医疗保险医疗服务管理讲座.ppt

贯彻执行贯彻执行社会保险法社会保险法 创新医疗保险服务管理创新医疗保险服务管理 湖南省医疗工伤生育保险管理服务局湖南省医疗工伤生育保险管理服务局 20122012年年3 3月月 内容提要内容提要 医疗保险发展概况 省本级医疗保险服务管理 湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况 结束语结束语 第一部分第一部分 医疗保险发展概况医疗保险发展概况 一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况 1998年底，国务院决定 建立 城镇职工基本医疗保险制度 中国选择了 社会医疗保险 标志 一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况 改革以来城镇职工基本医疗保险制度的发展迄今 经历了六个阶段。 第二阶段第三阶段第四阶段 1994-19961994-1996 第一阶段 1996-19981996-1998 1998-20001998-20002000-20082000-2008 “两江” 改革试点 扩大 改革 试点 建立 城镇职工 基本医疗 保险制度 三改 并举 第五阶段 2009.3.172009.3.17 新医改 方案出台 第六阶段 第六阶段 2011.7.12011.7.1 社会保险 法实施 一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况 （一）“两江”改革试点（19941996） 江苏省 镇江市 江西省 九江市 1994年，开始“两江”试点 一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况 （二）扩大改革试点（19961998） 1996年，国务院决定，在“两江”试点的基础上， 扩大改革试点，全国29个省、市、自治区的58个城市 申请参加试点，有20多个省区的40多个城市的医改方 案获准试点，其中包括湖南省湘潭市。 一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况 （三）建立城镇职工基本医疗保险制度(19982000) 1998年，国务院开始全面推进建立城镇职工基本 医疗保险制度（国发199844号）。 基本目标：建立城镇职工基本医疗保险制度，即 适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人 的承受能力，建立保障职工基本医疗保险需求的社会 保险制度。 一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况 （三）建立城镇职工基本医疗保险制度(19982000) 基本保障 属地管理 费用共担 基本原则 统帐结合 一、一、我国医疗保险发展概况我国医疗保险发展概况 （四）医疗保障推进（20002008年） 20002000年年20032003年年20062006年年 城镇职工 医保启动 新农合 试点 城居医保 试点 一、一、我国医疗保险发展概况我国医疗保险发展概况 （五）新医改方案出台（2009年） 国家提出“病有所医”的明确目标：三年实现基本 医疗保障制度全面覆盖城乡居民。 基本医疗卫生可及性和 服务水平明显提高 居民就医费用负担明显减轻 实现 两个明显 一、一、我国医疗保险发展概况我国医疗保险发展概况 （六）社会保险法施行 基本医疗保险制度建设步入法制化 轨道。 湖南省湖南省医疗保险发展情况医疗保险发展情况 城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗 二、二、湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况 （一）城镇职工医疗保险 1999年湖南省政府出台了湖南省建立城镇职工 基本医疗保险制度实施意见，2000年初湖南省城镇 职工基本医疗保险制度正式全面启动，实现了全省14 个市州122个县（市、区），以及广铁、省电力总公 司两个特殊行业的全覆盖。 二、二、湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况 （一）城镇职工医疗保险 目前，我省建立了以基本医疗保险制度为主，大 病医疗互助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制 度等为辅的多层次医疗保障体系，保障了广大参保职 工的基本医疗需求，实现了基金“收支平衡，略有结余 ”的目标。 二、二、湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况 （一）城镇职工医疗保险 目前参保789万，报销比例在80%以上. 二、二、湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况 （二）城镇居民医疗保险 2006年我省出台了关于开展城镇居民基本医疗 保险试点工作的指导意见，正式开启了城镇居民医 疗保险试点工作，全省14个市州均开展了城镇居民医 疗保险工作。截止目前，参保人员达1148.4 万人， 报销比例接近70%。 二、二、湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况 （三）新型农村合作医疗 由卫生部门主管的新型合作医疗在全省已经实现 了制度覆盖，参合人员达4655万人。 目前参加各类 保险人员占总人数的95%以上，提前提前2 2年实现了新医年实现了新医 改方案提出的改方案提出的3 3年内职工医保、居民医保覆盖全体居年内职工医保、居民医保覆盖全体居 民，全民医保的目标基本实现。民，全民医保的目标基本实现。 二、二、湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况 保险类型保险类型 人数人数 ( (万万) ) 城镇职工基本医疗保城镇职工基本医疗保 险险 789789 城镇居民基本医疗保城镇居民基本医疗保 险险 11481148 新型农村合作医疗新型农村合作医疗46554655 合计合计65926592 截止目前，全省基本医疗保险实现了城乡各类人 群制度上的全覆盖。 第三部分第三部分 基本医疗保险管理服务基本医疗保险管理服务 基本医疗保险参保政策 住院待遇政策 特殊病种管理 基本医疗保险中心报帐政策 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 什么是什么是“ “三个目录三个目录” ” “ “三个目录三个目录” ”是国家社会保障部门组织有关专家是国家社会保障部门组织有关专家 经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定 的，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录 和医疗服务设施标准目录，目录的内容能满足参和医疗服务设施标准目录，目录的内容能满足参 保职工的基本医疗需求。保职工的基本医疗需求。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 2. 2.住院结算政策住院结算政策 按医疗保险按政策剔除下列三项自付费用后按医疗保险按政策剔除下列三项自付费用后 ，医疗保险统筹基金根据现行规定支付住院医疗，医疗保险统筹基金根据现行规定支付住院医疗 费用。费用。 2.1 2.1 全自费项目。全自费项目。“ “三个目录三个目录” ”规定外的费用，如超规定外的费用，如超 标床位费、全自费标床位费、全自费 药品和诊疗项目费等；药品和诊疗项目费等； 2.2 2.2 部分自费项目。属于三个目录内，但需自付部分自费项目。属于三个目录内，但需自付 的费用，如乙类药品和特检、特治项目个人需按的费用，如乙类药品和特检、特治项目个人需按 比例先部分自付的费用；比例先部分自付的费用； 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 2. 2.住院结算政策住院结算政策 2.3 2.3 年度内住院起付线年度内住院起付线 起付线是根据国务院国发起付线是根据国务院国发199819984444号文件规定制定的起号文件规定制定的起 付标准，原则上控制在社会年平均工资的付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%10%，省直基本医，省直基本医 疗保险起付线是参照疗保险起付线是参照19991999年社平工资制定的，考虑个人负担年社平工资制定的，考虑个人负担 ，一直未上调。起付线不是医保经办机构额外收取的管理，一直未上调。起付线不是医保经办机构额外收取的管理 费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹 基金介入支付的起点，该起点以上的费用，医保统筹基金基金介入支付的起点，该起点以上的费用，医保统筹基金 开始按政策支付，该起点以下的费用要由个人自付。开始按政策支付，该起点以下的费用要由个人自付。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 2. 2.住院结算政策住院结算政策 扣除上述不列入统筹支付费用后，根据费用金额大小，基扣除上述不列入统筹支付费用后，根据费用金额大小，基 本医疗保险实行分段按比例支付。本医疗保险实行分段按比例支付。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 2. 2.住院结算政策住院结算政策 大病医疗互助是解决参保职工年度内超过基大病医疗互助是解决参保职工年度内超过基 本医疗保险最高支付限额以上部分至大病互助费本医疗保险最高支付限额以上部分至大病互助费 最高支付限额的医疗费用问题，即解决最高支付限额的医疗费用问题，即解决160,000-160,000- 200,000200,000元之间的费用问题。因此大病医疗互助是元之间的费用问题。因此大病医疗互助是 根据年度医疗费用来决定的，超过基本医疗保险根据年度医疗费用来决定的，超过基本医疗保险 最高支付限额后自动进入大病互助，而不是根据最高支付限额后自动进入大病互助，而不是根据 疾病类型来区分的，也无须单位申请。疾病类型来区分的，也无须单位申请。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 2. 2.住院结算政策住院结算政策 2.4 2.4 按规定标准缴纳了公务员医疗补助费的，依按规定标准缴纳了公务员医疗补助费的，依 据相关规定另行给予补助。据相关规定另行给予补助。 2.5 2.5 为尽力减轻个人负担，在参加基本医疗保险为尽力减轻个人负担，在参加基本医疗保险 的基础上，省直管单位中财政差额拨款及自收自的基础上，省直管单位中财政差额拨款及自收自 支事业单位可参照执行公务员医疗补助办法（湘支事业单位可参照执行公务员医疗补助办法（湘 劳社劳社20002000226226号），履行缴费义务后，按规定号），履行缴费义务后，按规定 参照享受公务员医疗补助政策；企业单位可按照参照享受公务员医疗补助政策；企业单位可按照 湘财社湘财社200220028 8号文件规定建立补充医疗保险。号文件规定建立补充医疗保险。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 3. 3.住院管理住院管理 3.1 3.1 就诊医院不能要求参保人员到门诊或另设自付账就诊医院不能要求参保人员到门诊或另设自付账 号缴费；更不得以医疗费用指标控制为由，在参保人号缴费；更不得以医疗费用指标控制为由，在参保人 员未达出院标准时催赶出院或自费住院。员未达出院标准时催赶出院或自费住院。 3.2 3.2 医院在参保人员住院治疗期间，应以降低参保人医院在参保人员住院治疗期间，应以降低参保人 员的个人负担为原则。因此，参保人员有权要求医院员的个人负担为原则。因此，参保人员有权要求医院 尽可能使用尽可能使用“ “目录内目录内” ”的药品和诊疗项目。确因病情需的药品和诊疗项目。确因病情需 要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服 务设施项目时，医生应逐项填写务设施项目时，医生应逐项填写医疗保险病人自费医疗保险病人自费 项目同意书项目同意书，在执行前向参保人员或家属解释清楚，在执行前向参保人员或家属解释清楚 ，并请参保人员或家属签字确认后方能使用（术中及，并请参保人员或家属签字确认后方能使用（术中及 抢救除外）。抢救除外）。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 3. 3.住院管理住院管理 3.3 3.3 特需服务或特殊项目是指超出了基本医疗保险政策规定特需服务或特殊项目是指超出了基本医疗保险政策规定 的支付范围，属于医保基金不予支付的特需医疗服务项目的支付范围，属于医保基金不予支付的特需医疗服务项目 或高消费、享受型消费项目、营养滋补保健药品，如超标或高消费、享受型消费项目、营养滋补保健药品，如超标 准床位费准床位费* *、内置材料超限额的费用等，医疗保险一律不予、内置材料超限额的费用等，医疗保险一律不予 支付。凡要求超标准提供医疗服务的参保患者，签字承诺支付。凡要求超标准提供医疗服务的参保患者，签字承诺 超标费用完全由个人承担，医保部门可不纳入医疗费用控超标费用完全由个人承担，医保部门可不纳入医疗费用控 制指标。由于目前特需服务或特殊项目在临床上有滥用趋制指标。由于目前特需服务或特殊项目在临床上有滥用趋 势，是病人个人医疗费用负担过重的主要原因，为了保障势，是病人个人医疗费用负担过重的主要原因，为了保障 参保人员的切身利益，请参保人员慎重选择。参保人员的切身利益，请参保人员慎重选择。 （注（注* *：湖南省省直基本医疗保险现行的床位费标准为，三：湖南省省直基本医疗保险现行的床位费标准为，三 级医院级医院4040元元/ /天，二级医院天，二级医院3030元元/ /天，一级医院天，一级医院1515元元/ /天，超过天，超过 此标准的床位费由个人自付。）此标准的床位费由个人自付。） 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 3. 3.住院管理住院管理 3.4 3.4 住院期间，要仔细核对每日清单是否与实际发生住院期间，要仔细核对每日清单是否与实际发生 项目在时间、数量、价格上相吻合，是否有多记、多项目在时间、数量、价格上相吻合，是否有多记、多 收费的情况，检查化验是否有报告结果。若发现有不收费的情况，检查化验是否有报告结果。若发现有不 符之处，可向就诊医院查询或进行投诉。符之处，可向就诊医院查询或进行投诉。 3.5 3.5 若在治疗过程中发生涉及医保基金支付的医疗纠若在治疗过程中发生涉及医保基金支付的医疗纠 纷或医疗事故时，要督促院方及时通知经办机构。纷或医疗事故时，要督促院方及时通知经办机构。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 3.3.住院管理住院管理 3.6 3.6 若所患疾病需要住院治疗，院方不得推诿，若所患疾病需要住院治疗，院方不得推诿， 并在符合出院条件时，及时办理出院手续。并在符合出院条件时，及时办理出院手续。 3.7 3.7 出院结算时，需提供个人账户卡，用个人账户出院结算时，需提供个人账户卡，用个人账户 余额冲抵住院起付标准和（或）其他自付费用。余额冲抵住院起付标准和（或）其他自付费用。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 3.3.住院管理住院管理 3.8 3.8 出院时院方应出具住院治疗情况资料，可要求带出院时院方应出具住院治疗情况资料，可要求带 与疾病治疗有关的药品（限口服药，不得带检查与疾病治疗有关的药品（限口服药，不得带检查 和治疗项目出院），其中急性病不得超过和治疗项目出院），其中急性病不得超过7 7天量，天量， 慢性病不得超过慢性病不得超过1515天量，品种不得超过天量，品种不得超过4 4个；有权个；有权 向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料（向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料（ 包括疾病诊断证明、住院医疗费用发票、住院费包括疾病诊断证明、住院医疗费用发票、住院费 用清单、住院费用明细表等）。用清单、住院费用明细表等）。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 3.3.住院管理住院管理 3.9 3.9 如住院前如住院前7272小时内，在同一医院急诊室因急小时内，在同一医院急诊室因急 诊抢救发生了费用，出院前需报该院医保科审核诊抢救发生了费用，出院前需报该院医保科审核 后纳入住院费用一并结算，经办机构不直接办理后纳入住院费用一并结算，经办机构不直接办理 费用核报。费用核报。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 4. 4. 意外伤害管理意外伤害管理 4.1 4.1 按规定准予支付的意外伤害患者包括：因年按规定准予支付的意外伤害患者包括：因年 迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏 松、脑血管意外后遗症等）和确属不可预料原因松、脑血管意外后遗症等）和确属不可预料原因 导致的无第三方责任的意外伤害患者。因工伤、导致的无第三方责任的意外伤害患者。因工伤、 生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、 宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成的伤害不宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成的伤害不 属于意外伤害范畴。医院接诊意外伤害患者后，属于意外伤害范畴。医院接诊意外伤害患者后， 必须严格按有关文件规定进行审核，符合条件可必须严格按有关文件规定进行审核，符合条件可 将其费用纳入医保结算，审核资料归档备查。将其费用纳入医保结算，审核资料归档备查。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 4. 4. 意外伤害管理意外伤害管理 4.2 4.2 参保人员由于第三人的侵权行为造成伤病的参保人员由于第三人的侵权行为造成伤病的 ，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小 依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，医依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，医 院应先向经办机构申报，经审核通过后，按基本院应先向经办机构申报，经审核通过后，按基本 医疗保险相关政策支付。医疗保险相关政策支付。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 4. 4. 意外伤害管理意外伤害管理 4.3 4.24.3 4.2规定中应当由第三人支付的医疗费用，规定中应当由第三人支付的医疗费用， 第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费 用结算时，参保人员可以向医保部门书面申请基用结算时，参保人员可以向医保部门书面申请基 本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的 原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三 人的情况。医院应配合提供相关材料和证明。人的情况。医院应配合提供相关材料和证明。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 4. 4. 意外伤害管理意外伤害管理 4.4 4.4 医保部门在接到参保人员根据医保部门在接到参保人员根据4.34.3规定提出规定提出 的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的， 按照基本医疗保险基金支付的规定，经系统先行按照基本医疗保险基金支付的规定，经系统先行 支付相应部分的医疗费用。基本医疗保险基金先支付相应部分的医疗费用。基本医疗保险基金先 行支付后，医保部门有权向第三人追偿。行支付后，医保部门有权向第三人追偿。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 5. 5. 特殊病种管理特殊病种管理 根据相关规定，特殊病种门诊补助待遇享受根据相关规定，特殊病种门诊补助待遇享受 人员，在出院后人员，在出院后1515日内不能享受特殊病种门诊补日内不能享受特殊病种门诊补 助；享受特门待遇的肾移植术后、尿毒症患者，助；享受特门待遇的肾移植术后、尿毒症患者， 根据当月费用发生的实际情况，经审核同意后可根据当月费用发生的实际情况，经审核同意后可 作适当调整。作适当调整。 5、特殊病种管理 5. 1、什么是基本医疗保险特殊门诊补助 基本医疗保险特殊门诊补助是针对少数病情较重 、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门 诊医疗费的部分补助，需按规定申报，并经规定程序 审核批准。（具体见湘劳社字2003208号、湘医险通 字200512号） 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 5.2 特殊门诊病种范围 目前纳入省直医疗保险特殊门诊补助的病种共计 35种，具体见下表。 恶性肿瘤再生障碍性贫血多发性硬化中枢神经系统脱髓鞘疾病 尿毒症慢性活动性肝炎重症肌无力垂体瘤 肾移植术后侵润型肺结核肝豆状核变性克隆病 高血压三期慢性血小板减少性紫癜肝移植术后癫痫 肺心病肝硬化多发性骨髓瘤植物人 风心病精神分裂症系统性硬化病癌症恶病质 哮喘脑中风类风湿性关节炎慢性心力衰竭 糖尿病冠心病合并心梗帕金森病系统性红斑狼疮 老年性痴呆 银屑病（泛发性） 血友病 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 5.3 基本原则 特殊门诊补助只是一种“补助”，而不是“补足”。其 原则是：遵循科学分类、坚持对症治疗、定期复查病 情、康复不再享受、统筹适当补助、费用共同分担。 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 6. 6. 投诉管理投诉管理 在住院治疗过程中，发生下列情况，您可以依次按以在住院治疗过程中，发生下列情况，您可以依次按以 下途径解决：下途径解决：与主管医生、护士长、科主任沟通；与主管医生、护士长、科主任沟通；报报 告该医院医保科；告该医院医保科；向经办机构投诉：向经办机构投诉： 6.1 6.1 以次均费用控制指标以次均费用控制指标* *为由催赶患者出院或要求患者自为由催赶患者出院或要求患者自 费住院；费住院； （注（注* *：次均医疗费用控制指标是定点医院协议年度内所有：次均医疗费用控制指标是定点医院协议年度内所有 住院病人的平均费用指标。该指标是医保经办机构与定点住院病人的平均费用指标。该指标是医保经办机构与定点 医院根据医保政策及相关情况协商确定的，是一个宏观控医院根据医保政策及相关情况协商确定的，是一个宏观控 制指标，主要起宏观调控作用，并非针对某个具体患者设制指标，主要起宏观调控作用，并非针对某个具体患者设 置的住院费用限制。患者是否可以出院，医疗机构判断的置的住院费用限制。患者是否可以出院，医疗机构判断的 唯一标准是患者病情，而不是医疗费用的多少，更不能因唯一标准是患者病情，而不是医疗费用的多少，更不能因 为医疗费用超过次均控制指标而催赶患者出院。因此，凡为医疗费用超过次均控制指标而催赶患者出院。因此，凡 因病情需要必须继续住院治疗的，医院均应无条件予以诊因病情需要必须继续住院治疗的，医院均应无条件予以诊 治，坚持做到应治尽治。）治，坚持做到应治尽治。） 三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理 6. 6. 投诉受理投诉受理 6.2 6.2 医疗机构不按规定提供每日清单或自付项目执行前不履医疗机构不按规定提供每日清单或自付项目执行前不履 行签字确认手续；行签字确认手续； 6.3 6.3 要求参保人员到门诊或另设自付账号或者持供货公司发要求参保人员到门诊或另设自付账号或者持供货公司发 票直接缴费；票直接缴费； 6.4 6.4 医疗费用信息与实际不符；医疗费用信息与实际不符； 6.5 6.5 医院医疗服务中的其它违规情况。医院医疗服务中的其它违规情况。 投诉时请说明详细情况，特别是上述第（投诉时请说明详细情况，特别是上述第（1 1）项，请告）项，请告 知医护人员姓名，所说的原话、