《陈靖病程记录》word版.doc

延 安 协 和 医 院 病 历 记 录 姓名：陈靖 性别:男 年龄:32 床号16床 住院号:12211病程记录一 2013年2月21日 11：40 首次病程记录患者陈靖，男32岁，延安市宝塔区人，以“尿频，尿急，尿痛2年，加重1周余”之主诉入院。患者诉2年前患者无明显诱因出现尿频，尿急，尿痛，近1周来无明显诱因尿频，尿急，尿痛加重，患病以来未做任何检查及治疗，今日来我院，门诊以“慢性前列腺炎”收住入院。大便正常。既往有吸烟饮酒等不良嗜好，无糖尿病史，无肝炎、结核、伤寒等其它急慢性传染病史及接触史。无外伤、手术史，预防接种史不详。长于原籍,未到过流行病区及疫病区，无食物及药物，花粉过敏史。家族成员无遗传病及其他特殊病史记载。T：36.4 P:80次/分 R：19次/分 Bp：110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚、精神尚可，自由体位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无明显苍白，无黄染、蜘蛛痣及出血点。各浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆约4mm, 对光反射灵敏。鼻部无畸形，鼻中隔不偏。口唇红润，无苍白无紫绀，牙齿排列整齐，舌体居中，咽不红，扁桃体不大。乳突鼻窦无压痛，外耳道无分泌物。颈软对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。肋间隙无变窄或增宽，胸壁无肿块，无皮下捻发感，触觉语颤正常；双肺叩诊呈清音，肺肝界位于胸前锁中线第五肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁中线第五肋间外2cm，未触及抬举感及震颤，心界不大，心率：80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹式呼吸正常，无腹壁静脉曲张，腹肌无紧张，全腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块；肝浊音界存在，脾浊音区正常，肝区无叩击痛，左、右肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音如常。肛门及外生殖器检查见专科情况。脊柱生理弯曲正常，棘突无压痛。四肢检查未见明显异常，肌力正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。延 安 协 和 医 院 病 历 记 录 姓名：陈靖 性别:男 年龄:32 床号16床 住院号:12211病程记录二专科情况：阴囊潮湿，尿道口无分泌物及渗出物，无包茎，龟头发育正常，肛指诊前列腺明显压痛，增大，表面光滑，前列腺沟消失，余均未见异常。入院诊断：慢性前列腺炎。诊断依据：1、尿频，尿急，尿痛2年，加重1周。2、 阴囊潮湿，肛门指诊前列腺明显压痛，增大，表面光滑，前列腺沟消失。3、B超：大小4.33.82.6cm，边界清，包膜完整，内回声光点分布不均。4、前列腺液常规：卵磷脂小体+，白细胞2-5。鉴别诊断：1、前列腺增生。2、膀胱炎。诊疗计划：1、抗炎，卧床休息，忌烟酒。2、物理治疗。吴长伟/刘建虎2013年2月21日 18:00 吴长伟主任医师查房记录患者自诉尿频，尿急，尿痛2年，加重1周余、查体心肺腹均未见异常，生命体征平稳。专科情况：阴囊潮湿，尿道口无分泌物及渗出物，无包茎，龟头发育正常，肛指诊前列腺明显压痛，增大，表面光滑，前列腺沟消失。今日吴长伟主任医师查过病人，指示：1、继续完善相关检查.2、同意上述诊断及治疗原则。3，随时观察病情对症治疗。以上指示均已执行。治疗基本同前。 吴长伟/刘建虎2013年2月22日 9：00 今晨起患者神志清，精神可，自诉排尿时疼痛稍有好转，白天小便2次，夜间小便1次，大便正常，饮食可，夜间入睡佳，心肺腹均未见明显异常，生命延 安 协 和 医 院 病 历 记 录 姓名：陈靖 性别:男 年龄:32 床号16床 住院号:12211病程记录三体征平稳，给患者直肠肛门微波一次，超声波治疗60分钟。其余治疗同前。继续完善相关检查，已执行。刘建虎2013年2月23日 9：00今晨起患者神志清，精神可，自诉排尿时疼痛稍有好转，白天小便2次，夜间小便3次，大便正常，饮食可，夜间入睡佳，心肺腹均未见明显异常，生命体征平稳，给患者直肠肛门微波一次，超声波治疗60分钟。其余治疗同前，已执行。刘建虎2013年2月24日 8：00今晨起患者神志清，精神可，自诉排尿时疼痛稍有好转，白天小便1次，夜间小便2次，大便正常，饮食可，夜间入睡佳，心肺腹均未见明显异常，生命体征平稳，给患者直肠肛门微波一次，超声波治疗60分钟。其余治疗同前，已执行。刘建虎2013年2月26日 8：00今晨起患者神志清，精神可，自诉排尿时疼痛稍有好转，白天小便1次，夜间小便2次，大便正常，饮食可，夜间入睡佳，心肺腹均未见明显异常，生命体征平稳，给患者直肠肛门微波一次，超声波治疗60分钟。其余治疗同前，已延 安 协 和 医 院 病 历 记 录 姓名：陈靖 性别:男 年龄:32 床号16床 住院号:12211病程记录四执行。刘建虎2013年2月27日 11：00患者陈靖，男，32岁，延安市宝塔区人。以尿频，尿急，尿痛2年，加重一周，经