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copd患者的镇静镇痛 蔡华波 浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重病科 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(copd)(copd) 慢性阻塞性肺疾病(copd)是一种常见的慢性呼吸系统疾病， 患病人数多，病死率高。据报道，copd发病率大约为10， 病死率3.57.4，目前居全球死亡原因的第4位。 copd患者常在急性加重期因低氧血症和高碳酸血症最终 出现呼吸衰竭。 copd copd 患者镇静镇痛患者镇静镇痛 copd患者镇静镇痛分为： 1. 没有建立人工通气的copd患者 2. 建立人工通气即气管插管的copd患者 一、未建立人工通气一、未建立人工通气 的的copdcopd患者的镇静镇痛患者的镇静镇痛 （一）未建立人工通气的（一）未建立人工通气的copdcopd镇静镇痛的镇静镇痛的 原则原则 需要非常的慎重 慎重使用镇静剂，如确要使用，应以小剂量、分次镇静的 原则进行。 （二）处理：（二）处理：1 1、首先进行评估、首先进行评估 如果病人出现烦躁，首先评估病人的意识： 有没有定向力的障碍：时间，地点，人物； 有没有意识内容的改变：如幻觉幻听谵妄状态（精神异 常）； 意识改变的程度； 2 2、寻找常见病因，有针对病因处理、寻找常见病因，有针对病因处理 copd患者烦躁的常见原因： 1、肺部问题是常见的问题： 气道痉挛和痰阻加重 气胸和肺不张； 2、其他器质性原因： 如低钠、酸碱失衡、心脑等出现急性病变 3 3、排、排除：除： a.肺部问题的加重； b. 缺氧和二氧化碳的加重； c. 生命体征不稳定。 3 3、药物选择、药物选择 1、有幻觉和谵妄等精神症状，可以选择： 氟派啶醇氟派啶醇mg+东莨菪碱东莨菪碱.mg，im，必要时h重 复 2、没有精神症状，选择异丙酚异丙酚静脉 可以调节到目标程度，也比较的安全，对呼吸没什 么制，半衰期短，停药后数分钟作用就消失； 3、咪唑安定和吗啡咪唑安定和吗啡，应避免使用，如果要用一方面用量要 减少到，另方面要严密观察临床指标， 安定的半衰期更长，更不应该选择； 二、建立人工通气的建立人工通气的 copdcopd患者的镇静镇痛患者的镇静镇痛 ( (一一) )建立人工通气的建立人工通气的copdcopd患者镇静镇痛患者镇静镇痛 治疗的必要性治疗的必要性 1. 人工通气是治疗aecopd的最常用的方法之一 2. 患者接受人工通气后。因存在原有基础疾病困扰、疼痛、 处于应激状态及被约束等因素，常常使其焦虑和躁 动， 造成生理和心理的巨大痛苦。 3. 缺氧、不能耐受机械通气 或人机对抗等可导致患者呼吸 窘迫状态未能较好地改善，呼吸频率异常增高 （二）建立人工通气的（二）建立人工通气的copdcopd镇静镇痛的镇静镇痛的 目的目的 通过镇痛、镇静治疗，使患者处于“安静”状态： 使患者耐受气管插管，使机械通气与患者的自主呼吸同 步； 呼吸频率、心率、氧合明显改善，代谢和氧需、氧耗降 低以适应受损的灌注与氧供水平； 减轻强烈病理因素造成的损伤，为器官功能恢复赢得时 间。 （三）建立人工通气的（三）建立人工通气的copdcopd镇静镇痛的原镇静镇痛的原 则则 尽早、适量使用镇静剂，特别是上机初期，良好 的镇静可立即改善通气，纠正缺氧，同时，能使 病人的呼吸肌得到充分的休息，减少气压伤和气 胸的发生。 （四）（四）常用的镇痛、镇静药物常用的镇痛、镇静药物 种类：种类： 东莨菪碱 吗啡 芬太尼 苯二氮卓类药物： 安定 咪唑安定 氯硝安定 异丙酚 右美托咪定 东莨菪碱 能有效抑制大脑皮层，又可以兴奋呼吸中枢，同时对心率 影响较小。因此，对copd病人是良好的镇静剂 用法：0.3mg-0.6mg iv，推注2-5分钟，10-20分钟可重复， 可与小剂量安定或咪唑安定联用， 如连续使用3-5次无效者，改用其他药物。 吗吗啡啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。 用法 持续给药负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h 间断用药12h重复 芬芬 太太 尼尼 人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效 快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动 力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者 应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g/kg 维持量13 g/kg .h 芬太尼芬太尼vs vs 吗啡吗啡 最主要的区别之一就是两者的脂溶性最主要的区别之一就是两者的脂溶性 芬太尼的脂溶性是吗啡的40倍，因此芬太尼芬太尼更容易进入中枢神 经系统发挥止痛作用 芬太尼的镇痛效果比吗啡更强芬太尼的镇痛效果比吗啡更强 一般来说，芬太尼的镇痛效果是吗啡的100倍，同时芬太尼起效更快， 因此可以更快的确定有效止痛剂量。 对于血流动力学不稳定的患者，芬太尼优于吗啡的原因有对于血流动力学不稳定的患者，芬太尼优于吗啡的原因有 二：二： 可以更迅速地确定镇痛剂量 芬太尼具有更小的促组胺释放作用，所以芬太尼使用不必考虑因促组胺 释放导致的负性血流动力学效应 咪唑安定咪唑安定 特点：特点： 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和icu镇静 水溶性局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强药效为安定的3倍，30-90s起 效 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用 咪唑安定咪唑安定 副作用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可能血压下降，脉搏增加 重症肌无力者慎用 使用剂量 负荷量0.03-0.3mg/kg 维持量0.04-0.2mg/kg.h 咪唑安定：容易蓄积咪唑安定：容易蓄积 经常发生药物蓄积，导致长时间使用后的过度镇静（经常发生药物蓄积，导致长时间使用后的过度镇静（48h48h） 药物的高度脂溶性引起 危重病患者或老年患者中药物半衰期延长 咪哒安定咪哒安定蓄积在肥胖患者中更为显著蓄积在肥胖患者中更为显著 在肥胖患者中，应当根据理想体重，而非真实体重来决定合适的咪哒 唑仑使用剂量。 对咪哒唑仑半衰期较短的误读也是导致咪哒唑仑更容易发生对咪哒唑仑半衰期较短的误读也是导致咪哒唑仑更容易发生 蓄积原因之一蓄积原因之一 血清药物浓度的快速下降一部分是由于组织对药物的快速摄取导致的， 所以半衰期短并不意味着从体内排出快速。 短的半衰期不应该被用来反映清除率 异异丙丙酚酚 高度脂溶性 起效迅速（12 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反 应发生率低 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.53.0 mg/kg.h 丙泊酚的添加剂：依地酸(二)钠(edta)的作用：edta具有免疫调节作用 新型肾上腺素能新型肾上腺素能22受体激动剂受体激动剂 -右美托咪定右美托咪定 对2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物， 同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。 半衰期较短 (2h) 可单独应用，也可与鸦片类或苯二氮卓类药物合用。 静脉给药 负荷量(1gkg) 10min后按 02-07lig(kgh)速度持续静脉输注。 60的病人不需辅助其他镇静药物(如异丙酚或 咪唑安定)，不到半 数的病人需要给予吗啡控制疼痛。 优点是可增加拔管期间病人的适应性，因为拔管后可持续静脉输注维 持一定程度，且容易唤醒。 对血流动力学不稳定的病人，在快速注射右美托咪定时可引起心动过 缓和低血压等后果，应予警惕。 （五）镇静镇痛的评估（五）镇静镇痛的评估 疼疼 痛痛 评评 估估 常用评分方法有： 1. 语言评分法(verbal rating scale, vrs)： 2. 视觉模拟法(visual analogue scale, vas) 3. 数字评分法(numeric rating scale, nrs) 4. 面部表情评分法：（faces pain scale，fps） 5. 术后疼痛评分法(prince - henry评分法)： 该方法主要用于胸腹部 0咳嗽时无疼痛 1咳嗽时有疼痛 2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 镇静评分系统镇静评分系统 常用的镇静评分系统有ramsay评分、riker镇静躁动评分(sas)， 以及肌肉活动评分法(maas)等主观性镇静评分以及脑电双频指数 （bis）等客观性镇静评估方法。 ramsay评分 分数描述 1病人焦虑、躁动不安 2病人配合，有定向力、安静 3病人对指令有反应 4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6嗜睡，无任何反应 ramsayramsay评分评分 分数描述 1病人焦虑、躁动不安 2病人配合，有定向力、安静 3病人对指令有反应 4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6嗜睡，无任何反应 镇静镇痛效果的评价镇静镇痛效果的评价 充分镇静充分镇静 ramsay评分3、4级 诊断和治疗性操作诊断和治疗性操作 ramsay评分5、6级 三、不良反应与预防三、不良反应与预防 1 1、谵、谵妄妄 谵妄是增加医疗费用、延长住院时间、长期认知功能受 损和死亡的独立预测指标。 在icu内发生谵妄较难发现与诊断。需要机械通气的患者 约60一 80可发生谵妄。 由于缺乏监测手段，约34的谵妄不易被发现。 谵妄的测量方法谵妄的测量方法 精神错乱评估法(camicu)、 1. 护理谵妄筛查量表(nudesc)、 2. 谵妄检测评分(dds)、 3. 重症监护谵妄筛查量表 (icdsc)、 4. 谵妄认知能力检测和意识混乱评价标准。 luetz等在外科icu患者中比较了camicu、nudesc、dds的灵敏度，结 果显示。camicu、nudesc比dds测量谵妄的敏感性高，其中camicu在 3种方法中特异性最高，提示 camicu比nudesc、dds更具有优势。 luelz a，heynumn a，radtke fm，et 81different assessment tooh for intensive care unit delirium：which score to use?crit care med。201038：409-418 瞻望的预防瞻望的预防 有效地预防谵妄： 选用新的不影响认知功能的镇静剂：右美托咪定； 较少引起呼吸抑制，患者易唤醒，能听从指令，一 旦停止唤醒 刺激，患者可马上进入镇静状态，是目前研 究的热点。 “无”镇静方案； 间断性镇静治疗等 。 选用新的不影响认知功能的镇静剂：选用新的不影响认知功能的镇静剂： 右美托咪定右美托咪定 右美托咪定 较少引起呼吸抑制，患者易唤醒，能听从指令，一 旦停止唤醒 刺激，患者可马上进入镇静状态，是目前研 究的热点。 “无无”镇静方案镇静方案 无镇静组并非真的无镇静，而是在有效镇痛基础 上按需镇静，即患者不躁动便 不给予镇静剂。 strem 为无镇静组(静脉推注吗啡镇痛)和标准镇静组(丙泊酚和 静脉 推注吗啡镇痛以及每日中断镇静剂注射或自发清醒)， 无镇静组比标 准镇静组脱离机械通气的时间缩短4 d，住 icu时间和住院时间也有 相应缩短。 strcm t，martinnssen t。tofl pa protecol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation： a randomised triallaneel，20lo。375：475-480 间断性镇静治疗间断性镇静治疗 也被称为唤醒和呼吸协同法或每日间断镇静治疗。 间断使用镇静治疗也能减少镇静剂导致的谵妄。缩短机械 通气时间，有助于患者尽快恢复。 kress等观察了每et间断镇静唤醒试验(sat)对39例机械通气患者(包括 aecopd患者)住icu时间和住院时间的影响，结果显示，与对照组比，每日间 断sat组缩短机械通气时间2 d(4.9d比7.3 d，p=o004)，缩短住icu时间 3.5 d(64d比99 d，p=002)，首次证明每13间断sat是一个耐受性好且 实用的镇静管理方法。 jp，gehlbach b，lacy m，el a1r11lelong-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ipatients am j respir crit care med，2003，168：14571461 瞻望的处理瞻望的处理 一旦确定患者发生谵妄，应马上寻找原因，减少和(或)祛 除诱因后，谵妄仍不能消除者可尝试给予精神类药物 2 2制动制动 镇静治疗也易引起制动和icu获得性虚弱(icuacquired weakness)。 icu获得性虚弱的发生率约为2560，并可延长机械 通气时间和住院时间，增加死亡风险，故预防icu获得性 虚弱的方法越来越受到专家的重视。 3 3镇静不足或过深镇静不足或过深 镇静不足 可增加患者焦虑和烦躁的程度，易出现人机对抗、四肢躁动、氧耗增加， 甚至出现意外拔除气管插管、动脉测压管、胃管等重要管道，危及生命。 镇静过深 导致心脏和呼吸功能抑制，胃肠蠕动减慢，增加呼吸机相关肺炎 (vap)的危险，从而导致戒断症状和延长；机械通气时间，最终延长 住icu时间。镇静程度与人