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恶性淋巴瘤北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 勇威本恶性淋巴瘤（MalignantLymphoma）是原发于淋巴结及淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）又称霍奇金病(Hodgkindisease ,HD)和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma ,NHL）二大类。现分别予以叙述。 非霍奇金淋巴瘤要点1.非霍奇金淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性肿瘤。瘤细胞来源于淋巴细胞即B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤(natural killer ,NK)细胞。瘤细胞表现分化停滞，呈单克隆性增殖失控。2.非霍奇金淋巴瘤是一组高度异质性的肿瘤。新近制定的“造血及淋巴组织肿瘤世界卫生组织分类”（WHO分类）综合肿瘤细胞形态学、免疫学表型、细胞遗传学和临床表现特征将非霍奇金淋巴瘤分为许多不同疾病类型（entity）。3.淋巴结等活体组织病理检查是非霍奇金淋巴瘤确诊的必要依据。4.非霍奇金淋巴瘤对放疗及化疗敏感，是可治愈性肿瘤。治疗应根据其肿瘤类型结合预后因素制定合理的个体化治疗方案。一、病理组织学与分类（一）病理组织学特点：非霍奇金淋巴瘤病理组织学特点1.病变部位正常淋巴组织结构全部或部分破坏：2.呈现大量单一异型淋巴细胞；3.异型淋巴细胞可浸润被膜及邻近正常组织；4.出现较多病理分裂相。（二）病理组织学分类非霍奇金淋巴瘤的病理学分类经历了一系列演变。20世纪60年代广泛采用Rappaport提出的单纯形态学分类。70年代随免疫学的发展和单克隆抗体技术的应用，出现了区分B淋巴细胞和T淋巴细胞来源的LukesCollins及Keil等免疫学分类。80年代为便于国际学术交流制定了工作分类（Working Formulation）（表1）。基于近10余年来非霍奇金淋巴瘤免疫学、细胞遗传学和临床研究取得的巨大进展提出了“修改的欧洲-美洲淋巴组织肿瘤分类（REAL分类）”（1994年），在此基础上由世界卫生组织邀请有关专家制定了“造血和淋巴组织肿瘤的世界卫生组织分类（WHO分类）”（1997年）（表2.3）。WHO分类的特点是强调根据非霍奇金淋巴瘤病理组织学、免疫学表型、细胞遗传学和临床表现、病程、原发部位诸特征将非霍奇金淋巴瘤界定为不同的疾病类型（entity）（表2.3）。新分类虽然类型繁多，但进一步阐明了非霍奇金淋巴瘤各疾病类型间的不同生物学和临床特点，使诊断和治疗可能区别对待，更具有针对性、更趋合理化、个体化，以提高疗效、改善预后。目前我国正在推广应用“WHO分类” 。 二、临床表现 （一）淋巴结肿大 淋巴结肿大是本病最常见的表现。60%-70%的患者因淋巴结肿大就诊，淋巴结常呈无痛性、进行性肿大及“橡皮样”感，常见颈部、腋窝、腹股沟部、腹部及纵隔淋巴结肿大。肿大淋巴结可压迫临近的淋巴管、血管、气管等引起肢体水肿、上腔静脉压迫综合征等。（二）淋巴结外病变的表现 约三分之一非霍奇金淋巴瘤原发于淋巴结外器官的淋巴组织。原发胃肠道淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，约占结外淋巴瘤的三分之一，常表现腹痛、呕吐、腹泻、胃肠道出血、梗阻和穿孔等。原发呼吸道淋巴瘤可表现胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难。原发咽淋巴环淋巴瘤可有鼻堵、血涕、耳鸣、听力减退，咽部不适、溃疡、扁桃体肿大等。原发中枢神经系统表现头疼、呕吐、麻痹和意识障碍。累及骨骼则骨痛、活动受限或病理性骨折。淋巴瘤累及骨髓可有贫血、出血。皮肤病变可表现皮肤斑丘疹、肿块、溃疡等。总之，非霍奇金淋巴瘤可原发或转移至全身任何器官导致出现相应器官受累的症状、体征，使临床表现多种多样、变化多端。 （三）全身症状 初诊约10%20%患者出现如发热、盗汗、消瘦和皮肤瘙痒等全身症状。三、实验室检查所见 （一）血液学检查 早期患者血象多正常，若继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生贫血、血小板减少及出血。约9%16%的患者可出现白血病转化，常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。 （二）生化检查 可有血沉、血清乳酸脱氢酶、2-微球蛋白及硷性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。 （三）免疫学表型检测 采取组织切片免疫组化染色方法或流式细胞术应用单克隆抗体进行免疫学表型检测，可用于NHL的鉴别诊断、诊断和分型。常用的单克隆抗体标记物包括CD45（白细胞共同抗原）用于鉴定其白细胞来源，阳性率70%80%；CD19、CD20、CD22、CD45RA、CD5、 CD10 、CD23、免疫球蛋白轻链及 等用于鉴定B淋巴细胞表型，阳性率约90%；CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鉴定T淋巴细胞表型，阳性率约90%；CD34及 TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤。 （四）细胞遗传学 细胞遗传学研究表明90%的非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型异常，常见为染色体易位、部分缺失和扩增等。非霍奇金淋巴瘤的不同类型多有各自的分子细胞遗传学特征（表4）。非霍奇金淋巴瘤是发生于单一亲本细胞的单克隆恶性增殖，瘤细胞的基因重排高度一致，不同于正常淋巴组织和良性淋巴组织增生性疾病呈多克隆性，因此可作为非霍奇金淋巴瘤的基因标志。IgH基因重排常作为B细胞淋巴瘤的基因标志，TCR或基因重排常作为T细胞淋巴瘤的基因标志，阳性率均可达70%80%。细胞遗传学及基因标志可用于非霍奇金淋巴瘤的诊断、分型及评估预后。应用PCR技术检测单克隆性基因重排具有高度敏感性可达10-310-5，临床可用于肿瘤微小病灶的检测。四、诊断与鉴别诊断非霍奇金淋巴瘤临床表现多种多样应提高对本病的警觉，对原因不明的进行性淋巴结肿大、胸腔或腹部肿块、不明原因发热（特别是伴有肿块）应想到本病，进行活体组织检查。本病应注意与淋巴结结核（常见淋巴结肿大、发热、盗汗）、病毒感染如传染性单核细胞增多症（常表现发热、淋巴结及肝脾肿大）、局部感染引起的淋巴结炎、淋巴结转移癌、结节病、巨大淋巴结增生以及干燥综合症等鉴别；胃肠道淋巴瘤应注意与胃肠道癌鉴别；累及纵隔淋巴结应注意与肺癌及胸腺瘤鉴别；也需与急性及慢性白血病、恶性组织细胞增生症、霍奇金淋巴瘤等造血系统肿瘤鉴别。活体组织病理学检查是非霍奇金淋巴瘤鉴别诊断及确诊的主要依据，必不可少。与造血系统肿瘤鉴别还需进行骨髓细胞学检查。目前本病的病理学诊断已发展为在传统的形态学基础上结合免疫学标志、细胞遗传学及基因标志的多指标综合诊断，从而提高诊断的正确率。五、临床分期与播散方式 （一）临床分期 目前分期采用Ann Arbor/ Cotswords分期系统（表6）（参阅霍奇金淋巴瘤分期部分）。通过全面的分期检查（表5）可以准确的了解肿瘤的病变侵犯范围及患者的机体状况，从而制定合理的最佳治疗方案。 （二）播散方式 本病的淋巴路转移常呈“跳跃式”不规则转移，并且常早期即发生血行播散。因此非霍奇金淋巴瘤多认为是全身性疾病。六、治疗 非霍奇金淋巴瘤对放疗及化疗敏感，是可能治愈的肿瘤。 （一）惰性（indolent）非霍奇金淋巴瘤的治疗 惰性非霍奇金淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma)、淋巴浆细胞性淋巴瘤(lymphoplasmacytic lymphoma)、边缘带B细胞淋巴瘤(marginal zone B-cell lymphoma )、滤泡型淋巴瘤(follicular lymphoma I、II级)及蕈样霉菌病(mycosis fungoides)。惰性非霍奇金淋巴瘤自然病程长，进展缓慢，中数生存期约6、7年。惰性淋巴瘤早期（、期）很少见，不超过10%，且主要为滤泡型。治疗目前多推荐区域照射，即照射受累淋巴结区及其两侧各一邻近未受累淋巴结区。照射剂量3040Gy。放疗510年无病生存率约60%。联合化疗也可达到相近疗效。晚期病例因病情进展缓慢，可长期无症状，生活质量良好。目前多主张密切观察暂时不治疗，以避免长期反复化疗引起耐药性及过度治疗的并发症。待病情恶化（如出现消瘦、低热、淋巴结、肝、脾进行性肿大或器官压迫、贫血、外周血淋巴细胞明显增高等表现）时开始化疗。化疗常采用单一药物化疗如苯丁酸氮芥（chlorambucil）46/日或 环磷酰胺（cyclophosphamide）100200/日，口服，连服2 3周，间歇应用，可联合服用泼尼松。 亦可应用COP、COPP或CHOP联合化疗方案（表）。以上治疗完全缓解率30%60%（疗效标准参阅表12）。近年有报告主张一旦诊断即给予强烈联合化疗，可取得较高的完全缓解率，但5年生存率均约75%，无显著性差异。晚期患者治疗过程中常反复发作，目前尚难以治愈。 新药氟达拉宾（fludarabine）治疗复发病例有效率4050。干扰素配合化疗可巩固延长疗效。新近应用CD单克隆抗体治疗瘤细胞CD20阳性的患者，尤适用于滤泡型淋巴瘤，有效率约40%50%。若有巨大肿块、或肿大淋巴结引起压迫症状可局部病灶野放射治疗。 （二）侵袭性（aggressive）非霍奇金淋巴瘤的治疗侵袭性淋巴瘤包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤（III级）、套细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤（特指的和非特指的亚型）及间变性大细胞淋巴瘤。此类淋巴瘤病情进展较快，迅速经淋巴路及血行播散，自然病程短，不治疗多于、年内死亡。经化疗及放疗约40%可能长期存活。由于侵袭性淋巴瘤的上述生物学特点治疗以积极的多药联合化疗为主，可配合局部放疗（如巨大肿块、脑病变等）。近20余年来出现了多个联合化疗方案，经多中心随机比较研究表明各方案的完全缓解率（44%56%）和3年生存率（50%54%）均无显著性差异，但CHOP方案严重不良反应低。迄今CHOP方案公认为是治疗侵袭性淋巴瘤的金标准化疗方案（表7）。化疗应力争达到完全缓解，其后给予23个周期的巩固化疗，总共约需69周期。巨大肿块或残存病灶可加局部病灶野放疗。国际非霍奇金淋巴瘤预后指数分组（表8）有助于指导选择治疗方案及评估预后。高危病例可选择强化的联合化疗。初治不能达到完全缓解的难治病例和复发病例给予挽救联合化疗，常用药物有异环磷酰胺、阿糖胞苷、依托泊苷及顺氯氨铂等。完全缓解率仅约20%30%，且缓解期短。难治及复发病例特别是化疗尚敏感者可进行大剂量化疗/放疗联合自体造血干细胞移植。化疗敏感者疗效较好，长期无病生存率30%40%。 （三）高侵袭性（high aggressive）淋巴瘤1.Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤呈高度侵袭性，多见儿童，发病呈地方性（非洲）及散发性，多原发淋巴结外部位常见颌面部及腹部，易播散至骨髓及中枢神经系统。治疗应给予短期积极的强化联合化疗，近年应用包括较大剂量环磷酰胺、甲氨蝶呤或阿糖胞苷以及联合阿霉素、长春新碱、依托泊苷及泼尼松等组成联合化疗方案，并予中枢神经系统预防治疗，疗效显著提高，二年无病生存率50%70%。.淋巴母细胞淋巴瘤（lymphoblastic lymphoma）淋巴母细胞淋巴瘤多来自T淋巴细胞，仅10%20%来自B细胞或裸细胞，呈高度侵袭性、进展迅猛，常累及纵隔、中枢神经系统、骨髓，并常转化为白血病。新近认淋巴母细胞淋巴瘤与急性淋巴母细胞白血病为同一疾病的不同临床表现。治疗采用高危急性淋巴母细胞白血病的治疗策略，给予积极的诱导化疗（常用蒽环类药、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松及左旋门冬酰氨酶、阿糖胞苷等）及中枢神经系统预防治疗（如鞘内注射甲氨蝶呤或全身应用大剂量甲氨蝶呤联合亚叶酸钙解救）。完全缓解后给予巩固化疗。并应用甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤、长春新碱、泼尼松等药进行维持化疗，共治疗约2年（ 参阅急性淋巴细胞白血病章节）。成人治疗5年生存率30%40%，新近应用新的强化化疗方案疗效明显提高。高危患者可进行大剂量化疗/放疗联合自体或异体造血干细胞移植。综上所述，目前非霍奇金淋巴瘤的治疗趋向根据淋巴瘤的疾病类型（entity）结合国际非霍奇金淋巴瘤预后指数制定合理的个体化治疗方案，以提高疗效、改善预后。 （四）特殊类型的非霍奇金淋巴瘤的生物学特征与治疗1. 套细胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma） 临床表现:男性及老年多见，就诊时多呈播散性病变（80%为、期），呈侵袭性病程。 形态学：小中等大细胞，核不规则形、核仁不明显，常为弥漫型，相应细胞来源于淋巴滤泡的套细胞。 免疫表型：panB（+）、CD5（+）、CD10（-）、CD23（-）、IgM（+）、IgD（+）。 分子细胞遗传学：t（11；14），Ig基因重排（+），bcl-1基因（+）。细胞周期蛋白D1过度表达。 治疗宜应用含蒽环类药物的联合化疗， CR率约30%，疗效不佳，5年生存率约10%。 2.胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue）呈惰性病程，病情进展缓慢，就诊是多为I、II期。瘤细胞来源于粘膜相关淋巴组织的边缘带B细胞，可转化为大细胞淋巴瘤。临床表现与溃疡病、胃癌相似，应注意鉴别。胃镜胃粘膜活体组织病理检查是主要诊断方法。 形态学：小或中等大细胞，弥漫型，具有特征性淋巴上皮病变。 免疫表型：Ig（+）但IgD（-）、PanB（+）、CD5（-）、CD10（-） 分子细胞遗传学：3三体、t（11；18）、Ig基因重排（+） 近年认为胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的发病与幽门螺旋杆菌感染引起自家免疫紊乱有关，瘤细胞为抗原（幽门螺旋杆菌）依赖性生长。最近报告胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤早期患者首选根治性抗幽门螺旋杆菌治疗，持续完全缓解率可达70%80%，远期疗效尚需长期随诊观察。抗幽门螺旋杆菌治疗疗效不佳的早期患者可应用局部放疗或化疗；较晚期宜化疗。手术治疗用于胃穿孔及严重出血并发症。上述治疗长期生存率80%左右 。 3.弥漫型大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma） 临床表现：不同年龄均可发病，多见中年，常有肿块，累及淋巴结、脾、胸腺，40%累及结外如胃肠道、中枢神经系统、骨、软组织等。侵袭性病程。 形态学：大细胞，弥漫型。亚型：原发纵隔大B细胞淋巴瘤；血管内大B细胞淋巴瘤；原发渗出性淋巴瘤。免疫表型：sIg（+/-）、PanB（+）、CD45（+/-）、CD5（-/+）、bcl6蛋白（+）、bcl2蛋白（+/-）。分子细胞遗传学：Ig基因重排（+）。治疗采用CHOP等联合化疗或配合局部放疗，治愈率4060。 4.间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma）T-/null细胞 临床表现：系统型 多见儿童和成人，可累及淋巴结及结外，侵袭性病程； 皮肤型 原发皮肤，可累及淋巴结及结外多见成人，侵袭性较低，预后好。 形态学：大细胞、分化差、核呈多形性、核仁明显、弥漫型。 免疫表型：CD30（+）、PanT（-/+）、EMA(上皮细胞膜抗原)（-/+）。 分子细胞遗传学：t（2；5）（；）、TCR基因重排（+/-）。 治疗应用CHOP类联合化疗，系统型治疗5年生存率70%；皮肤型5年生存率90%。5.结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻，鼻型）本病以往曾称为致死性中线肉芽肿、中线恶性网织细胞增生症等。近年随免疫组织化学技术及分子遗传学的发展，已知本病属NK/T细胞来源的非霍奇金淋巴瘤。 1.形态学：细胞多形性，小、中、大的异型细胞，核常不规则、颗粒状染色质，胞浆有嗜天青颗粒，可混合存在炎性细胞。特征性表现血管浸润性、破坏性生长，坏死病变和凋亡常见。瘤细胞具有某些NK和T细胞两者的特征，细胞谱系不明确，称为NK/T细胞淋巴瘤。 2.免疫表型：CD56+、CD2+、胞浆CD3+、SCD3-/+、CD5+/-、CD7+/-、CD4+/-、CD8+/-、穿孔素+、Granzyme B +、TIA-1（GMP-17）+。 3.基因型：、常无TCR和Ig基因重排。 4.EB病毒：95%病例EBER（+）4.相应正常细胞可能为不成熟NK细胞或未知的某型外周T细胞。5.临床表现：本病原发淋巴结外为其特征，最常见鼻及面部中线部位破坏性病变。几乎均存在EBV感染证据（如EBER1/2 +）。主要见于亚洲及拉丁美洲，欧美地区罕见。中年男性多见。多有全身症状发热、盗汗及衰弱等。 原发鼻腔为鼻NK/T细胞淋巴瘤。鼻型NK/T细胞淋巴瘤指原发鼻腔以外部位鼻咽、鼻窦、肺、皮肤、中枢神经系统等处。可发生远隔播散。可较早播散至皮肤、胃肠道、眼眶、睾丸或中枢神经系统。富侵袭性可表现噬血细胞综合征。1. 治疗：早期限局性病变采用局部放射治疗约50%病例复发。目前推荐放疗及化疗综合治疗。CHOP类方案联合化疗加局部病灶野放疗，部分病例可取得长期缓解。播散性病变疗效差，多于2年内死亡（ 2年生存率5岁、纵隔巨大肿块病变（巨大肿块指肿块最大直径10cm ，纵隔巨大肿块指后前位胸部X线片肿块最大直径胸椎56水平胸腔内径的1/3）、病变4个淋巴结区受累、血沉快伴有B症状（B症状主要指发热、消瘦）30mm/h，不伴有B症状50 mm/h。早期（CS、期）霍奇金淋巴瘤根据上述预后因素分为预后良好组（无上述不良预后因素）及预后不良组（具有一个或更多不良预后因素），并分别制定不同的治疗策略。 90年代以来分析百万电子伏特X线的治疗资料得出达到照射野内肿瘤控制率98%，亚临床灶肿瘤照射量为32.4Gy， 6cm肿瘤照射剂量37.4Gy。新资料表明照射剂量可适当减少。根据放疗和化疗作用的不同特点和远期并发症的不同，取长补短有机结合，可适当减少放射剂量及缩小放射野，同时适当减少化疗周期数及减少烷化剂的应用。适量应用蒽环类药及博莱霉素可减少心脏损害和肺毒性的并发症。采用ABVD化疗方案可避免或罕见发生第二肿瘤和不育。从而在保持或提高早期（、期）霍奇金淋巴瘤治愈率的前提下，减少远期并发症、改善生活质量。Diehl等推荐CS-期无不良预后因素的患者可采用扩大野照射（DT 3036Gy）；或4 6周期化疗（如ABVD方案）加病灶野放疗（DT 20-36 Gy）。CS、期伴有不良预后因素的患者可采用4 6周期化疗加病灶野放疗（DT 20-36 Gy）（参阅参考文献3）。 （二）晚期（、期）霍奇金淋巴瘤的治疗联合化学治疗是晚期（、期）霍奇金淋巴瘤的主要治疗手段。常用的联合化疗方案有MOPP、COPP、ABVD和ABVD/MOPP（或COPP）交替方案（表11）。MOPP或COPP治疗完全缓解率70%80%，ABVD治疗完全缓解率75%82%，ABVD/MOPP交替方案完全缓解率83%89%。应用联合化疗治疗达完全缓解后需再给予2个周期的巩固化疗。通常共约需68个周期。、期患者治愈率50%70%。巨块病灶或残存病灶可加病灶野放疗（三）挽救治疗晚期应用ABVD或MOPP（COPP）/ABVD联合化疗方案完全缓解率约80%，复发率约30%，治愈率约65%，尚不令人满意。初治应用联合化疗不能达到完全缓解的难治病例或完全缓解后复发病例需给予挽救治疗。1.初治单独放射治疗后复发病例可给予联合化疗，仍可取得良好的疗效。总生存率与初治接受放、化疗综合治疗无显著差异。2. 初治联合化疗完全缓解后超过12个月以上的延迟复发病例应用最初的化疗方案仍可取得良好疗效，长期生存率约45%。3.初治联合化疗方案如MOPP和COPP不能达到完全缓解的病例或完全缓解后12个月内短期复发病例应改用与原化疗方案无明显交叉耐药性的新方案如MOPP或COPP改为ABVD方案；或ABVD改为COPP方案。如对MOPP及ABVD方案均耐药可改用依托泊苷、长春瑞宾、司莫司汀等药组成新的化疗方案。短期复发病例上述挽救化疗疗效不佳，长期生存率约14%。4.短期（12个月内）复发病例及初治联合化疗方案不能达到完全缓解的难治病例可进行大剂量化疗联合自体造血干细胞移植治疗，其中化疗尚敏感的病例疗效较好，长期生存率30%50%，化疗耐药病例仅约20%。 七、霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤的比较霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤均为来源于淋巴组织的恶性肿瘤，但二者的临床生物学行为及预后有较大差别，表13扼要作一比较。 非霍奇金淋巴瘤工作分类(1982 ) 表1 （Working Formulation for non - Hodgkins,lymphoma）低度恶性(Low grade)中度(Intermediate grade)高度恶性( High grade)1.小淋巴细胞性(Small lymphocytic)4.滤泡型 大细胞性(Follicular predominantly Large cell)8.大细胞免疫母细胞性(Large cell immunoblastic)2.滤泡型 小裂细胞为主性(Follicular small cleaved cell) 3.滤泡型 小裂细胞与大细胞混合性(Follicular mixed small cleaved and large cell)5.弥漫型 小裂细胞性(Diffuse small cleaved cell) 6.弥漫型 大、小细胞混合性(Diffuse mixed small and large cell) 7.弥漫型 大细胞性(Diffuse large cell)9.淋巴母细胞性(lymphoblastic)10.小无裂细胞性(Small noncleaved cell) Burkitt型 ( Burkitt ) 非Burkitt型 ( non-Burkitt) 造血及淋巴组织肿瘤WHO分类（1997） 表2 （非霍奇金淋巴瘤相关部分） B细胞肿瘤 T细胞肿瘤.前体B细胞肿瘤 1.前体B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 .外周B细胞肿瘤 2. B细胞慢性淋巴细胞白血病/幼淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 变异型：B细胞慢性淋巴细胞白血病伴单克隆病/浆细胞样分化 3.B幼淋巴细胞白血病 4.淋巴浆细胞性淋巴瘤（免疫细胞瘤） 5.套细胞淋巴瘤 变异型：母细胞性 6.滤泡型淋巴瘤 亚型 ：级， 级，级 皮肤滤泡型淋巴瘤 7. 粘膜相关淋巴组织型边缘区B细胞淋巴瘤 8. 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（+/-单核细胞样B细胞） 9.脾边缘区B细胞淋巴瘤（+/-绒毛状淋巴细胞） 10.毛细胞白血病 11.浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤 12.弥漫性大B细胞淋巴瘤 变异型： 中心母细胞性 免疫母细胞性 富于T细胞或组织细胞性 间变性大细胞性 亚型： 纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 13.Burkitt淋巴瘤 Burkitt样淋巴瘤 .前体T细胞肿瘤： 1.前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 .外周T细胞和NK细胞肿瘤 2.T幼淋巴细胞白血病 3.大颗粒T淋巴细胞白血病 4.侵袭性NK细胞 白血病 5.蕈样肉芽肿/Szary综合征 6.结外NK/T细胞淋巴瘤 ，鼻型 7.外周T细胞淋巴瘤（非特指） 8.皮下脂炎样T细胞淋巴瘤 9.肝脾T细胞淋巴瘤 10.肠病型肠T细胞淋巴瘤 11.血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 12.成人T细胞淋巴瘤/白血病 13.间变性大细胞淋巴瘤，T-/null 细胞 原发系统型 14.间变性大细胞淋巴瘤，T-/null 细胞 原发皮肤型+ 世界卫生组织淋巴组织肿瘤分类（英文对照表） 表3 （WHO classsification of lymphoid neoplasms）B-cell neoplasms.Precursor B-cell neoplasms1.precursor B-lymphoblastic lymphoma /leukemia.Peripheral B-cell neoplasms 2.B-cell chronic lymphocytic leukemia/ small lymphocytic lymphoma B-CLL-variant: with plasmacytoid differentiation3. B-cell prolymphocytic leukemia4. Lymphoplasmacytic lymphoma5.Mantle cell lymphoma Variant:blastic6.Follicular lymphoma Variants:grade 1,2,3 Cutaneous follicle center lymphoma7.Marginal zone B-cell lymphoma of MALT type8.Nodal marginal zone B-cell lymphoma ( +/-monocytoid B cells )9.Splenic marginal zone B-cell lymphoma (+/-villous lymphocytes) 10.Hairy cell leukemia11.Plasma cell myeloma/plasmacytoma12.Diffuse large B-cell lymphoma Variants: centroblastic, immunoblastic, T-cell or histiocyte - rich, Anablastic large cell Subtype: mediastinal(thymic)large B-cell lymphoma Intravascular large B-cell lymphoma Primary effusion lymphoma 13.Burkitt lymphoma Burkitt-like lymphomaT-cell neoplasms.Precursor T-cell neoplasms1.Precursor T-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma.Peripheral T-cell neoplasms2.T-cell prolymphocytic leukemia3.T-cell large granular lymphocytic leukemia4.Aggressive NK cell leukemia5.Mycosis fungoides / Szary syndrome6. Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type1. Peripheral T-cell lymphoma , unspecified 8.Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma9.Hepatosplenic gamma-delta T-Cell lymphoma10.Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma11.Angioimmunoblastic T-cell lymphoma12.Adult T-cell leukemia/lymphoma (HTLV1+)13.Anaplastic large cell lymphoma， T-/null cell Primary systemic14. Anaplastic large cell lymphoma， T-/null cell Primary cutaneous 表4 非霍奇金淋巴瘤常见细胞遗传学特征类型免疫表型染色异异常原癌基因陪伴基因淋巴浆细胞性淋巴瘤 Bt（9；14）（q13；q32）PAX-5IgH滤泡型淋巴瘤 B t(14;18)(q32;q21)Bcl-2IgH弥漫型大细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤 B Bt（3;）（q27;） t(8;14)(q24；q32)Bcl-6 c-myc IgH， IgLIgHt（2；8）（p11；q24）c-myc Igt（8；22）（q24；q11） c-myc Ig套细胞淋巴瘤Bt（11；14）（q13；q32） Bcl-1 IgH间变性大细胞淋巴瘤 T，CD30+t（2；5）（p23；q35） NPM/ALK 粘膜相关淋巴组织淋巴瘤Bt（11；18）（q21；q21） IgH 表5分期检查1. 活体组织学检查，取得病理诊断2. 详细病史 包括有无发热、盗汗、消瘦等3. 全面体检 注意各淋