(自验)土地平整单元工程质量、计量评定认定表.doc

（自验）土地平整单元工程质量、计量认定表 项目名称：康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目 年 月 日 序号地块斑号平整面积（公顷）耕作层厚度（cm）平整度（3。）土壤质量灌溉率认定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）1D15.60303。优95%合格2D25.26303。优95%合格3D35.75303。优95%合格4D44.25303。优95%合格5D54.94303。优95%合格6D64.81303。优95%合格7D75.88303。优95%合格89101112施工方：（签字） 监理方：（签字） 承担单位：（签字） 乡、村：（签字）（盖章） （盖章） （盖章） （盖章）（自验）地埋管道单元工程质量、计量认定单项目名称：康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目 年 月 日序号地块斑号铺设管道（m）管道直径（mm）安装出水口（个）泄水井（个）闸阀井（个）给、泄水试验评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）1D1960751521符合设计合格2D2580751322符合设计合格3D3760751521符合设计合格4D4670751221符合设计合格5D5600751221符合设计合格6D6500751021符合设计合格7D7690751322符合设计合格891011施工方：（签字） 监理方：（签字） 承担单位：（签字） 乡、村：（签字）（盖章） （盖章） （盖章） （盖章）（自验）机井房单元工程质量、计量认定单项目名称：康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目 年 月 日序号井号建筑结构建筑面积（m2）建筑质量评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）11砖混9优合格22砖混9优合格33砖混9优合格44砖混9优合格55砖混9优合格66砖混9优合格77砖混9优合格89101112施工方：（签字） 监理方：（签字） 承担单位：（签字） 乡、村：（签字）（盖章） （盖章） （盖章） （盖章）（自验）农田防护林网单元工程质量、计量认定单项目名称：康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目 年 月 日序号位置路长（m）栽植苗木成活率（%）评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）乔木灌木数量胸经（cm）高度（cm）数量1田间路两侧2636210880115092%合格23456789101112施工方：（签字） 监理方：（签字） 承担单位：（签字） 乡、村：（签字）（盖章） （盖章） （盖章） （盖章）（自验）排水沟单元工程质量、计量评定认定单项目名称：康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目 年 月 日 序号名称上宽(m)底宽(m)深(m)长度(m)坡降评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）1排水斗沟1.50.5111281:0.5合格23456789101112施工方：（签字） 监理方：（签字） 承担单位：（签字） 乡、村：（签字）（盖章） （盖章） （盖章） （盖章）（自验）田间道路单元工程质量、计量认定单项目名称：康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目 年 月 日 序号道路编号道路长度（m）路面宽（m）路面高（m）路基砂石料及厚度（m）路面平整及密实度评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）1T01水泥100040.20.10符合设计要求合格2T02、03砂石163640.30.10符合设计要求合格3S0119120.30.10符合设计要求合格4567891011施工方：（签字） 监理方：（签字） 承担单位：（签字） 乡、村：（签字）（盖章） （盖章） （盖章） （盖章）（自验）输配电（设备安装）工程质量、计量认定单项目名称：康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目 年 月 日序号名称架设线路总长度（m）其中评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）栽杆数（根）档距长度（m）横担（副）配电箱（个）1高压线路200036807合格2地埋电缆10523合 计设备安装工程质量、计量评定表序号设备名称规格型号数量质量标准试运行情况生产厂家合格1变压器50KVA2合格良好280KVA1合格良好34潜水电泵200QJ20-175/137合格良好施工方：（签字） 监理方：（签字） 承担单位：（签字） 乡、村：（签字）（盖章） （盖章） （盖章） （盖章）（自验）钻机井单元工程质量、计量认定单项目名称：康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目 年 月 日 序号机井编号控制田块量钻孔孔径（mm）井管孔径（mm）井深（m）出水量（T/h）静水位（m）动水位（m）填滤料（m3）井管材质 评定结果 施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）11D1400273123213.4钢管合格22D2400273123216.6钢管合格33D3400273123226.6钢管合格44D4400273123213.2钢管合格55