医院围术期高血压病人的麻醉处理.ppt

围术期高血压病人的麻醉处理 高血压 n高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之 一 n中国高血压的患病率为11.26%，约1亿人 且呈上升趋势 n围术期高血压占手术发生率30-50%，其 中术前占20%，术后占15-30% n未控制的高血压是麻醉手术的危险因素 之一 高血压相关基础知识的现代认知 区别临床高血压病和围术期高血压 n临床高血压病是一种慢性的病理生理状 态，病变呈持续渐进发展，病程常为波 动性和持续性 n围术期高血压常为一种应激状态，一般 与激惹和刺激相关，病程常为一过性 高血压诊断标准 全国高等医药院校统编教材第五版已经采用1999年who 世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准（mmhg） 收缩压缩压舒张压张压 理想血压压12080 正常血压压13085 正常高值值 1301398589 1级级高血压压（“轻轻度”）1401599099 亚组亚组 ：临临界高血压压1401499094 2级级高血压压（“中度”）160179100109 3级级高血压压（“重度”）180110 高血压诊断标准的新观点 bp classification systolic bp, mm hg diastolic bp, mm hg normal160or100 美国高血压全国联合委员会（jnc） joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure n依据重大随机临床实验（rct）发表报 告 n修定高血压防治指南 n遵循循证医学的原则，加大高血压防治 力度 n第七次报告（jncvii）发表于2003年 ，是我国制定高血压诊断标准的重要参 考之一 高血压病的诊断 n确诊高血压 n除外症状性高血压 n高血压分期、分级 n重要脏器（心、脑、肾）功能估计 n有无合并可影响高血压病病情发展和治 疗的情况（冠心病、糖尿病、高脂血症 、慢性呼吸道疾病等） 血压监测（ambulatory bp monitoring，abpm ） nabpm能准确、客观反映24小时血压波 动情况 nabpm反映血压昼夜节律变化 n正常参考值： 24小时平均动态血压：10% abpm的临床意义 n筛选轻度高血压 n鉴别“诊所高血压” （“white-coat“ hypertension） n揭示高血压病人血压波动特点 n评估心功能 n评估阵发性高血压、植物神经功能紊乱 n评价降压药的疗效 高血压复合危险因素评估 n年 龄 n性 别 n吸 烟 n血 脂 异 常 n超 重 和 肥 胖 n缺 少 体 力 活 动 n糖 尿 病 n血 浆 纤 维 蛋 白 原 高血压病理生理改变及病因学新观点 高血压血管重构 （vascular remodeling hypertension） nvrh主要表现为血管结构和功能的改变 n高血压的小动脉结构改变主要原因有二种： 生长：即内膜下间隙和中层细胞总体积增加细胞外基质增加 重构：即血管总体积不变，组成成分重新排布，血管内外径缩小 n血管重构的结果导致：血管的壁腔比增加，小 血管稀少。 n高血压血管重构的机制与生长、凋亡、炎症及 纤维化有关 高血压靶器官损害：微血管稀少 n血管收缩致无灌注状态，最终使血管关 闭，微血管数目减少 n微血管稀少的主要改变是： 血流平行通路减少，外周阻力增加 血流形态改变 有效交换面积降低 高血压血液流变性改变 n高血压患者血液流变学指标呈不同程度 增加 全血比粘度 血浆比粘度 全血还原粘度 红细胞压积 高血压对重要脏器功能的影响 高血压对心血管功能的影响 n血管结构改变致外周阻力增加、左室后 负荷增加 n冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流储备 能力降低，引起心肌缺血 n左心室肥厚 脑血流的自身调节 高血压对脑血流的影响 高血压对肾功能的影响 n肾小动脉痉挛、硬化、狭窄 n肾血流下降，肾小球滤过率降低 n肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩 n肾功能障碍 n高血压综合征 围术期抗高血压药物的策略 高血压药物治疗新动向 n新药不断出现，部分老药淘汰或减少使 用 n长效降压药的使用 n降压药阶段治疗方案变化 一线选择顺序：利尿剂、阻滞剂、acei、钙拮抗剂 、 阻滞剂 n以降压为目的发展为强调逆转或缓解器 官的受损功能，改善生活质量 选择抗高血压药物的原则 n因人而异制定个体化治疗方案（jnc） n采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反 应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增 剂量以获得最佳的疗效。 n为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定 降压，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作 用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50，即给 药后24小时仍保持50的最大降压效应。 n为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药 治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治 疗。 降压药的选用 n治疗对象是否存在心血管危险因素 n治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（ 尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现治疗对象 是否合并有受降压药影响的其他疾病 n与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发 生相互作用 n选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死 亡率的证据及其力度 n所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗 对象的支付能力 一线用药 n利尿剂剂 利尿剂剂主要用于轻轻中度高血压压，尤其在老年人高血压压或 并发发心力衰竭时时。痛风风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。 n-阻滞剂剂 阻滞剂剂主要用于轻轻中度高血压压，尤其在静息时时心率 较较快(80次/分)的中青年患者或合并心绞绞痛时时。心脏传导脏传导 阻滞 、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围围血管病患者禁用。 n钙钙拮抗剂剂（ccb）ccb可用于各种程度高血压压，尤其在老年 人高血压压或合并稳稳定型心绞绞痛时时。心脏传导脏传导 阻滞和心力衰竭患 者禁用非二氢氢吡啶类啶类 ccb。 nacei或arb acei或arb主要用于高血压压合并糖尿病 ，或者并 发发心脏脏功能不全、肾脏损肾脏损 害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动肾动 脉狭 窄、肾肾功能衰竭患者禁用。 降压药的联合应用 n现现今认为认为 比较较合理的配伍为为： ace-i（或arb）与利尿药药 钙钙拮抗剂剂与-阻滞剂剂 ace-i与钙钙拮抗剂剂 利尿药药与-阻滞剂剂 -阻滞剂剂与阻滞剂剂 围术期药物相互作用 n术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相 互作用 降压治疗基础上的麻醉药反应 n术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的 相互作用 麻醉状态下的降压治疗效应 麻醉药与抗高血压药的相互作用 n尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相 互作用是有害的 n阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用 n钙阻滞剂与麻醉药的相互作用 n围术期应用acei要特别小心麻醉诱导期的 低血压 n2受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用 阻滞剂 n阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协 同或相加效应 n心得安可降低n-m接头后膜对ach的敏感性 从而延长肌松药的效应 n心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使 布比卡因清除率下降，故需减少局麻药的用 量 钙阻滞剂 n卤素类吸入麻醉药降低ccb的肝清除率、加强 ccb的作用，尤其对左心室功能不全，低血容 量，并用阻滞剂易产生心肌抑制和co下降。 nccb可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效 应，强化麻醉药的中枢效应 n维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此 药可能增加局麻药中毒危险 nccb可强化肌松药的神经-肌肉阻滞效应 acei n长期服用acei的病人麻醉诱导（芬太尼 和咪达唑仑）未停药的病人100%出现 明显的低血压 n手术当日停药（？） n减少麻醉药用量，减慢给药速度 n及时补充血容量 2受体激动剂 n2受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑 作用 n可作为高血压病人良好的麻醉前用药 n以协同方式增强全麻药的效应 n增强椎管内阿片类药物的镇痛功效 n增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用 围术期高血压的麻醉处理 麻醉前估计 n低危组 男小55岁女小于65岁的期高血压患者 n中危组 有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与 靶器官的损害程度有关 n高危组 存在有3个危险因素的、期高血压患者或不伴有其 它危险因素的期高血压患者，麻醉风险大 n极高危组 期高血压并有2-3项危险因素，一般不宜手术 麻醉前准备 n术前用药:充分镇静、良好睡眠 术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑5-10mg） 术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg，哌替啶50mg n术前抗高血压药的应用 不能一概而论 术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术后高血压 不停用抗高血压药（尤其是-阻滞剂剂）的重要理由是避免 心脏对伤害性刺激的过度反应 术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素 麻醉期间易发生低血压的原因 n高血压病人的病理生理状态 n降压药和麻醉药之间不利的相互作用 n交感神经系统活性下降，代尝性外周血 管收缩功能受损 n对拟交感药物的反应性改变 n副交感神经系统占优势 n麻醉药反应改变：ca耗竭、 阻滞（心 肌抑制）、钙阻（传导抑制） 术前抗高血压药的应用 n利血平作用缓慢长久，通过交感神经递质耗竭 来降压，麻醉中易出现严重低血压，术前应停 用 n可乐定不消耗肾上腺能递质，突然停药术中可 诱发高血压危象 n噻嗪类排钾利尿剂长时间服用可导致低钾血症 ，麻醉中可诱发心律失常 n阻滞剂剂由于其负性心率和传导作用，与全麻 药可发生协同作用，可适当减量 麻醉选择 n局麻 仅适用于体表小手术 n腰麻 对血流动力学影响大，一般不宜选用 n硬膜外阻滞 适当选用 n全麻 掌握得当应是最好选择 麻醉监控镇静术（mac， monitored anesthesia care） （lose of consciousness lose of protective reflexes ） asa 给mac的定位 nmonitored anesthesia care is a specific anesthesia service in which an anesthesiologist has been requested to participate in the care of a patient undergoing a diagnostic or therapeutic procedure. nduring monitored anesthesia care, the anesthesiologist or a member of the anesthesia care team provides a number of specific services. mac所包含的内容 n生命体征监测，维持气道通畅 n诊断并处理实施过程中出现的临床问题 n给予镇静剂、镇痛剂、催眠剂、麻醉剂 以及为保证病人安全和舒适所需要的其 它药物 n准备好其它为安全完成这一过程所需要 的措施 麻醉管理：麻醉诱导期 n心理因素：充分镇静，环境安静 n易感因素：降压药的使用，全麻诱导时 的低血压 n刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管 反射 麻醉管理：麻醉维持期 n调控适宜的麻醉深度 n评估与手术操作、刺激强度、病变类型 相关的高血压反应 n必要时适用抗高血压药物控制高血压反 应 维持期抗高血压药物的选用 n强调个体化（病人、药物、剂量） n宏观调控与微调相结合避免大幅波动 n药物选择侧重起效快、时间短、易调节 的短效药 n注意药物到位与药效到位 n老年病人高血压的处理 麻醉管理：麻醉恢复期 n麻醉管理过程平顺，适当镇静或催醒 n术后疼痛处理 n吸痰刺激 n气管导管拔管 n抗高血压药物的应用 围术期血管扩张药的使用 n麻醉药肌肉松驰药血管扩张药：强调麻醉的主体地位，在搞 好麻醉的基础上合理使用血管扩张药 n前负荷心肌收缩力后负荷：要侧重补充容量。这是因为，病 人术前需禁食禁饮，灌肠，甚至强心利尿，进入手术室后大多有 容量不足的问题，而麻醉药和血管扩张药不仅降低后负荷，同时 也降低前负荷，加上手术中失血和失液，病人血容量便出现负增 长 n收缩压舒张压平均压：维护动脉血压，特别是收缩压，原因 是，它是反映麻醉深度、交感神经反应和容量负荷的重要指标， 也是我们调控血压的主要依据 围术期血管扩张药的选择 n尼卡地平（）：属二氢吡啶类钙通道阻滞剂。它选择性扩 张动脉血管，主要扩张椎动脉、冠状动脉和肾动脉，缓解脑血管 痉挛，增加冠状动脉血流量，保护缺血心肌，在降压同时可以改 善肾脏供血，保护心脑肾等靶器官。 n在单次静注 1或2时，收缩压的降低幅度可达35 ，作用时间20 min；在静注0.5 mg时，降压幅度为17， 持续时间7 min。在麻醉下单次静注一般不要超过0.5 mg。用 微量泵输注时，剂量为0.10.2g/kg/min，对于异常高血压 ，剂量可达g/kg/min。它可用于控制围术期高血压的急症 和亚急症，减轻气管插管期间的血流动力学反应。它与艾司洛尔 合用可维持冠心病病人在术中的氧供需平衡，预防冠脉搭桥术中 的冠脉痉挛及体外循环下的心肺缺血再灌注损伤。 围术期血管扩张药的选择 n硝普钠(snp)：它直接扩张小动脉降低后负荷，属于 动脉血管扩张药。 nsnp在心脏手术中应用广泛，一般均用微量泵持续输 注，起始剂量为0.5g/kg/min ，可逐渐增加至 1g/kg/min ，但麻醉下很少超过5g/kg/min 。 由于它起效快，降压作用强，持续时间仅3min，故不 能作单独注射。由于它经肝脏解毒后产生硫氰酸盐并 经尿排出，因此尿少或无尿的病人应慎用，如持续输 注超过48h，应警惕硫氰酸中毒。snp会产生冠脉窃 血，不适合用于冠脉搭桥手术者 围术期血管扩张药的选择 n硝酸甘油(ntg)：它直接扩张小静脉降低前负 荷，属于静脉血管扩张药 nntg在冠脉搭桥术中应用广泛，原因是：它不 产生冠脉窃血，且开放冠脉侧支，能改善缺血 区的血供，是较好的扩冠药物。ntg还能扩张 肺动脉，降低肺动脉高压。其起始剂量为 0.5g/kg/min，可逐渐增加至1g/kg/min ，如超过1.5g/kg/min ，则可转变为动脉 血管扩张药。硝酸甘油只能作静脉持续输注， 不用于单独注射 围术期血管扩张药的选择 药物剂量起效时 间 持续时间副作用注意事项 硝普纳0.25 10g/kg/min 立即12min硫氰酸盐或 氰化物中毒 警惕高颅压 尼卡地 平 515mg/h5 10min 14h心动过速、 头疼、局部 静脉炎