大病历模板.doc

南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院入 院 病 历第 次住院姓名 科别 床号 住院号 id号 姓 名： 单 位：性 别：职 别： 年 龄： 地 址： 婚 否： 入院日期：xxxx年x月x日x时x分民 族： 记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍 贯：必须写到县、市病史陈述者：患者本人或他人主 诉：发病部位症状，不宜用诊断或检验结果代替持续时间加重时间。现病史：起病具体时间和地点，起病缓急，起病前驱症状，原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素，主要症状部位，主要症状性质，主要症状持续时间，主要症状程度，主要症状缓解或加剧因素，病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素，伴随症状出现的时间、特点及演变过程，诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“门诊诊断或急诊诊断”收入院。自发病以来，病人精神状态，饮食情况，睡眠情况，体重明显增加，多长时间增加多少公斤，大小便情况：注意描述次数、性状、颜色对有鉴别诊断的阴性表现也应列出对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况。过去史：平素身体健康，否认急性传染病史，幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗，最近一次接种疫苗种类及接种日期。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史，女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。消化系统：无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等，有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛，有无咽炎、高血压、水肿、出血。血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变，有无产后大出血。神经精神系统：无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。外伤及手术史：无外伤及手术史。中毒及药物过敏史：无实物及药物过敏史。个人史：出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地。工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。起居与生活习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等，有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。婚育史：男性婚育史月经史女性婚育史。家族史：询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如：血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘制出家系图显示详细情况。体 格 检 查一般情况：体温：36.0，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmhg。发育正常，营养良好，体型匀称型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态稳健，对答切题，体检合作。皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度、弹性情况，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布是否正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上未触及，大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。头部头颅：大小、形状正常，有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布。眼部：眉毛有无脱落，睫毛有无倒生，双眼睑有无浮肿、下垂、闭合不全。眼球有无突出、凹陷，运动自如或受限，结膜有无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔大小不等，左直径mm，右直径mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。耳部：耳廓有无畸形，外耳道有无溢脓，乳突有无压痛，听力粗侧是否正常。鼻部：有无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔有无偏曲，嗅觉有无异常，副鼻窦区有无压痛。口腔：口唇红润，有无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿，齿龈有无肿胀、出血及溢脓，舌质红，有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌有无震颤，口腔粘膜有无溃疡、充血，咽后壁有无淋巴滤泡增生，扁桃体有无肿大及脓性分泌物，软腭运动是否对称，悬雍垂是否居中。颈部：活动自如，有无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺有无肿大、结节、触痛及血管杂音。胸部胸廓：胸廓扁平胸，弹性如何，有无压痛，两侧运动是否对称，有无静脉曲张及压痛，双侧乳头是否对称。肺脏视诊：胸式、腹式呼吸呼吸频率：18次/分，呼吸运动两侧是否对称，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：两侧呼吸动度是否相等，语颤是否对称，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺下界位于减价下角线第2肋间，肺下界移动度为2cm。听诊：呼吸音清，两肺可闻及干、湿啰音，可闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动位置、范围，心前区有无异常搏动、隆起。触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感，其出现的部位、时间和强度。叩诊：心浊音界正常，大小如右表。锁骨中线距离前正中线9cm。听诊：心率80次/分，心律齐，心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，各瓣膜听诊区心音的性质、强度，有无心音分裂、第三、四心音，有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。血管桡动脉：脉搏频率、节律、强度（两侧对比），性质，有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。腹部视诊：腹部平坦，两侧是否对称，有无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。触诊：腹柔软，有无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊肋下距离 cm，剑突下距离 cm，质软、中、硬，边缘锐、钝，表面光滑、凹凸不平，有无触痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏大小、形状、硬度，有无触痛，各输尿管点有无压痛，腹围（有腹水时）0cm。叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第0肋间，肝、肾区有无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，未闻及。肛门及外生殖器有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛，前列腺有无肿大，硬度、压痛、指端染血，尿道口有无溃疡、糜烂及分泌物。脊柱及四肢脊柱生理弯曲，各椎体有无压痛、叩击痛，肋脊骨有无压痛，四肢有无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪（肌力及肌张力）、骨折等，关节有无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直，末梢动脉桡动脉、足背动脉搏动正常。神经系统肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射纯在，病理反射babinski征、oppenheim征、hoffmann征未引出，脑膜刺激征kernig阴性。辅 助 检 查入院前，在我院门诊所进行的主要实验室检查：如血、尿、便常规，x线，心电图，ct、mri等。小 结姓名 ，性别 ，年龄 岁，职业：把病史、体格检查、实验室检查及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据，使其他医生或会诊医生通过摘要内容了解基本的情况。最后诊断 ： 1、2、 上级医师签名：xxx初步诊断：1、2、 医师签名：xxx xxxx年xx月xx日acknowledgements my deepest gratitude goes first and foremost to professor aaa , my supervisor, for her constant encouragement and guidance. she has walked me through all the stages of the writing of this thesis. without her consistent and illuminating instruction, this thesis could not havereached its present form. second, i would like to express my heartfelt gratitude to professor aaa, who led me into the world of translation. i am also greatly indebted to the professors and teachers at the department of english: professor dddd, professor ssss, who have instructed and helped me a lot in the past two years. last my thanks would go to my beloved family for their loving considerations and great confidence in me all through these years. i also owe my sincere gratitude to my friends and my fellow classmates who gave me their help and time in listening to me and helping me work out my problems during the difficult course of the thesis. my deepest gratitude goes first and foremost to professor aaa , my supervisor, for her constant encouragement and guidance. she has walked me through all the stages of the writing of this thesis. without her consistent and illuminating instruction, this thesis could not havereached its present form. second, i would like to express my heartfelt gratitude to professor aaa, who led me into the world of translation. i am also greatly indebted to the 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