三人一组”安排参赛，能产生什么效果？ 4这次运动会可能发现与评价哪些人群的什么 卫生服务需求？ 功能社区：群体健康管理功能社区：群体健康管理 n 员工健康的筛选及评估 n 对评估结果进行分析并进行人群分类 n 实行目标人群的干预措施 n 周期性的随访 某公司体检某公司体检 健康问题分健康问题分 性别患病率性别患病率 20042004，6 6 女性多发疾患女性多发疾患 患 病白 领蓝 领 乳腺增生56 %44 % 子宫宫肌瘤56 %44 % 阴道炎52 %48 % 卵巢囊肿肿66 %34 % 宫颈宫颈 癌60 %40 % 乳腺癌67 %33 % 乳腺问题 / 阴道-子宫问题 原原 因？因？ n行为 文胸 / 过度清洁 / 护垫 n压力 内分泌失调 调情志调情志 藏血藏血 调脾胃调脾胃 促水液代谢促水液代谢 主筋爪主筋爪 开窍于目开窍于目 主疏泄 五官问题：小？大？五官问题：小？大？ 微生态失衡微生态失衡 免疫紊乱免疫紊乱 n牙周病 n过敏性鼻炎 n慢性咽炎 n干眼症 心血管心血管/ /脑脑/ / 胃肠胃肠/ /呼吸呼吸/ / 免疫系统等免疫系统等 患病患病 特定人群综合性健康服务 根据不同年龄段/危险因素/疾病/社会角 色，设计相应的针对性服务，如： -老年人/儿童的生活质量改善 -出租车司机/教师的体检与健康指导 -建筑工地民工/小商贩的健康教育 -机关干部/企业员工的特定疾病筛检/系统管 理 四、全科医生能力建设四、全科医生能力建设 全科医生对疾病全科医生对疾病的诊断要点的诊断要点 n根据社区（人群）概率考虑最常见疾病 n必须排除威胁生命的重大问题 n注意有无全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等