DSA引导下胸壁完全性植入式静脉输液港应用总结.pdf

许立超 李文涛 李国栋 何新红 王升平 王标 彭卫军 复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032 关键词 完全性植入性输液港； 锁骨下静脉； 介入放射学 中图分类号：r815 文献标识码：a 文章编号：1007-3639(2010)06-0557-02 通讯作者：李文涛 e-mail: 完全性植入性输液港（totally implantable access port， tiap）是一种由注射座和硅胶导管组成，可植入皮下、长 期留置体内的闭合静脉或动脉输液系统。1982年首次报道 应用此系统1，临床最常用于中心静脉输液。这种系统 可以提供长期、安全、方便的静脉通路，用于静脉化疗、 抗生素治疗和全静脉营养等2-3。我科自2006年06月起开 始在数字减影血管造影（digital subtraction angiography， dsa）机引导下植入静脉输液港，并承担输液港相关并发 症的诊断与处理，现将初步应用结果报道如下。 1 资料和方法 1.1 病例资料 2006年6月2010年1月，在我院放射诊断 科介入手术室由介入放射医师dsa引导下共计实施233例经 锁骨下静脉胸壁植入静脉输液港。其中男性19例，女性214 例，年龄1379岁，平均51.96岁。全部因恶性肿瘤需反复 化疗而行输液港植入，其中以乳腺癌（168例）、卵巢癌 （24例）、淋巴瘤（13例）等最为常见，所有患者植入前 均无发热，血常规、凝血功能指标正常。 1.2 材料与操作方法 所用输液港为美国巴德或百特公 司生产，首选右侧锁骨下静脉为穿刺通路，当右侧不适合 植入输液港时选择左侧锁骨下静脉。患者仰卧于dsa诊疗 床上，穿刺侧肩部垫高，头后仰，扭向对侧。操作者按照 标准的外科洗手消毒规定进行手部及手术区消毒，着无菌 手术衣、手套及口罩帽子，在局麻下经皮行锁骨下静脉穿 刺。穿刺成功后，dsa透视下经穿刺针送入导丝至上腔静 脉，固定导丝，拔出穿刺针，沿导丝送入可撕脱的扩张 鞘，经扩张鞘送入硅胶导管至下腔静脉，移去扩张鞘，导 管回抽见血后肝素水冲管。沿穿刺点水平切开3 cm左右皮 肤，钝性分离切口下方皮下组织制作囊袋，囊袋大小以可 容纳输液港为标准，透视下回拉导管，确定导管末端位于 上腔静脉与右心房的交界处。剪断体外多余导管，连接硅 胶导管与注射座，回抽见血后肝素水封管，输液港放入囊 袋。缝合并酒精消毒皮肤切口，无菌敷料包扎，拍摄胸 片。患者手术前30 min和手术后3 d内常规应用二代头孢和 甲硝唑预防感染治疗。10 d后伤口拆线。 1.3 随访 植入后的常规护理包括伤口护理、拆线、日常 维护等由我院外周静脉置入中心静脉导管（peripherally in- serted central catheters，picc）维护中心负责。当怀疑有输 液港感染、血栓形成、导管功能障碍（导管压迫、堵塞、 断裂等）或需要取出输液港时由介入放射医生进行相关诊 断与处理。 2 结 果 输液港植入技术成功率100%，右前胸181例，左前胸 52例。没有出现致死性并发症。1例患者因术后当晚胸痛 行胸片检查发现穿刺侧（右侧）少量气胸；6例（2.58%， 右前胸5例，左前胸1例）患者在输液港使用过程中出现回 抽无血现象（分别在植入后第10天，第2、6、8、9、13个 月时出现）行dsa造影，1例（植入9个月）导管断裂，1 例（植入13个月）造影发现造影剂局部渗漏，考虑导管破 裂，其余造影示导管通畅无明显打折、渗漏、断裂；取泵 14例（因穿刺点皮肤感染取泵3例，导管断裂、渗漏取泵2 例，化疗结束维护不方便取泵7例，因输液港植入区域行放 疗取泵2例）；导管断裂脱落至右心室1例（0.36%，左侧 锁骨下静脉途径）；3例（1.29%）感染均为穿刺点皮肤感 染，表现为皮肤穿刺处有硬结、红斑、触痛和渗液，伤口 愈合困难，取出后伤口愈合。 3 讨 论 根据我们的经验，dsa引导下输液港植入优势主要在 于不用切开静脉，创伤小，送入导丝和导管的过程中可全 程透视监视，此过程中注意的事项主要有一下几点。 常规选择右侧锁骨下静脉为穿刺点，乳腺癌患者手术 时往往要切除胸大肌和/或胸小肌，术后此区域粘连不利于 输液港放置、固定，此类患者尽量选择正常侧锁骨下静脉 穿刺植入输液港。根据体表标志定位穿刺锁骨下静脉时可 能会引起锁骨下动脉、臂丛神经损伤，气胸、动静脉瘘、 血肿形成等并发症。熟悉手术区域神经、血管解剖关系和 娴熟的穿刺技术是避免上述并发症发生的关键。穿刺点选 中国癌症杂志2010年第20卷第7期 china oncology 2010 vol.20 no.7 557 dsa引导下胸壁完全性植入式静脉输液港应用 总结 558 择锁骨中点下缘下方约1 cm，再偏外侧1 cm处，进针紧贴 锁骨下进行，方向指向胸锁乳突关节，穿刺针直进或直 退，若需改变穿刺方向将针尖退至皮下，这样不易误穿 动脉或穿破胸膜出现气胸。本组病例中未出现血管损伤 症状，但有1例出现气胸。如果穿刺时出现气胸，应当继 续在穿刺侧尝试或待气胸吸收后择日再穿刺，而不应改 为对侧穿刺，以免出现双侧气胸引起严重的呼吸系统症 状。有研究4显示超声引导下行锁骨下静脉穿刺可了解 锁骨下静脉走行、大小、有无解剖变异等情况，提高一 针穿刺成功率，有效避免穿刺并发症。未来超声与dsa 联合引导下锁骨下静脉穿刺置管可避免穿刺并发症的发 生。 许多临床资料表明导管头端位置与导管相关血栓及 功能障碍的发生有关，导管头端越靠近右心房，导管相 关的血栓发生率越低，由此引发的导管功能障碍发生率 也越低5-7。因此，在植入导管的过程中，如何准确确 定导管头端位置至关重要，在没有影像设备的监视下， 主要靠导管表面刻度确定导管头端位置，右侧约15 cm， 左侧约20 cm，但在患者体型不同的情况下，此数值会有 一定差异，进而影响导管头端准确位置。我们在植入导 管过程中，除了观察导管表面刻度确定进入深度外，还 同时在dsa透视下，校正导管头端位置，使头端定位于上 腔静脉与右心房连接处，这样最大限度减少导管相关血 栓和功能障碍的发生。本组病例没有发生症状性血栓表 现，但有4例使用过程中出现回抽无血现象，经造影示导 管通畅无明显打折、渗漏、断裂，考虑可能与导管头端 血栓或纤维蛋白鞘形成有关。 感染是静脉置管的常见并发症和移除导管的原 因8。我们在植入输液港时，介入手术室及手术部位严 格按照标准外科要求进行灭菌、消毒，使用与在开放手 术室要求一样的大无菌手术单，术者戴口罩帽子，穿无 菌手术衣、手套。本组研究中有3例出现穿刺部位皮肤感 染（1.29%），均在植入2个月以后，考虑为输液港临床 使用过程中感染，因此还需强调在日常使用、护理过程 中严格无菌操作。另外我们在植入前后预防性静脉应用 二代头孢和甲硝唑抗生素。但是植入前后预防性静脉应 用抗生素能否确切减少导管相关感染尚需进一步研究。 中心静脉导管中气体栓塞少见但可能会致命9。 因此在输液港植入过程中要尽量保持系统封闭，我们在 穿刺时，主要采用抬高患者下肢（头低脚高位）的方 法，当注射器移去时用指堵住穿刺针尾，在向可撕脱鞘 内插入导管时嘱患者屏住呼吸，或者让患者做valsalva动 作10，本组病例没有发生症状性肺气体栓塞。根据文献 报道的经验，如果患者出现明显呼吸急促、紫绀、低血 压和心前区涡轮样杂音，需要考虑静脉气体栓塞，应当 立刻让患者左侧卧位，通过导管吸出气体，这样也会使 气体移至右心室，气体可以在右心室变成小的水泡，后 者可能会顺利通过肺循环而不产生症状，同时给予高浓 度氧气吸入11。 静脉输液港在国外应用已有近30年历史，国内尚未 普及应用，近些年来应用数量在不断增加，在这些需要 置入的患者中，临床需要各不相同，我们医院主要应用 于需要反复静脉化疗的肿瘤患者。根据我们的经验， dsa引导下经皮穿刺锁骨下静脉输液港植入可避免静脉切 开，减少创伤，并发症发生率低，是一种安全、有效的 方法，值得临床进一步推广应用。 参 考 文 献 1 niederhuber je, ensminger w, gyves jw, et al. totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatmentj. surgery, 1982, 92: 706-712. 2 ballarini c, ceretti ap, cordovana a, et al. complications of subcutaneous infusion post in the general oncology population j. oncology, 1999, 56: 97-102. 3 吕萍. 植入式静脉输液港的临床应用及护理j. 护士进 修杂志, 2007, 22(12): 1146-1147. 4 张雪良, 金献冠, 徐敏潘, 等. 超声引导下和体表标志下作 锁骨下静脉穿刺的比较j. 浙江临床医学, 2009, 11(4): 386-387. 5 puel v, caudry m, le metayer p, et al. superior vena cava thrombosis related to catheter malposition in cancer chemotherapy given through implanted portsj. cancer, 1993, 72: 2248-2252. 6 petersen j, delaney jh, brakstad mt, et al. silicone venous access devices positioned with their tips high in the superior vena cava are more likely to malfunctionj. am j surg, 1999, 178: 38-41. 7 cohn de, mutch dg, rader js, et al. factors predicting subcutaneous implanted central venous port function: the relationship between catheter tip location and port failure in patients with gynecologic malignanciesj. gynecol oncol, 2001, 83: 533-536. 8 pasquale md, campbell jm, magnant cm. groshong versus hickman cathetersj. surg gynecol obsiel, 1992, 174: 408-410. 9 oquin rj, lakshminarayan s. venous air embolismj. arch intern med, 1982, 142: 2173-2176. 10 vesely tm. air embolism during insertion of central venous cathetersj. j vasc interv radiol, 2001,