乳腺癌放疗共识与挑战 ppt课件.ppt

乳腺癌放疗共识与挑战 中国医学科学院 中国协和医科大学 李 晔 雄 肿瘤医院放疗科 乳腺癌的放射治疗 现代放疗技术提高了乳腺癌生存率 局部治疗改善转移性乳腺癌的生存 分子分型年代放疗的个体化治疗 乳腺癌大分割照射 ebctcg. lancet, 378:771, 2011 bcs放疗对局部复发和生存的影响 ebctcg: meta analysis 2000年前17项rct 保乳手术 放疗vs无放疗: 10801人 低危和高危病人 象限切除或部分切除 ebctcg. lancet, 366:2087-2106, 2005 7311例bcs+腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性): bct放疗对乳腺相关和总生存率的影响 meta analysis: 10 trials 乳腺相关死亡率总死亡率 bcs vs bcs+rt ebctcg. lancet, 378:771, 2011 bcs放疗对局部复发和生存的影响 ebctcg: meta analysis ebctcg. lancet, 378:771, 2011 bcs放疗对复发和生存的影响 ebctcg: 淋巴结阴性病人 手术手术+放疗 10年复发(%)31.015.6 15年乳腺死亡20.517.2 ebctcg. lancet, 378:771, 2011 bcs放疗对复发和生存的影响 ebctcg: 淋巴结阳性病人 手术手术+放疗 10年复发(%)63.742.5 15年乳腺死亡51.342.8 复发乳腺癌死亡 bct放疗的作用 放疗是bct的重要部分 降低局部复发: 30-40%5-10% 提高总生存率: 3-7% (15年) ebctcg. lancet, 366:2087-2106, 2005 8505例淋巴结阳性: 根治术vs根治术+rt 根治术后放疗对局部复发率和生存率的影响 meta analysis: 25 trials 局部复发率 乳腺相关死亡率 ebctcg. lancet, 366:2087-2106, 2005 根治术后放疗对乳腺相关和总生存率的影响 meta analysis: 25 trials 乳腺相关死亡率 总死亡率 8505例淋巴结阳性: 根治术vs根治术+rt 乳腺癌放射治疗的进步 应用高能x线和电子线 照射野靶区的改进 不做内乳区和腋窝照射 更好地保护心脏大血管 darby sc, et al. nejm, 368:11, 2013 2168例乳腺癌接受放疗(丹麦) 乳腺照射剂量和缺血性心脏病发生率线性相关 nilsson g, et al. jco, 30:380, 2012 每1gy增加7.4%; 持续增高; 有或无心脏病史都 增加 giordano, jnci, 97:419-424, 2005 27283例病人，中位随诊111个月 放疗病人15年缺血性心脏病死亡率 seer data-base 治疗时间rightleft升高 1973-197910.2%13.1%2.9% 1980-19848.7%9.4%0.7% 1985-19895.2%5.8%0.6% 乳腺癌保留乳房术后放疗技术 保乳照射不要加组织填充物! 乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位 局部区域失败部位 (占复发病人的%) 作者研究组时间治疗复发例数胸壁锁骨上下腋窝内乳 wallgren ibcsg i-vii 1978- 1986 mrm 化疗, 未做放疗 113853%26%13%1% taghian nsabp 15,16,18, 22.25 1984- 1994 mrm化疗, 未做放疗 115756.9%22.6%11.7%1% katz mdacc 1975- 1994 mrm+cmf, 未做放疗 12468%47%14%8% 占所有病 人的比例 10-30%18%0-3%0-4% 乳腺癌根治术后胸壁电子线照射 wang sl, et al. pro, 2:106, 2012 328例乳腺癌 83%为t3-4或n2-3 全部接受胸壁电子线照射 中国医学科学院肿瘤医院 5年局部区域复发率5.9% 5年总生存率83.1% 5年无复发生存率72.5% 国内乳腺癌根治术后放疗现状 全国放疗状况调查 放疗疗未放疗疗 高危 (n=870)48.651.4 中危 (n=625)14.785.3 低危 (n=1169)5.294.8 全国七家放疗单位 1999-2008年 选取1个月乳腺癌病人 共3760例根治术 wang sl, et al. pro, 3:209, 2013 t3-4 or n2 t1-2n1 t1-2n0 乳腺癌改良根治术后放疗现状 wang sl, et al. j radiat oncol, in press 照射部位 胸壁 锁骨上下 内乳区 腋窝 乳腺癌内乳清扫术未改善生存率 chen rc, et al. jco, 26, 2008 os (%)dfs (%)随诊 研究时间例数rmemprmemp时间 lacour1963-1968145353560.40 49 (dm) 44 (dm)0.1010 亚组(法)2434446ns 59 (dm) 57 (dm)ns20 亚组(意)71661570.5050470.5010 meier1973-198212361730.1810 morimoto1986-19891929392ns8783ns5 veronesi u, et al. eur j cancer 35:1320-5, 1999 意大利美兰: 内乳清扫结果 乳腺癌内乳清扫术未改善生存率 总生存率 扩大根 治 (342) 根治 (374) 复发类型 局部 远处 局部+远处 对侧 44 130 18 4 46 131 24 2 死亡原因 乳腺癌 其它肿瘤 非肿瘤 不明 194 5 52 13 201 14 53 26 入组条件 年龄0.05 t1-2n4+ 腋窝窝复发发率(粗)11/318 (3.5) 1/63 (1.6) 5年无腋窝窝复发发生存率96.098.40.3859 乳腺癌根治术后腋窝照射 0.057.7%(1/13)4%(1/25)腋窝复发率 =8=8个个 中国医学科学院肿瘤医院: 2000-2004 局部治疗对转移性 乳腺癌生存的影响 转移性乳腺癌局部治疗的作用 分组5年生存率(%)p fields 2007 手术: 184 观察: 222 32 15 70岁, t1n0, er/pr+ 不需要放疗 保乳手术+放疗优于 单纯乳腺根治术？ 三阴乳腺癌 早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较 abdulkarim bs, et al. jco, 29:2852-2858, 2011 浸润性乳腺癌 t1-3n0-2m0 三阴乳腺癌 保乳术后或根治术 1998-2008: 768例 albert cancer registry: 入组条件 早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较 abdulkarim bs, et al. jco, 29:2852-2858, 2011 albert cancer registry: t1-2n0临床特征 bct (n=233) mrm (n=235) no (%)no (%)p 年龄(岁)中位53550.2 范围26-8327-89 肿瘤分级i-242 (18)47 (20)0.72 3191 (82)188 (80) lvi47 (20)52 (22)0.73 辅助化疗81 (35)80 (34)0.90 早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较 abdulkarim bs, et al. jco, 29:2852, 2011 albert cancer registry: t1-2n0结果 bctmrmp 5年无lrr生存率 (%)96900.027 5年os (%)87680.001 未配对配对 早期三阴乳腺癌接受保乳手术+ 放疗优于单纯全乳切除？ 保乳手术+放疗=乳腺根治术的观点： 不适于所有病人(不适用于三阴乳腺癌病人) 侵袭性乳腺癌(如三阴乳腺癌)倾向于更强治疗如 乳腺癌根治术的观点可能是错误的 早期腋窝淋巴结阴性的病人不做放疗：过于简单 高危乳腺癌(t3-4或n2-3)根治术后放疗 wang sl, et al. ijrobp, 80:1095, 2011 中国医学科学院肿瘤医院 tn (n=141) rec-/her2+ (n=99) rec+/her2+ (n=157) rec+/her2- (n=438) p 5年lrfs (%)87.687.085.293.60.018 5年dmfs (%)72.364.800 5年dfs (%)68.863.668.677.60.000 5年os (%)72.770.284.284.20.000 高危乳腺癌(t3-4或n2-3)根治术后放疗 wang sl, et al. ijrobp, 80:1095, 2011 中国医学科学院肿瘤医院 dmfs os 高危乳腺癌(t3-4或n2-3)根治术后放疗 wang sl, et al. ijrobp, 80:1095, 2011 中国医学科学院肿瘤医院 lrfs dfs - 39 - 分子亚型与局部区域复发率分子亚型与局部区域复发率 5/105/10年复发率年复发率 作者作者病例数病例数手术手术三阴三阴rec-/her+rec-/her+rec+/her+rec+/her+rec+/her-rec+/her- wangwang352352改良改良13.1%13.1%9.3%9.3%9.7%9.7%3.2%3.2% kyndikyndi486486改良改良15%15%21%21%3%3%3%3% nguyennguyen793793保乳保乳7.1%7.1%8.4% 8.4% 1.5%1.5%1.8%1.8% millarmillar498498保乳保乳17.3%17.3%15.3%15.3%8.6%8.6%4.8%4.8% voducvoduc12711271保乳保乳14%14%21%21%9%9%8%8% demirci10581058保乳保乳24%24% 0 0 0 0 1%1% 乳腺癌保乳术后不同照射剂量分割的研究 研究者时间分期例数剂量分割单次剂量 5年局部 复发率 (%) 5年死亡率 (%) start trial a 2008pt1-3a n0-1m0 749 750 737 50 gy/25次/5周 41.6 gy/13次/5周 39 gy/13次/5周 2.0 gy 3.2 gy 3.0 gy 3.2 3.2 4.6 11.1 11.3 10.7 start trial b (owen) 2006t1-3 ln1+ m0 465 456 459 50 gy/25次/5周 42.9 gy/13次/5周 39 gy/13次/5周 2.0 gy 3.3 gy 3.0 gy 12.1 (10) 9.6* 14.8 11.1 11.3 10.7 consort (whelan) 2002 2010 t1-3n0m0622 612 50 gy/25次/35天 42.5 gy/16次/22天 2.0 gy 2.66 gy 6.7 (10) 6.2 (10) 13.4 (10) 13.2 (10) *39gy和42.9gy比较, p=0.027 - 41 - 43.5gy/15f/3w, 2.9gy/fdose equivalent to 2 gy/f breast tumor50 gy (/ = 4) early response normal tissue47 gy (/ = 10) late response normal tissue51 gy (/ = 3) our hfrt schedule中国医学科学院肿瘤医院 - 42 - cfrt 50 gy/25f/5w hfrt 43.5 gy/15f/3w eligible patients after mastectomy randomization efficacy and toxicities scheme ln+4 or t3-4 18-75 years 中国医学科学院肿瘤医院 - 43 - 2008.6.12-2013.5.15 525 patients enrolled (target 748) recruitment - 44 - cfrt wbi 50gy/25f/5w boost 10gy/5f/1w hfrt wbi 43.5gy/15f/3w boost 8.7gy/3f/3d eligible patients after bcs ran