急性冠脉综合征病患药学护理

1 / 7 急性冠脉综合征病患药学护理 药学监护是药师通过与各个患者的直接沟通，对其用药有关事项进行直接和负责的监督保护，是医院药学的重要组成部分。作为临床药师，笔者参与了 1 例急性冠脉综合征 (者的药学监护，在治疗过程中与医师一起对用药方案进行分析讨论，现报告如下。 1 临床资料 患者，男， 61 岁，身高 181质量 70族，干部，以 “ 右胸痛 4d” 主诉入院。入院 4d 前无明显诱因出现左侧胸痛，胸痛呈阵发性发作，进行性加重，可向左肩部放射，疼痛呈钝痛，疼痛剧烈时伴冷汗，无腹痛，无返酸、恶心、呕吐，无发热，无 咳嗽、咳痰。曾于其他医院就诊，胸部正侧位片示 :右上肺可见片状高密度影，心肌酶 ( )，血常规 :58109L 1， 7%;给予抗感染治疗 (具体用药不详 )，胸痛症状无改善，遂来我院，门诊以 “ 胸痛原因待查 ” 收治入院。患者曾于 1972 年发生胃穿孔，无其他疾病史，无输血史，无食物及药物过敏史，有 40 年吸烟史，无饮酒史。母亲因心脏病 (具体不详 )去世。入院体检 :8 ， / /0清，颈软，双肺呼吸音清，心律齐， / 平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，病理征 ( )。入院当日检查结果 :血常规示 2%， 6%， 8%， 3%;血清2 / 7 肌钙蛋白 ( 335 1; 电解质示钾3 41，氯 1091;甲状腺功能正常 ;血沉 ( );凝血功能正常 ;心电图示窦性心律， T 波改变(T 、 、 置、平坦 )。入院诊断 : 胸痛原因待查 :冠心病，不稳定心绞痛 ; 高血压病 2 级，极高危组。 2 治疗过程与药学监护 第 1 天 :患者入院，完善相关检查 。药师参与首次查房，与患者初次交流，询问患者的现病史、既往史和药物过敏史，告知患者在住院期间若出现任何药物不良反应可向药师反映。该病例为典型的急性非 抬高型心梗 (理原则 : 缓解症状， 预防严重不良事件 (死亡或心肌梗死或再梗死 ) 1。因该患者为发病后 4d 入院，已错过早期介入治疗时机，故药师与医师共同为该患者制订了抗缺血、抗血小板和抗凝、降脂治疗等药物强化治疗措施。但该患者属于高危患者，从经皮冠状动脉介入治疗 (中可能获益更大 2， 3，因此，应择期再为患者行介入治疗 。因该患者既往有消化道出血史，药师建议抗凝、抗血小板治疗同时，应给予质子泵抑制药预防胃肠道出血，医师采纳建议，静脉给予泮托拉唑 ;因泮托拉唑溶解后易分解变色，药师提醒并建议护士在该药溶解稀释后 4h 内滴注完毕。第 2天 : 体检示， 5 / 复 查6941;复查心电图，并继续给予心电监3 / 7 测 ;肺部 主动脉及冠状动脉粥样硬化 ;双侧肺门及纵膈未见异常 ;心脏彩超示左室舒张功能减低。患者入院第 1 天给予硝酸异山梨酯静脉泵入，患者入院 2闷胸痛，医师将静脉用药改为口服硝酸酯类制剂，药师认为患者心肌缺血症状已消失 24h 以上，医师对硝酸酯类药物的用药调整是合理的。第 4 天 :患者排尿时发作胸闷、胸痛，每次持续约 2检 :5齐。复查心肌酶和 已恢复正常。医师临时给予硝酸异山梨酯静脉泵入以改善心肌缺血症状。第 5 天 :夜间休息时仍多次发作胸痛，每次持续 1 3物强化治疗效果不理想，患者从第 4 天开始再次出现阵发性胸痛，医师考虑已预约心导管室明日行 疗上暂未做更改。复查肾功能示 9 1;电解质正常，故停用氯化钾缓释片。第 6 天 :患者今日行 ，于右冠近段 前给予 栓、抗心肌缺血及辅助治疗后，患者仍发作胸闷、胸痛，故医师考虑加用地尔硫艹卓 (15并将比索洛尔剂量减半(1 251)。药师认为按照指南推荐剂量，比索洛尔 2 5单硝酸异山梨酯 40用量均不大，而钙拮抗药的使用，目前仅推荐 受体阻断药和硝酸酯类使用全量的复发性缺血患者 1 ;患者入院第 5 7 天的心电监测结 果显示平均心率在 60 次 /宜贸然增加比索洛4 / 7 尔的剂量，故药师建议可先增加单硝酸异山梨酯的剂量，若仍未能有效控制心肌缺血的再发，或明确患者发作性胸痛为变异型心绞痛时可考虑给予地尔硫艹卓。医师未采纳药师建议，并考虑使用尼可地尔替代硝酸酯类药物。经查阅文献，药师认为尼可地尔的确适合作为硝酸酯类的替代药物，因其具有类硝酸酯样和 K+道开放双重作用，并且有多项试验从不同方面验证了尼可地尔在 中、术后具心肌保护作用 5 7，具有预防 后无再流 /慢血流的作用，而且在提高左室射血分数和减少术后不 良反应方面，均可获得较好的效果 8，赞同医师改予尼可地尔的治疗方案。第7 天 :患者术后伤口恢复良好，生命体征平稳。药师在与患者沟通中了解患者于 后出现夜间阵发性干咳并影响睡眠，进一步了解症状发生的时间与术后使用 药物培哚普利的时间基本吻合，干咳症状可能为培哚普利引起的不良反应。药师将患者的干咳症状告知医师并建议停用培哚普利，换用 药物替代 3，医师采纳建议停用培哚普利，但暂不加用 药物。第 18 天 :患者诉胃部不适。药师查看患者用药，了解近期饮食生活情况，考虑不适症状可能与空腹服用阿 司匹林肠溶片有关，建议患者餐后服用该药。第24 天 :患者将阿司匹林改为餐后服用后未再诉胃部不适。因脑动脉 +颈动脉 管造影 (查发现双侧颈动脉粥样硬化，多处重度狭窄，行左颈内动脉及左锁骨下动脉经皮血5 / 7 管腔内血管成形术 (支架置入术，于左颈内动脉狭窄段、左锁骨下动脉狭窄段各置入支架一枚。患者术中、术后未诉不适， 5 /齐。第 26 天 :患者近 3d 出现晨起后血压偏高，最高达 180/90排除继发性高血压，加查肾上腺、双肾 B 超均未示明显异常，复查血 本正常，血儿茶酚胺 4 261。行介入治疗过程中发现腹主动脉瘤，加查腹主动脉 B 超示腹主动脉多发粥样硬化，腹主动脉下段局部瘤样扩张。患者近期血压控制并不理想，药师提醒医师，患者于第 7 日因干咳停用培哚普利后一直未使用该类药物，医师考虑患者继发性高血压可能不大，加用缬沙坦 801 代替原来停用的 药物。第 28 天 :患者血压恢复至正常水平，未出现晨起后血压偏高现象。体检 :0者出院，出院诊断 : 冠心病，急性冠脉综合征，急性非 抬高型心梗 ，心功能 I 级 ; 高血压病 3 级，极高危组 ; 外周多发动脉粥样硬化，左颈内动脉夹层并狭窄，左锁骨下动脉狭窄，支架置入术后 ; 腹主动脉多发粥样硬化，腹主动脉下段局部瘤样扩张。 3 用药教育 患者住院期间，药师在药学查房时将药物的服用方法、注意事项、新的用药调整告知患者，并了解服用期间是否出现新的不适症状 ;出院时，药师告知患者院外需坚持服用的6 / 7 药物及其服用方法，用药期间的注意事项等，具体如下 :告知患者为预防再次梗死需终身服用阿司匹林 0 1吡格雷 75至少服用 12 个月，服用期间注意观察皮肤、黏膜、鼻腔 、牙龈、血尿、黑便等情况，若发现出血情况立即告知医师药师 ;患者在住院第 18 天患者诉胃部不适，药师了解患者一直空腹服用阿司匹林肠溶片，告知患者抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷均可能引起消化道出血，阿司匹林肠溶片虽较普通片对胃刺激小，但在出现胃部不适症状时，建议将阿司匹林肠溶片改为餐后服用，患者调整阿司匹林用药方法后胃部不适症状消失 9。 告知患者服用比索洛尔1 25可地尔 5沙坦 80尔硫艹卓15控制缺血症状，保护心脏，嘱患者出院后也应继续服用，并尽量减少开车，注 意观察血压、心率，定期复查肾功能、肝功能 ; 服用阿托伐他汀强化调脂，强调戒烟的必要性，嘱其服用阿托伐他汀期间注意定期复查血脂、肝功能、心肌酶等。药师在与患者沟通出院用药的同时，将用药方法和注意事项记入服药卡和出院小结中，方便患者正确服用药物并做好自我监护，保证院外治疗的有效性和安全性。 4 体会 在该患者的治疗过程中，临床药师充分参与到医师、护士的治疗团队之中，积极开展药学监护工作。药师结合患者7 / 7 病情，为医师提