全麻术中知晓-郭曲练.ppt

术中知晓术中知晓 麻醉深度监测麻醉深度监测 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 郭曲练郭曲练 术中知晓术中知晓 n术中知晓是指 全麻手术期间 ，病人对周围 环境或声音存 在着一定程度 的感知与记忆 。 n属于全麻并发 症？医疗事故 ？ 历史回顾 n1846年william morton成功地为gilbert abbott进 行了乙醚麻醉，abbott事后回忆说，他知道手术的经 过而不感疼痛。 n1942年johnson开始在乙醚麻醉三期二级时加用小量 箭毒，同时用辅助呼吸。1945年lancet 杂志讨论了 肌松药带来的新问题。以后文献中就陆续出现了病人 术中知晓（awareness）的报道。 n麻醉的危险性在此以前的100年间在于过深，而以后就 变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。 n美国芝加哥太阳报- 2004年11月21日 n美国伊利诺州的约翰拉巴恩在心脏手术快结束时 提前醒来，拉巴恩当时可以感觉到医生正在他的 胸部缝针。他回忆说：“我当时的感觉是：自己已 经拼尽吃奶的力气在尖叫， 但是完全没有人注意 到我的呼叫。我对上 帝说，你不让我平安 度过的话，不如让我 死去吧！” 2007年美国媒体评出美国近15年来9大 医疗事故 之一为术中知晓 n2006年1月，73岁的斯泽莫被送到贝 克莱市一家医院接受手术，但是在手术 过程中，他经历了 全麻中的术中知晓 ，根据斯泽莫家人的描述，斯泽莫因为 痛苦地“醒着”接受手术，术后不久就自 杀了。 摘自新浪网 术中知晓的可怕感觉 医护 议论 无法 呼吸 疼痛 难忍 灵魂 脱窍 钻击 脑部 不良的媒体报导 n全麻术中知晓发生率约为0.13% 0.24% n在心脏手术病例中发生率为1.14% 1.15%，严重创伤病例则可高 达11% 43% n在美国，每年有2100万人做全身麻 醉手术，这意味着有21万到42 万的病人会出现全麻中的术中知晓 术中知晓 中国的发生率 北京朝阳医院、中南大学湘雅医院 等5家大型医院联合调查： 0.4%? aim trial结果证实术中知晓 sebel et al. anesth analg 2004; 99: 833 - 9 来自美国的多中心研究结果与以前澳大利亚/瑞典所报道的知晓发生率 相似,研究一致的结果表明知晓在手术中是普遍存在的现象,每1000例 中就有1到2例发生术中知晓. 手术类型造成知晓发生率的不同 sebel ps, bowdle ta, ghoneim mm, rampil ij, padilla re, gan tj, domino kb the incidence of awareness during anesthesia: a multicentre united states study anesth analg 2004; 99: 833 - 9 n 可控性和安全性日益增强 n临床全麻的临床应用日渐广泛。 n由于肌松剂、镇痛药及麻醉性镇痛药的应用，大 大减少了深麻醉的需要。 全麻趋于偏浅。 术中知晓 便成为人们近期极为 关注的难题。 全身麻醉的发展 术中知晓的分类 n外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆 n内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆 n 回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事 情保持记忆，相当于外显记忆。 n 觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉 输入反应。是术中病人对言语指令的反应 ，但对刺激没有回忆。临床满意的麻醉仍可 存在某些形式的记忆，大脑仍能接收听刺激 （听觉输入），并在一个相当复杂的水平处 理这些听信息。且可能要用催眠术才能回忆 ，相当于内隐记忆。 n有意识的知觉伴外显记忆（清醒） n有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应， 但无相应的回忆） n下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应， 但对术中事件存在内隐记忆） n无知觉无内隐记忆（无知晓） 术中记忆的4个阶段 术中知晓发生的原因 n理论上讲，发生术中知晓术中知晓的根本原因 就是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度 在维持有效麻醉深度时的持续性或阶 段性不足，未能使高级中枢神经系统 在手术过程中持续抑制达到意识消失 的状态。 n麻醉药物：麻醉中吸入强效吸入麻醉药浓度达 1%时报道的术中知晓病例数极少。而单纯采 用静脉麻醉药时，术中知晓发生率最高可达 13%。 n麻醉方法：在静吸复合全麻中发生率较低，因 为吸入麻醉药对全麻知晓有预防作用，并随着 浓度增加而加强。 n肌松药：不用肌松药者则发生率大约为用肌松 药者的一半 。 n全麻复合局麻或部位麻醉时，意识抑制不够 。 n全麻药物停用过早 n仪器设备方面的原因 仪器故障或使用不当 导致麻醉药输入不足 n特殊病人：如年轻、大量吸烟、长期酗酒、 吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者均可能增 加抑制意识和疼痛所需麻醉药的浓度。肥胖 病人也易发生术中知晓 n 意识抑制 疼痛抑制 应激抑制 肌肉松 弛 吸入麻醉药 + + + + 巴比妥类 + + + 异丙酚 + + + 苯二氮卓类 + + 依托咪酯 + 氯胺酮 + + 氟哌利多 + + 芬太尼 + + + 肌松药 + 常用麻醉药物对全麻不同成分的影响 n无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不 足 n有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差 、危重病人等，为保证血流动力学尽量少受 抑制，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 n有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇 痛成分不够。 n无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇 痛药，而忽略了意识抑制的作用 术中知晓的不良后果 n全麻术中知晓可引起手术病人的精 神伤害、心理障碍等不良反应。 n对医生产生不信任感以及有关的逆 反心理。 n术中知晓病人在经受了精神创伤后 ，可引起神经官能症 n创伤后应激紊乱综合征 。 n术中知晓的索赔率为1.9%（asa数据），平 均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美 元 n英国数据显示：赔偿率为12.2% n 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、asa为 级、接受择期手术的女性。 n值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过 速的发生率仅为15%和7%，并没有出现浅 麻醉的常规征兆。 术中知晓的法律问题 术中知晓的预防 n建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如 心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因 交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性 ，因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不 应在术中谈论与病人相关的话题。 n麻醉前用药苯二氮卓类（bz类）产生顺行 性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍 有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同 ，对bz类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘 作用 n避免不必要的浅麻醉，定时检查挥发罐、静 脉输药泵的功能（麻醉给药系统） 合用强 效吸入麻醉药 n加强药理学理解，麻醉中合理选择镇 静剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、 吸入麻醉药等。 n合理应用肌松药 尽可能少用或不用肌 松药 ，可明显减少记忆或知晓的发生 率。 加强肌松监测 术中知晓的评估 n n 在你入睡之前所记忆的最后一件事是什么在你入睡之前所记忆的最后一件事是什么 ？ n n 在你醒来时所记忆的第一件事是什么？ 在你醒来时所记忆的第一件事是什么？ n n 你能记起在这期间所发生的任何事情吗？ 你能记起在这期间所发生的任何事情吗？ n n 在手术中你做梦吗？ 在手术中你做梦吗？ n n 对你而言手术过程中发生的最坏的事情对你而言手术过程中发生的最坏的事情 是什么？是什么？ ghoneim 预防措施 n检查麻醉给药系统 n使用有遗忘作用的术前药物 n诱导药剂量要适当 n尽可能少用或不用肌松药 nn2o和阿片类药麻醉时至少辅以0.6 mac的吸入麻醉药 静脉泵注或靶控输注丙泊酚等 n单独使用吸入麻醉药时，其浓度至少为 0.8 -1.0 mac n必需浅全麻时加用健忘药物告之病人术 中有知晓的可能性 n防止病人听到手术室的声音耳塞：减 少声音刺激有可能减少术中知晓的发生 n掌握麻醉深度的判断及时准确地判断麻 醉深度，对于防止过深麻醉造成循环、 呼吸抑制，过浅麻醉出现术中知晓。 nbis、aep 是近年来发展较好的判断麻 醉深度的指标。综合使用临床体征和各 种监测仪器。 麻醉深度监测 n 临床体征 n心血管系统：血压、脉搏 n眼征 n呼吸系统 n体动反应 n皮肤颜色和温度 n吞咽活动 n皮肤导电性(skin electrical conductance) n瞳孔对光反射（papillary light reflex) n食管下段收缩性（lower oesophageal contractility, loc) n肌电图（facial electromyography,face) 警觉/镇静评分(obsevers assessment of alertness/sedation scale，oaa/s) 1 紧张，激动，不安 2 合作，有定向力，安静 3 对指令有反应 4 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有较快的反应 5 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有缓慢的反应 6 入睡，对刺激无反应 脑电双频谱指数（bis) bis趋势图 来源于bis指数 平滑的趋势图提示无 痛觉 升高的hr/bp/bis提示 镇痛不足 升高的hr/bp，而bis 稳定，提示高血压 bis 值 的 范 围 清醒 轻/中度镇静 深度镇静 常规麻醉 深度催眠 脑电图直线 70 60 40 0 轻/中度 镇静状态 中度 催眠状态 100 bis nbis主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 nbis值的大小与镇静、意识、记忆有高度相关，不仅 与正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深 度中的镇静成分 n 但对镇痛成分监测不敏感 nbis与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷妥钠、丙泊 酚、依托咪酯、咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等的 镇静或麻醉深度有非常好的相关性 n氯胺酮、吗啡类镇痛药及n2o无相关性 n麻醉深度宜维持于bis50 听觉诱发电位指数（auditory evoked potential index，aepindex） naepindex不仅可反映皮层兴奋或抑制状态用于监测 麻醉的镇静成分，而且反映皮层下脑电活动，可监 测手术伤害性刺激、镇痛和体动等成分 n bis反映的是皮层电活动，是自发脑电位，而 aepindex监测的是诱发脑电位 n诱发电位分析时间仅需2-6秒，能很快反映麻醉深度 n易受其他电器的电波干挠 n对于听力障碍的病人不适用 narcotrend 麻醉深度监测 n narcotrend通过对原始脑电信号的计算获 得分级和nt数值2个指标，分级为a至f6个 级别，表示从觉醒到深度麻醉、脑电爆发抑 制期间脑电信号的连续性变化 nc、d级又各分为0、1、2三个亚级别， b级 、c级表示镇静、催眠，d级、e级表示麻醉 ，每个级别都对应于一定的数值，从100到0 定量反映意识的连续性变化 nnarcotrend预测概率pk值变化范围0.93- 0.99 大脑状态指数 (cerebral state index，csi） n是一种新的监测麻醉深度的指标 nbis和csi的标度范围均为0100，数 值越小，镇静程度 n越高，数值越大， n镇静程度越低 熵指数(entropy) n熵指数（entropy）有2个参数反应熵（fast reacting entro