[中医中药]中医护理常规.doc

曲阜市中医院 护理部 Nursing care department第一章 急诊科护理常规一、急诊科一般护理常规(一)病室环境1.病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。2.根据病症性质，室内温湿度适宜。(二)根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。(三)入院介绍1.介绍主管医师、护士，并通知医师。2.介绍病区环境及设施的使用方法。3介绍作息时间及相关制度。(四)生命体征监测，做好护理记录1.测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。2.新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸3次。3.若体温37.5以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次。4.若体温39以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次或遵医嘱执行。5.体温正常3次后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。6.危重患者生命体征监测遵医嘱执行。(五)每日记录大便次数1次。(六)每周测体重、血压各1次，或遵医嘱执行。(七)协助医师完成各项检查。(八)遵医嘱执行分级护理。(九)定时巡视病房，做好护理记录。1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师。2.注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。3.及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。(十)加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。(十一)根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。(十二)遵医嘱准确给药。服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。(十三)予饮食护理，指导饮食宜忌。(十四)预防院内交叉感染。1.严格执行消毒隔离制度。2.做好病床单位的终末消毒处理。(十五)做好出院指导，并征求意见。曲阜市中医院 护理部 Nursing care department二、高热护理常规 因外邪侵入肌表或机体内部阴阳失调而致的一种危急重症，以体温升高在39以上为主要临床表现。病位在表或在里。急性感染性发热和非感染性发热可参照本病护理。(一)护理评估1.生命体征。2.伴随症状及生活自理能力。3.心理社会状况。4.辩证 外感高热证（表证期、表热证期、里证期）、内伤高热证。(二(二)护理要点1.一般护理(1)按中医内科急症一般护理常规进行。(2)高热期间应卧床休息。(3)烦躁不安者，应实施保护性措施。(4)对于时行疫疠引发的高热，按呼吸道传染病隔离。(5)持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣服，用温水擦身，定时变换体位。(6)病情观察，做好护理记录。1)体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况。2)神昏谵语、肢体抽搐等情况。3)吐血、咳血、衄血、便血、溺血等情况。4)高热不退、大吐、大泻等情况。5)高热、喘促、不能平卧、汗出等情况。2.用药护理 汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。服解表药后，宜饮少量温热开水或热粥，以助汗出。3.饮食护理(1)饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。(2)外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。(3)鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。4.情志护理 内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者树立信心，提高对自身疾病的认识，积极配合治疗。5.临症护理(1)发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮痧，以助退热。(2)壮热者，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。6.并发症护理（高热惊厥）(1)患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤，有义齿者应取下。加用床档，防止坠床。(2)针刺人中、合谷、太冲、涌泉，或用10水合氯醛15-20ml灌肠或应用其他镇静药，解除抽搐。(3)注意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。(4)保持病室安静，避免声、光等各种刺激。(三)辨证施护1.外感高热(1)表证期1)室内空气清新，光线充足，通过发汗来退热，但发汗不能太过，应以微微出汗为佳。2)中药以温热服，在服药后给热粥或热姜糖水饮用，以助药力，并稍加盖被使之汗出。3)忌冷敷、酒精擦浴、扇风等，不利于驱邪降温。4)饮食以清淡易消化、营养丰富的流质饮食为佳。(2)表热证期1)室内空气清新，光线柔和，注意通风，室内温度不宜太高。2)配以必要的物理降温，如温水擦浴、冰块冷敷等，防止热极生风。3)饮食以清淡流质为主，并辅以各种新鲜的瓜果汁液以生津解热。(3)里证期1)辅以各种物理降温法，及时降温防变。若出现皮肤冷而体温反而上升时，可采用酒精浸泡桂枝、细辛、肉桂、生姜、红花、白芷、防风等药加温擦浴，因酒精可以使皮肤毛细血管扩张而达到降温的目的，中药可以温经通络，通利血管。忌发汗退热，因发汗可以伤津耗气，使热邪更甚。2)将口服中药的第三煎，或用清热泻火通便的中药做保留灌肠，此法既有利于排出毒素减轻中毒症状，又可通过直肠的吸收起到抗菌消炎、清热凉血的作用。3)配合针刺合谷、曲池、大椎、风府等穴，或用十宣、少商穴点刺放血。4)当热结肠胃出现便秘、腹胀或疼痛拒按时，应及时用大黄、芒硝、玄参、麦冬等中药煎汁灌肠通便以排毒退热。5)当热盛伤津耗气，突然出现出汗肤冷、四肢不温、脉微细无力时，是正不胜邪，阳气衰微的表现，应选用人参、附子急救回阳。6)饮食忌油腻、辛辣刺激之品，多食新鲜蔬菜、水果及营养丰富的流质饮食，注意补充水分。2.内伤高热(1)保持室内空气清新，阳光充足，温湿度适宜。(2)应注意心理护理，多与患者沟通，消除患者的悲观、抑郁等不良情绪，取得患者配合，争取早日康复。(3)忌用物理降温法，以防伤风助邪或继生外感，也忌各种发汗为主的退热药发，以防汗出过度而致伤阴亡阳。(4)对阳虚患者，应防寒保暖，多给高热量饮食，忌滋腻寒湿之物。对阴虚患者，应防热保阴，多食生津养阴的食物，少用温燥辛辣之品，及烟酒。(5)对汗出较多的患者应勤换衣被，注意皮肤的护理。(四)健康指导1.保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。2.注意并于初期的休养，避免过劳、适当活动。注意保暖，慎风寒，以免复感外邪。3.饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒。4.根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力。5.积极治疗原发病。6.坚持遵医嘱服药、治疗，定期到门诊复查。曲阜市中医院 护理部 Nursing care department三、神昏护理常规因多种疾病引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。以神志障碍为主要临床表现。神昏，临床上有轻重之别，一般分为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦由轻至重的四个层次。病位在脑。意识障碍科参照本病护理。（一）护理评估1.生命体征、神志、瞳孔的变化。2.既往史、现病史和服药史。3.生活方式、排泄状况。4.心理社会状况。5辩证 热毒内陷证、痰浊内闭证。(二)护理要点1.一般护理(1)按中医内科急症一般护理常规进行。(2)保持呼吸道通畅，患者取去枕卧位，举颌仰额位。有呕吐者头偏向一侧，以防窒息。随时吸出咽喉部分泌物及痰(3)中暑神昏患者，应将其放置在阴凉通风的病室；烦躁不安者，加床档或用约束带妥善约束，防止发生意外；有义齿者应取下；抽搐者用牙垫或包有纱布的压色板置于上下齿之间，防止舌咬伤。(4)四肢厥冷者，注意肢体的保暖，严防冻伤、烫伤。伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身。(5)遵医嘱留置导尿，记录24小时出入量。(6)加强口腔、眼睛、皮肤护理。可用盐水或中药口腔护理；不能闭目者，覆盖生理盐水湿纱布；保持皮肤清洁，定时翻身、拍背，预防压疮的发生。(7)病情观察，做好护理记录1)遵医嘱设专人护理，做好危重患者护理记录。2)密切观察生命体征及神志、瞳孔、面色、肢温、汗出、二便等情况，出现异常，立即报告医师，配合抢救。3)出现昏迷程度加深、高热、抽搐、呕吐、出血、黄疸等，立即报告医师，配合抢救。2.用药护理(1)严格按医嘱用药。)2)中药汤剂宜温服。3.饮食护理(1)要保证供给足够的营养和水分。神昏初期可从静脉补充营养和水分，23天后仍神昏不醒，可采用鼻饲法供给营养。(2)鼻饲饮食宜清淡易消化，如米汤、果汁、牛奶、豆浆、鸡蛋等。(3)患者恢复吞咽动作后，该用口服进食。4.情志护理 患者若清醒之时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激。5.临症护理(1)气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱给予吸氧，随时吸出气道的分泌物。(2)神昏高热者，遵医嘱给予针刺治疗。(3)脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药、注意保暖。(4)突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭者，遵医嘱针刺人中等穴。(5)谵语狂躁、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠。(6)尿潴留者可按摩膀胱区域或遵医嘱行导尿术。6.并发症护理(1)肺炎咳嗽1)保持病室空气新鲜流通，温度适宜，每日紫外线消毒。减少探视，防止交叉感染。2)按时翻身叩背，刺激患者咳嗽，使痰液排出。痰液粘稠者可给予雾化吸入，必要时用吸痰器。3)进食清淡易消化饮食，多饮水，保持大便通畅。4)每日口腔护理至少2次，充分保持口腔清洁。(2)淋证1)注意多饮水，饮食可多食赤小豆粥、冬瓜汤清热利湿通淋之品，也可用白茅根、车前子、木通煎水代茶饮，忌油腻、肥甘、辛辣之品。2)注意保持会阴部清洁。若留置导尿管，应严格执行无菌操作，每日消毒尿道口2次，更换尿袋，必要时性膀胱冲洗。3)观察小便的色、质、量，如有异常及时报告医生。(3)压疮1)保持床铺平整，清洁干燥，1-2小时翻身一次，在骨突处用红花酒精按摩，并用气圈、海绵垫托扶，保证足够的营养。2)大小便失禁者应及时更换床单，并经常用温开水擦洗臀部、背部，女患者要冲洗会阴部，保持局部清洁干燥。3)对汗多的患者，出汗后要用毛巾及时将汗擦干，更换汗湿的衣被。4)宜进食高蛋白、高维生素、高热量易消化食物。(三)辩证施护1.热毒内陷证(1)腹满便秘者，可用增液承气汤口服或保留灌肠。(2)患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，注意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。(3)守护在患者身旁，防止碰伤、坠床，但不可强按，以免损伤。(4)针刺或指掐人中、素髎、十宣、涌泉等穴。(5)高热时每小时测量体温1次，若体温持续下降，可采用物理降温法降温；若体温骤降，为病情转危，应准备抢救。(6)汗出过多时应及时擦干，更换湿衣、湿被，保持皮肤清洁、干燥，防止压疮。(7)如为时疫瘟病，还应注意隔离防止传染。2.痰浊内闭症(1)呕吐的患者，有偏向一侧，及时清理呕吐物，防止误吸。(2)若呕吐频繁不止，呈喷射状，且呕吐物为咖啡色或呕血，为病情转危，应准备抢救。(3)患者痰涎壅盛，喉中痰鸣者，应设法帮助其排痰，以免阻塞气道，影响呼吸。(4)痰液粘稠者，可给予雾化吸入，必要时吸痰。(四)健康指导1.保持情绪稳定乐观，避免各种诱发因素。2 .平素起居有常，作息定时，避免过劳。3 .注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡、营养丰富、易消化之品，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。保持大便通畅。4。积极防治有关的感染性疾病；加强原发病如高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等的治疗，避免药物中毒，预防中毒、烫伤等意外。5 .根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼。曲阜市中医院 护理部 Nursing care department四、脱证护理常规因邪毒侵扰、脏腑败伤、气血受损、阴阳互不维系所致。以突然昏仆，不省人事，面色苍白或潮红，呼吸微弱，口开手撒，汗出如珠，四肢逆冷，血压下降，二便失禁，脉微欲绝为主要临床表现。病位在心、脑、经络、气血。各种原因引起的休克可参照本病护理。(一)护理评估1 .生命体征的变化。2 .饮食习惯、排泄状况。3 .生活自理能力。4 .心理社会状况。5.辩证 阳气暴脱证、真阴耗竭证、邪毒炽盛证、气阴两虚证、心气不足证、气滞血瘀证。(二)护理要点1.一般护理(1)按中医内科一般护理常规进行。(2)将患者安置在抢救室或监护室。(3)注意保暖。(4)患者取平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。(5)尿失禁者，遵医嘱留置导尿管并定向冲洗膀胱，保持外阴清洁。大便失禁者，保持肛周皮肤清洁、干燥。(6)准确记录出入量，患者6小时无尿，注意检查是否尿潴留，尿闭者及时报告医师。(7)病情观察，做好护理记录。1)密切观察生命体征，出现异常，及时报告医师，配合处理。2)正确记录出入量，患者每24小时尿量小于500mL时，立即报告医师，配合处理。3)四肢厥冷，大汗淋漓，立即报告医师，配合处理。2.用药护理(1)严格按医嘱用药。(2)中药汤剂宜温服。3.饮食护理 宜进营养丰富、易消化的流质或半流质饮食。4.情志护理(1)患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养。(2)做好患者家属的劝慰工作。5.临症护理(1)四肢不温、汗出者，可予四肢放置热水袋保暖，遵医嘱给予参附汤或艾灸。(2)高热者，遵医嘱给予十宣放血或针刺退热。(3)喉中鸣痰、喘促痰厥者，及时吸痰，遵医嘱立即吸氧。6.并发症护理(1)心功能衰竭1)保持病室安静，空气新鲜，维持适当的温度与湿度。一般患者可取平卧位，对严重心功能不全的患者应取半卧位或端坐位。2)控制静脉输液速度：一般为每分钟1-1.5ml（20-30滴），防止心衰加重。3)给予氧气吸入，氧流量2-4L/min.观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。4)加强口腔、会阴、皮肤的护理。(2)肾功能衰竭1)减少探视，以防交叉感染。2)脾肾阳虚者，病室向阳，避免潮湿阴冷。3)重者卧床休息，轻者适当活动。4)加强口腔、会阴、皮肤的护理。5)准确记录24小时出入量，定时测量体重、血压，有腹水者定时测量腹围。(三)辩证施护1.阳气暴脱证(1)患者平卧于床，不要随意搬动，立即准备抢救，做好特护记录。(2)建立静脉通路，维持给氧，密切观察体温、呼吸及脉象，在用药过程中密切注意病情变化。(3)注意保暖。(4)可予大剂量参附注射液静推，同时针刺人中、内关、涌泉等穴位，醒脑开窍，并灸关元、神阙等穴，回阳固脱。(5)根据病情需要调整输液速度，初期200-300ml/h,血压回升，脉象增强，补液速度逐渐减慢：如脉微绝者，血压持续不升者，给予补液，加大血管活性药物剂量。(6)大汗淋漓者，鼓励喝水，保持皮肤干燥，及时更换衣物，防止受凉，预防肺部感染及并发症。2.真阴耗竭证(1)烦躁者稳定其情绪，使其精神内守，阳密阴固。(2)密切观察小便量，小于30ml/h者为血容量不足，快速补充血容量，加快输液速度，并给予生脉注射液静滴。(3)中药独参汤分服，神昏者胃管少量鼻饲。(4)多饮水果蔬菜汁，忌食辛辣发散之品。3.邪毒炽盛证(1)注意监测体温波动，防止高热惊厥，必要时辅以物理降温。(2)烦躁者，应采取保护性措施，防止坠床。(3)中药白虎汤温服。(4)给予流质饮食并多饮水。4.气阴两虚证(1)保持病室安静，做好情志护理，解除其心理负担，使其树立信心。(2)能进食者进食清淡，高热量、富含营养、易消化的流质饮食，忌食油腻生冷及辛辣之品。5.心气不足证(1)保持病室安静、空气流通，给患者足够的休息时间。(2)给予持续吸氧。(3)密切观察患者心悸、出汗、胸闷及胸痛的症状，监测患者脉象，如心悸发作、脉结代时需监测心电图。(4)服用生脉饮，以补益心气。(5)胸痛发作时嘱其禁食，平时予清淡流质饮食。6.气滞血瘀证(1)口唇青紫明显者，需持续有效的吸氧。(2)注意观察出汗、脉象、气息的变化并详细记录。(3)脉象微欲绝者，可补充血容量。(4)腹胀明显者，可予腹部热敷，进食消胀行气之品。(5)疼痛剧烈者，针刺内关、膻中等穴，持续捻针，缓解疼痛。(6)遵医嘱给予活血行气的中药汤剂温服。(四)健康指导1.注意保持心情舒畅，避免情志过激。2.根据自身情况适当参加体育锻炼。3.久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。随气候变化增减衣服，注意保暖，防止正虚邪袭，变生他证。4.养成良好的饮食卫生习惯，忌食生冷、油腻刺激之品，饮食有节，忌暴饮暴食。5.积极治疗原发病，按时服药，定期复查。曲阜市中医院 护理部 Nursing care department五、急性心功能衰竭护理常规因心体受损，藏真受伤，心脉气力衰竭，无力运血行气所导致的常见危重急症。以呼吸困难，心悸烦躁，尿少，下肢水肿，乏力 ，多汗为主要临床表现。病位在心。急性心功能衰竭可参照本病护理。(一)护理评估1.生命体征，神志，活动能力，有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动等诱发因素。2.对疾病的认识程度，生活自理能力及休息、排泄等情况。3.心理社会状况。4.辩证 气阴两虚，水瘀内停证，阳虚水泛、水饮凌心证(二)护理要点1.一般护理(1)按中医内科急症一般护理常规进行。(2)协助患者取半卧位，注意保暖，汗出较多者及时更换衣被。注意卧床休息，减少探视。(3)控制静脉补液速度：一般为每分钟1-1.5ml (20-30滴)。(4)用吸氧面罩间断正压呼吸给氧较好，肺水肿患者应用酒精吸氧。观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。(5)加强口腔、会阴、皮肤的护理(6)病情观察，做好护理记录。1)密切观察患者的心率、心律、发绀、肺底湿罗音、颈静脉怒张、下肢浮肿、尿量等变化情况。2)若出现心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。3)如患者迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难，发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕急性肺水肿的发生，立即采取必要的措施，并通知医生，配合抢救。2.用药护理(1)中药汤剂宜热服，可以少量频服，观察并记录服药后的效果及反应。(2)应用洋地黄药物时，要检查心率、心律情况，若心率低于60次/分，或节律发生改变，应暂停给药，并通知医生。(3)应用利尿剂前应测体重，并准确记录出入量。3.饮食护理(1)宜取低热量饮食。病情好转后适当补充热量和高营养。(2)饮食以少盐、清淡、易消化的饮食为宜，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果。(3)保持大便通畅，便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物。4.情志护理(1)患者常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增强安全感。(2)平时多向患者讲解不良情绪对病情的影响，指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法等。5.临症护理(1)喘促突出，张口抬肩，可用氨茶碱于定喘穴，喘息穴上行穴位注射。(2)神昏不语，可遵医嘱给予醒脑药物治疗。6.并发症护理(1)呼吸道感染1)保持室内空气流通，每日开窗通风2次，避风寒。2)长期卧床者鼓励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。(3)血栓形成1)应鼓励患者在床上活动，协助患者做下肢肌肉按摩。2)用温水浸泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓，应及早与医师联系。(三)辩证施护1.气阴两虚，水瘀内停证(1)注意限制患者体力活动，增加休息时间。(2)饮食以清淡、低盐饮食为主。(3)中药遵医嘱给予生脉散热服。(4)可针刺内关，厥阴俞、心俞、足三里等穴，采用补法。2.阳虚水泛，水饮凌心证(1)协助患者取端坐位，腿下垂，应用酒精吸氧。(2)四肢轮流加压，每隔15-20分钟放松一肢，从而降低心脏前负荷。(3)中药遵医嘱给予真武汤热服。(四)健康指导1.积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。2.注意休息，避免过劳，保证充足的睡眠。3.宜进低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，避免产气的食物及浓茶、咖啡和刺激性食物，戒烟酒，多吃蔬菜、水果，少吃多食，不宜过饱。4.注意保持心态平衡，情绪平稳，乐观地对待生活。5.注意体重的变化，适当控制液体入量，观察足踝部有无水肿，有无气急加重，夜尿增多，厌食，如有心衰复发，应及时纠正。曲阜市中医院 护理部 Nursing care department第二章 内科护理常规第一节 心病科护理常规一、心病科一般护理常规(一)病室环境(1)病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。(2)根据病症性质，室内温湿度适宜。(二)根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。(三)入院介绍1. 介绍主管医师、护士，并通知医师。2. 介绍病区环境及设施的使用方法。3. 介绍作息时间及相关制度(四)生命体征检测，做好护理记录1.测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。2.新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸3次。3.若体温37.5以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次。4.若体温39以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次或遵医嘱执行。5.体温正常3次后，每日测体温、脉搏、呼吸1次或遵医嘱执行。6.危重患者生命体征监测或遵医嘱执行。(五)每日记录大便次数1次。(六)每周测体重、血压各1次或遵医嘱执行。(七)协助医师完成各项检查。(八)遵医嘱执行分级护理。(九)定时巡视病房，做好护理记录1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师并配合治疗。2.注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。3.及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。(十)加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。(十一)根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。(十二)遵医嘱准确给药。服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。(十三)遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。(十四)预防院内交叉感染。1.严格执行消毒隔离制度。2.做好病床单位的终末消毒处理。(十五)做好出院指导，并征求意见。曲阜市中医院 护理部 Nursing care department二、心功能衰竭护理常规因心体受损，藏真受伤，心脉“气力衰竭”，无力运血行气所导致的常见危重病。以呼吸困难、心悸烦躁、尿少、下肢水肿、乏力、多汗为主要临床变现。常因劳累、饱餐、受寒、情绪激动等诱发。病位在心。急性心功能衰竭、慢性心功能衰竭可参照本病护理。(一)护理评估1.生命体征、神志、活动能力、有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动等诱发因素。2.对疾病的认识程度，生活自理能力及休息、排泄等情况。3.心理社会状况4.辩证 心气阴虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、心阳虚脱证。(二)护理要点1.一般护理(1)保持病室安静，空气新鲜，维持适当的温度和湿度。一般患者可取平卧位，对严重心功能不全的患者应取半卧位或端坐位。(2)控制静脉补液速度：一般为每分钟1-1.5ml（20-30滴），防止心衰加重。(3)给予低流量氧气吸人，氧流量为2-4L/min。观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。(4)加强口腔、会阴、皮肤的护理。(5)病情观察，做好护理记录。1)密切观察患者的心率、心律、发绀、肺底湿罗音、劲静脉怒张、下肢浮肿、尿量等变化情况。2)若出现心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿量减少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。3)如患者迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕急性肺水肿发生，立即采取必要的措施，并通知医生，配合抢救。2. 用药护理(1)中药汤剂宜温服，可以少量频服，观察并记录服药后的效果及反应。(2)应用洋地黄类药物时，要检查心率、心律情况，若心率低于60次/分或节律发生改变，应暂停给药，并通知医生。(3)应用利尿剂前应测体重，并准确记录出入量。3.饮食护理(1)患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。(2)饮食以少盐、清淡、易消化的饮食为宜，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果。(3)保持大便通畅，便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物。4.情志护理(1)应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感。(2)平时多向患者讲解不良情绪对病情的影响，指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法等。5.临症护理(1)喘促突出，张口抬肩，可遵医嘱用氨茶碱于定喘、喘息穴穴位注射。(2)神昏不语，可遵医嘱给予醒脑静治疗。6.并发症护理(1)呼吸道感染1)保持室内空气流通，每日开窗通风两次，避免受凉，寒冷天气注意保暖。2)长期卧床者鼓励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。(2)血栓形成1)应鼓励患者在床上活动，协助患者作下肢肌肉按摩。2)用温水侵泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓形成。3)当患者肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，应及早与医师联系。(三)辩证施护1.心气阴虚证(1)注意限制患者体力活动，增加休息时间。(2)可针刺内关、厥阴俞、心俞、大陵、足三里，采用补法。(3)饮食以清淡、低盐饮食为主。2.气虚血瘀证(1)可针刺肺俞、肾俞、定喘穴和足三里，采用平补平泻。(2)因水钠潴留较甚，故应低盐饮食，以减轻前负荷，一般要限制每天3g以下，严重者每天不超过1g。3.阳虚水泛证(1)应让患者端坐位，腿垂下，应用20%-30%酒精湿化。(2)四肢轮扎，每隔15-20分钟放松一次，从而降低心脏前负荷。(3)中药可采用黄氏、生脉或参麦注射液，西药可用硝酸甘油，也可静推西地兰强心，密切观察用药反应。4.心阳虚脱症(1)需进行床边心电监护并备好心脏除颤器。(2)遵医嘱急灸神厥、足三里、关元、气海，以回阳救逆。（四）健康指导1.疾病知识指导，积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。2.活动指导，注意休息，避免过劳，活动量以不出现心悸、气急为度，保证充足睡眠。3.饮食指导，宜进低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，避免产气的食物及浓茶、咖啡等刺激性食物，戒烟酒，多吃蔬菜、水果，少量多餐，不宜过饱。4.调畅情志，控制情绪，不要过于激动。5.指导患者注意体重的变化，适当控制液体入量，观察足踝部有无水肿，有无气急加重，夜尿增多，厌食，如有心衰复发症状，应及时就医诊治。曲阜市中医院 护理部 Nursing care department三、心悸护理常规因心失所养或邪扰心神所致。以心跳异常、自觉心悸为主要临床表现。病位在心。神经官能症、心律失常、甲状腺功能亢进可参照本病护理。(一)护理评估1.心率、心律情况。2.对疾病的认知程度及生活自理能力。3.心理社会状况4.辩证 心血不足证、阴虚火旺证、心阳不振证、瘀阻心脉证、心虚胆怯证、水饮凌心证、痰火扰心证。(二)护理要点1.一般护理(1)按中医内科一般护理常规进行(2)重症卧床休息，轻症适当活动。(3)病情观察，观察患者心律、心率、血压、呼吸、神色、汗出等变化。(4)观察心悸发作与情志、进食、体力活动的关系。(5)出现面色苍白、汗出肢冷、口唇青紫时，报告医师并配合处理。(6)出现心前区剧烈疼痛时，报告医师并配合处理。(7)出现呼吸表浅，频率、节律发生改变时，报告医师并配合处理。2.用药护理(1)中药汤剂温服，心阳不振者应趁热服用。(2)观察并记录服药后的效果及反应。3.饮食护理(1)饮食注意营养、水分和钠盐的摄入量，尤其对水气凌心水肿者，应限制水和钠盐的摄入。(2)饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。(3)便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物。4. 情志护理(1)心悸发作时有恐惧感者，应有人在旁陪伴，并予以心理安慰。(2)平时多向患者讲解紧张，恐惧、激动、思虑对病情的不良影响。(3)指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如自慰法、转移法、音乐疗法、谈心释放法等。5.临症护理(1)心阳不振，水饮凌心，喘促不能平卧者，取半卧位，并给予吸氧。(2)瘀阻心脉，心阳不振，脉结代者，应正确测量短绌脉。(3)心悸时，遵医嘱给予针刺。(4)水饮凌心伴水肿者，做好皮肤护理，避免皮肤损伤。6.并发症护理(1)心功能衰竭1)评估心功能状态，活动过程中监测有无呼吸困难、胸痛、心悸等不适，并以此作为限制最大活动量的指证。2)严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现。3)避免情绪烦躁、饱食、用力排便等可加重心脏负担的因素，一旦发生，则按心功能衰竭进行护理。(三)辩证施护1.心血不足证(1)适当休息，避免过劳。(2)适当的饮食调补，可选用桂圆、红枣、莲子等食品。忌烟 、酒、浓茶及咖啡。(3)心悸发作时卧床休息，针刺双内关、双神门。3.阴虚火旺证(1)重视情志护理，避免情志的刺激。(2)戒烟忌酒，忌食辛辣刺激性食品。(3)心悸伴头晕目眩者，要观察血压变化，必要时每日测血压1-2次。3.心阳不振证(1)心悸甚者，必须卧床休息。(2)注意保暖，居室向阳，注意随气候变化，增减衣着。(3)兼有水肿症状者，给予低盐或无盐饮食，适当限制饮水量，并记录24小时出入量。4.瘀阻心脉证(1)常伴胸闷心痛，要密切观察脉象等病情变化，若患者出现剧烈胸痛、面色苍白，应及时报告医生，并立即予头低卧位或平卧位，测呼吸、血压。配合医生抢救。(2)心悸疼痛者，需卧床休息，禁止探视。(3)饮食宜清淡，少油腻及肥甘厚味。(4)心悸胸痛发作时可服用三七粉1.5g，琥珀粉1.5g。5.心虚胆怯证(1)生活环境宜安静优雅，严防惊恐，尽量排除一切噪音干扰。(2)饮食可选用含钾高的蔬菜，如油菜、菠菜、苦瓜等。(3)中药汤剂宜饭后1-2小时温服；安神定志药物，宜早晚服；睡觉困难者，可加酸枣仁，红糖煎水服；心烦者可用竹茹，贝母煎水饮。(4)遵医嘱可针刺神门、内关、或耳针心、肾、付交感等穴，以镇惊安神。6.水饮凌心证(1)病室宜温暖，注意防寒保暖。心悸喘息者，应取半卧位；呼吸困难者，绝对卧床休息并遵医嘱给予吸氧治疗。(2)饮食宜低盐或无盐，少食多餐，易消化。忌肥甘厚味,如肥肉、动物内脏、脑等。(3)中药汤剂宜浓煎，少量频服，或饭后30分钟至1小时热服。(4)详细记录出入量，注意保护浮肿皮肤，防止擦破后继发感染。7.痰火扰心证(1)饮食宜清淡，忌浓茶、咖啡。多食柑橘、苹果、萝卜以理气化痰。(2)对痰多且咳痰不畅者，取半卧位，轻拍背部，必要时可行雾化给药或用吸痰器吸痰。(四)健康指导1.积极治疗原发病，避免诱发因素。2.起居有常，参加适当的体育锻炼。3.教会患者监测脉搏和听心率的方法。4.少食多餐。控制食盐摄入量，少饮浓茶、咖啡等。指导患者正确选择低脂清淡、富营养、易消化的饮食。5.保持大便通畅，避免排便时因用力过度而发生意外。6.帮助患者了解坚持服药的重要性。曲阜市中医院 护理部 Nursing care department四、胸痹护理常规因邪痹心络、气血不畅所致。以胸闷、胸痛、甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要临床体现。病位在心。冠状动脉硬化性心脏病、心包炎、心肌病可参照本病护理。(一)护理评估1.疼痛发作的时间、部位、性质，是否有辐射，伴随症状及缓解的方法。、2.对疾病的认识程度及生活自理能力。3.心理社会状况。4.辩证 心血瘀阻证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证、气滞心胸证。(二)护理要点1.一般护理(1)按中医内科一般护理常规进行。(2)床边监护，配备必要的抢救设备及用物。(3)卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，限制探视，防止情绪波动。(4)保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。(5)病情观察，做好护理记录1)密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射痛的部位。2)观察患者心率、心律、血压，及有无劲静脉怒张。3)观察患者心电图变化，发现异常波形时，报告医师，并配合处理。4)观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。2.用药护理 中药汤剂一般温服。寒凝心脉、气阴两虚、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。3.饮食护理(1)少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。(2)心衰者宜低盐、低脂饮食。4.情志护理 避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。5.临症护理(1)寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者，注意防寒保暖，发作时绝对卧床休息，可予热敷、热熨。(2)心血瘀阻者，遵医嘱给予中药泡茶饮(3)疼痛时，遵医嘱给予有效解除疼痛的药物。(4)喘促不得卧者，遵医嘱给予吸氧，并取半卧位。(5)心跳骤停时，应立即采取应急措施，并即刻报告医师抢救。6.并发症护理 潜在并发证:心阳暴脱(1)密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意识状况等，以评估组织灌流量。(2)记录24小时出入量。(3)遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量，并观察药效。(4)保持休克体位，床头抬高20-30，下肢抬高15-20，以利静脉回流，防止脑缺血。(5)保暖，保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要的搬动。(三)辩证施护1.心血瘀阻证(1)饮食易清淡、少油腻。(2)若患者出现剧烈胸痛、脉结代或细微欲绝，及时报告医生，做好抢救准备。(3)保持大便通畅，避免用力排便。2. 痰浊闭阻证(1)饮食宜素食为主，忌肥甘厚味之品，戒烟酒，以免助湿生痰。(2)肥胖患者应限制饮食，控制体重，减轻脾胃负担，宜进水果蔬菜等富含纤维素食物。(3)胸痛发作时可用宽胸气雾剂或速效救心丹。3.寒凝心脉证(1)注意保暖、防止受凉，居室应向阳，随气候变化调整衣被厚薄。(2)胸痛时可喷吸宽胸气雾剂，或口服冠心苏合丸，或予沉香、肉桂粉调服。(3)中药汤剂宜温热服。(4)饮食宜温热，忌生冷和寒凉食物。4.气阴两虚证(1)以休息为主，体力允许适当活动，活动量以不引起心痛发作为度。(2)饮食宜进补益气阴之品，如红枣、桂圆、赤豆等。(3)心痛发作时可喷吸宽胸气雾剂或口含速效救心丸。5.心肾阴虚证(1)饮食宜滋润之品，如木耳、香菇等。可常食银耳羹、百合绿豆汤等。(2)中药汤剂宜饭后1-2小时稍凉服用。服药后避免情志过激化火伤阴。(3)头晕、腰酸、耳鸣等症状明显者，可按医嘱加服六味地黄丸。6.心肾阳虚证(1)饮食以益气温阳、活血通络的食物为主，可适当选食牛肉汤、羊肉汤，并且注意饮食宜细软勿过饱。(2)应严密观察胸痛发作的性质、程度，若剧痛、心慌、气短、唇紫、手足冷，遵医嘱立即给予吸氧，做好抢救准备。7.气滞心胸证(1)多因情志不遂而诱发，应做好心理护理，使患者心情舒畅，以利气血条达。(2)中药宜热服，以利活血化瘀、温阳补气。(3)饮食宜清淡、易消化，少量多餐，晚餐不可过饱。(四)健康指导1.保持大便通畅，嘱患者排便时勿屏气，排便不畅时可用开塞露。2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。3.避免紧张、劳累、便秘、感染等诱发因素。4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。5.指导患者及家属掌握在病情突然变化时的简易应急措施。曲阜市中医院 护理部 Nursing care department五、眩晕护理常规因风阳上扰、痰瘀内阻使脑窍失养、脑髓不充所致。以头昏目眩、视物旋转为主要临床表现。病位在肝、肾、脾。内耳性眩晕、颈椎病、椎基底动脉供血不足、高血压等可参照本病护理。(一)护理评估1.眩晕发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状。2.对疾病的认知程度及生活自理能力。3.心理社会状况。4.辩证 肝阳上亢证、肾精不足证、气血亏虚证、痰浊中阻证。、(二)护理要点1.一般护理(1)按中医内科一般护理常规进行。(2)重症宜卧床休息，轻症可闭目养神。(3)改变体位时动作要缓慢，避免深低头、旋转等动作，眩晕严重者的座椅、床铺避免晃动。(4)患者的起居应适应四时气候变换，遵循“春夏养阳，秋冬养阴”的原则。(5)病情观察，做好护理记录。1)观察眩晕发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状及血压等变化。2)出现头痛剧烈、呕吐、视物模糊、肢体麻木或血压持续上升时，应报告医师并配合处理。2.用药护理(1)中药汤剂宜温服，观察药后效果及反应。(2)眩晕伴呕吐者中药宜冷服或姜汁滴舌后服用，采用少量频服。3.饮食护理(1)饮食宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷之品。(2)肝阳上亢者，可食滋阴潜阳之品。(3)气血亏虚者，多食血肉有情之品。(4)肾精不足者，多食滋阴益肾之品4.情志护理(1)对肝阳上亢、情绪易激动者，避免情绪激动，掌握自我调控能力。(2)对眩晕、易心烦、焦虑者，需介绍有关疾病知识和治疗成功的经验，以增强其信心。5.临症护理(1)眩晕而昏仆不省人事，急按人中穴，并立即报告医师。(2)眩晕伴恶心呕吐者，遵医嘱按压合谷。6.并发症护理(1)脑出血1)老年性眩昏症患者保持乐观心态。2)经常进行适宜的体育锻炼，可采取散步，慢跑、体超等方式，改善血液循环。3)饮食宜清淡，忌肥甘，多吃富含维生素的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。4)对于原有高血压者，应注意观察和调整血压。5)半身不遂患者，保持患肢功能位，防止患侧肢体受压畸形。(2)压疮1)健康教育：向患者讲解压疮形成的原因及预防措施。2)指导患者缓解或移除压力源。3)避免出现剪切力。4)减轻皮肤摩擦，不要硬拉硬拽患者。5)皮肤护理：保持皮肤清洁、避免过度干燥，提供足够的营养。(3)呕吐1)指导患者采取正确的体位，以防发生窒息。2)患者呕吐完毕后及时处理呕吐物，协助患者用温开水或生理盐水漱口，保持口腔清洁。3)护士对呕吐患者予以同情、安慰，并及时提供热情帮助。4)根据病情及医嘱，可给予患者止吐剂、解痉剂、镇静剂，可以按摩膻中、足三里等穴位进行止吐。5）呕吐停止后，应给予患者少量、清淡、易消化的食物，严重呕吐者，可暂时禁食，根据医嘱给予静脉补液，以防水、电解质紊乱。（3） 辩证施护1.保持稳定情绪，使其心情舒畅。(1)病室应凉润通风，光线柔和，避免噪音刺激。(2)饮食以清淡为主，禁食辛辣、刺激、油腻及过咸之品。(3)按摩风池、合谷、三阴交等穴位，可以缓解眩晕。(4)保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。2.肾精不足证(1)根据证型安排病床。阳虚者宜住温暖处，阳光充足，避免风寒；阴虚者居室应凉润通风，光线不可过强。(2)使患者睡眠充足，失眠时可遵医嘱进行耳穴压豆压皮质下、神门、心等穴位。(3)中药早晚温服。(4)饮食宜以补益作用的食物为主，如红枣、山药等。阴虚患者忌食羊肉、辛辣。3.气血亏虚证(1)注意保持病室安静、温暖的环境，在做各种护理操作时动作尽量轻柔，以免加重病情。(2)重病患者，以卧床休息为主，康复期可安排参加户外活动，如散步、气功等体育锻炼。(3)饮食宜少食多餐，以细软、滋补为主，鼓励患者食红枣、山药等。4. 痰浊中阻证(1)痰湿较盛的患者应居住在宽敞明亮、通风、干燥、温度适宜的房间。(2)观察患者眩晕及呕吐情况。如出现四周事物旋转，站立不稳并伴恶心呕吐，应通知医生。(3)饮食宜清淡，禁忌甜粘、生冷、肥腻饮食。(四)健康指导1.应使患者注意劳逸结合，养成起居规律的良好习惯。2.注意饮食调养，以清淡可口为宜，低脂、低盐饮食，多食新鲜蔬菜和水果，忌烟酒