《安全生产用表》word版.doc

安全用表 目 录1、 监理单位资质证书、安全生产许可证登记表表 表12、 安全监理工程师、监理员登记表 表23、 施工单位资质证书、安全生产许可证登记表 表34、 施工单位安全管理、技术人员登记表（三类人员） 表45、 特种作业人员登记表 表56、 特种作业人员相关证明图片编辑框7、 爆破人员档案 表68、 特种设备登记表 表79、 安全保证体系审批登记表 表810、专项施工方案审批登记表 表911、按会议登记表 表1012、员工安全培训计划表 表1113、安全培训教育登记表 表1214、三级教育档案（三级教育卡） 表1315、新进场人员安全教育记录 表1415、安全教育、培训登记表 表1516、安全进场记录表 表1617、安全隐患整改通知书 表1718、安全隐患整改结果反馈单 表1819、图片编辑框20、安全标志、标牌登记表 表1921、一线人员用工登记表 表2022、消防器材登记表 表2123、安全物资采购计划表 表2224、安全防护用品登记表（入库台账） 表2325、安全防护物资进货验收记录表 表2426、安全防护物资发放记录表 表2527、安全防护用品使用图片编辑框28、安全防护用品管理台账 表2629、安全技术交底用表 表2730、安全资金使用计划表 表2831、安全资金使用计划明细表 表2932、危险源识别、评价汇总表 表30说明：以下安全生产用表依据云南省交通运输厅质量技术监督局2010年5月份编制的安全生产法规文件汇编185页“公路建设工程施工现场安全生产检查表（内业）”相关内容进行编制项目名称监理单位资质证书、安全生产许可证登记表监理单位： 合同段号： 编号：表1 序号合同段承包人名称资质证书安全生产许可证备注编号有效期编号有效期备注：承包人资质证书、安全生产许可证复印件负责人： 填表人：安全监理工程师、监理员登记表监理单位： 合同段号： 编号：表2序号姓 名性别年龄职务职称安全、技术证件编号备注备注：附安全监理工程师、监理员的身份证、职称证、安全证（培训证）复印件负责人： 填表人： 项目名称承包人资质证书、安全生产许可证登记表施工单位： 监理单位： 合同段号： 编号：表3序号合同段承包人名称资质证书安全生产许可证备注编号有效期编号有效期备注：承包人资质证书、安全生产许可证复印件负责人： 填表人： 项目名称安全管理、技术人员登记表施工单位 起止桩号： 监理单位： 合同段号： 编号：表4序号姓 名性别年龄职务职称安全、技术证件编号发证单位发证时间备注备注：附安全管理、技术人员的身份证、职称证、安全证复印件。承包人： 填表人：项目名称特种作业人员登记表施工单位： 起止桩号： 监理单位： 合同段号： 编号：表5序号姓 名性别年龄工种发证部门证件编号发证时间复审时间进场时间离场时间备注：附特种作业人员的身份证、操作证件复印件。承包人： 填表人：培训证身份证责任机械特种作业证项目名称爆破人员档案施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表6姓名性别年龄出生年月日身份证爆破证编号有效期有无民事行为能力是否属限制 民事行为能力人是否因犯罪 受过刑事处罚备注：该档案需附爆破人员身份证，爆破证扫描件，由本人填写，项目经理、专职安全员审查签字后报监理单位备案。项目经理： 专职安全员： 日期： 年 月 日 项目名称特种设备登记表施工单位： 起止桩号： 监理单位： 合同段号： 编号：表7序号设备名称规格型号出厂时间使用地点检验检测情况进场时间撤场时间操作责任人备注：附特种设备的出厂合格证明、最近检验证明等材料复印件。承包人： 填表人：项目名称安全保证体系审批登记表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表8 序号合同段承包人名称审批时间备注备注：审批单复印件。负责人： 填表人：项目名称专项施工方案审批登记表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表9序号合同段承包人名称审批时间备注备注：审批单复印件。负责人： 填表人：项目名称安全会议登记表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表10序号会议时间会议内容主持人参会人员参会人数备注备注：附会议记录及纪要。负责人： 填表人： 年度员工安全培训计划表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表11序号培训内容培训实施单位培训组织部门培训对象培训时间培训地点课时人数备注编制人： 时间： 年 月 日 审批: 时间： 表13项目名称 三级教育档案 档案编号： 002 照 片企业名称： 姓名： 性别： 出生年月： 文化程度： 进场时间： 工种（岗位）： 籍贯： 现家庭住址： 身份证号： 表14 新进场工人三级安全教育记录 项序 目号教育内容时间授课人课时考核 分数受教育人签字上岗意见 及负责人签字1公司级教育 年 月 日负责人： 年 月 日2项目部级教育 年 月 日负责人： 年 月 日3班组级教育 年 月 日负责人： 年 月 日项目名称安全教育、培训登记表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表15序号姓名性别职务培训内容培训地点培训时间培训方式备注负责人： 填表人： 项目名称安全检查记录表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表16序号检查时间检查人检查内容存在问题及处理结果负责人参加人员备注：附检查的相关资料，照片等。负责人： 填表人：项目名称安全隐患整改通知书施工单位： 起止桩号： 监理单位： 合同段号： 编号：表17致（项目经理或工地代理人）： 年 月 日 时在对你标段 进行安全检查，发现存在下列安全隐患，请你部按通知要求进行整改：1、2、3、以上内容请你部于 年 月 日 时前将整改情况反馈监理组。附件材料：（现场图片、整改要求等） 专业监理工程师或监理员（章）： 年 月 日 时项目经理或工地代理人签收意见：项目经理或工地代理人（章）： 年 月 日 时共 份，驻地监理组、项目经理部、建设单位（视情况）各1份。项目名称安全隐患整改结果反馈单施工单位： 起止桩号： 监理单位： 合同段号： 编号：表18致 项目总监办（ 高监办）：根据安全隐患整改通知书（编号： ）的要求，我单位已整改完毕，请予以复查。此次安全隐患整改通知书中提出的问题：1、2、3、 上述问题整改情况： （现场图片、整改结果等）专职安全员： 年 月 日项目经理（项目负责人）： 年 月 日监理工程师复查意见： 安全专业监理工程师： 年 月 日3 题名摄影者照片号数码照片底片号数码照片日期参见号说明题名摄影者照片号数码照片底片号数码照片日期参见号说明项目名称安全标志、标牌登记表施工单位： 起止桩号： 监理单位： 合同段号： 编号：表19序号名称内容安装部位拍摄时间备注负责人： 记录人：注：必须采用图片编辑框将对应标志牌照片编辑附后项目名称一线人员用工登记表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表20序号姓名性别年龄身份证施工段落（桩号）施工负责人本人签名记录：项目名称消防器材登记表登记表 施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表21序号设备名称规格型号数量摆放位置编制： 日期：项目名称安全物资采购计划表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表22序号物资名称规格/型号单位/数量计划进场时间监理意见：监理工程师： 时间： 年 月 日项目名称安全防护用采购计划表（入库台帐）施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表23序号名称规格购买时间数量备注登记人：项目名称安全防护物资进货验收记录表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表24进货时间 年月日进货数量生产商规格/型号生产日期进货合格证件号外观验收：外观完好q 生产日期与产品合格文件相符q 外观验收结论满足采购要求q施工单位验收意见： 验收人： 专职安全员： 安全分管领导： 验收日期：监理单位验收意见：监理工程师： 验收日期：注：附采购发票项目名称安全防护物资发放记录表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表25序号领用时间物资名称规格/型号单位数量使用部位或使用单位发货人(签字)领货人(签字)年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 名 称： 编 号： 名 称： 编 号： 名 称： 编 号： 合格证号： 使用人： 合格证号： 使用人： 合格证号： 使用人： 名 称： 编 号： 名 称： 编 号： 名 称： 编 号： 合格证号： 使用人： 合格证号： 使用人： 合格证号： 使用人： 项目名称安全防护用品管理台账施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表26购置日期 领用 日期手 套安全帽安全绳防尘口罩领用人签字购置数发放数库存数用 途购置数发放数库存数用 途购置数发放数库存数用 途购置数发放数库存数用 途购置数发放数库存数用 途项目负责人： 专职安全员：项目名称安全技术交底用表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表27工程名称交底单位交底部门交底时间交底内容摘要：交底内容 交底部门人员（签字）： 被交底人（签字）：项目名称安全资金使用计划表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表28序号安全设施名称数 量计 划 金 额计划用款时间完成计划日期监理意见：监理工程师（签章）： 审批日期：业主意见：业主（签章）： 审批日期：项目名称安全资金使用计划明细表施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表29项 目分项内容计划小计合计1安全防护投入详细内容请参照云南省交通运输厅工程质量技术监督局编制的安全生产法规文件汇编201页相关内容2宣传、教育、培训、活动费3文明生产投入4其他5总计安全用表项目名称施工单位： 起止桩号：监理单位： 合同段号： 编号：表30危险源识别、评价汇总表编 制： 审 核： 批 准： 发布日期： 年 月 日 实施日期： 年 月 日危险源评价方法及评价标准危险性 = LEC L事故或危险事件发生可能性 E暴露于危险环境的频率 C危险严重度 三个主要因素的评分方法如下表：表一： 事故或危险事件发生可能性分数（L）暴露于危险环境频率的分数值（E）危险分数值分数值事故或危险情况发生可能性分数事故或危险情况发生可能性分数值可能结果10完全可能，会被预料到10连续暴露于潜在危险环境100 *灾 难许多人死亡6相当可能6逐日在工作时间内暴露40非常严重数 人 死 亡3不经常，但可能3每周一次或偶然地暴露15严 重重残或死亡，严重职业病或死亡1完全意外，极少可能2每月暴露一次7重 大暂时性重伤或轻残，或造成一般职业病0.5可以设想，但高度不可能1每年几次出现在潜在危险环境3一 般轻微