保险公司医保与高诊讲解.ppt

全省健康险推动 医保与高诊 福建分公司教育培训部4月14日 全省健康险推动 目 录 一、我国基本医疗保险介绍 二、中国医疗及医疗体制的现状分析 三、高诊无忧与医保的优势对比 全省健康险推动 指职工在患病时能得到目前所能提供的、能支付得能提供的、能支付得 起的、适宜的治疗技术，起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、基本服务、 基本技术和基本费用等内容。 通俗地讲，是指参保职工患病治疗时，基本医疗保 险提供的是基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险 医疗服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用医疗服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用。 什么是基本医疗保险？什么是基本医疗保险？ 全省健康险推动 “基本医保基本医保”的基本内容有哪些的基本内容有哪些 ？ 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户 相结合，普通门诊的费用由个人帐户支付或 个人自负，门诊特殊病种和住院医疗费实行 社会统筹。 全省健康险推动 覆盖对象 机 关事业单位城镇企业 民办非 企业单位 社会团体 民营企业国有企业三资企业 基本医疗保障对象基本医疗保障对象 包括城镇所有劳动者 全省健康险推动 医保政策 基本医疗保险基金管理模式基本医疗保险基金管理模式 个人账户 累积 一般门诊费用及住 院费用、特殊病种 自付部分支付 统筹基金 保障基金 住院及部门急诊 大病起付线以上 封顶线在下医疗费用 单位缴费 8% 个人缴费 2% 部分 40岁以下40岁以上至退休退休人员 个人缴费 单位划入 个人缴费 单位划入 个人缴费 单位划入 2%1%2%2%05% 全省健康险推动 门诊特殊病种（共两类门诊特殊病种（共两类1111种）种） 甲类： （1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗 （2）重症尿毒症透析治疗 （3）结核病规范治疗 （4）器官移植抗排异反应治疗 （5）精神分裂症治疗 （6）危重病的抢救 乙类： （1）高血压病 （2）糖尿病 （3）再生障碍性贫血 （4）慢性心功能衰竭 （5）系统性红斑狼疮 治疗周期长、费用高，可在门诊治疗的慢性病 超过医保给付限额的部分，完全自理 在起付标准与给付限额之间的部分， 主要由统筹基金支付，个人承担一部分 低于起付标准的部分，由个人帐户支 付，超出个人帐户部分，费用自理 给付限额：年工资的4倍 起付标准：年工资的1012 当疾病发生时所需的全部医疗费用 蓝色部分为 自理费用， 绿色部分由 医保给付。 统筹基金起付线 统筹基金封顶线 全省健康险推动 封顶线：封顶线：指统筹基金一年度内最高支付额，为当 地上年度职工年平均工资的4倍,为53000元 起付线：起付线：指住院或部门、急诊大病医疗进入社会 统筹的起始线，为年平均工资的10%-12%,为 1000元左右 全省健康险推动 住院和门诊特殊病种费用个人自付比例住院和门诊特殊病种费用个人自付比例 退休员工自付比例为在职员工的68% 公务员个人负担比例下降40% 住院和门诊 特殊病种费用 三级医院二级医院 一级医院 (含基层医疗机构) 甲等乙等甲等乙等 起付标准-5000元18%16%15%13%10% 5000元-10000元15%14%12%11%8% 10000元-20000元12%10%10%9%5% 20000元最高支付限额10%9%8%6%4% 全省健康险推动 年度内多次住院时年度内多次住院时 统筹基金支付有什么规定？统筹基金支付有什么规定？ 参保人员在年度内（1月1日至12月31日）住院医疗费用,由统 筹基金支付的起付标准依住院次数的增加而递减，年度内首次住 院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额 的10%，年度内多次住院每次递减3%，直至降至零止。 门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付 标准为福州市上年度职工平均工资总额的12% 。 全省健康险推动 年度内多次住院时年度内多次住院时 统筹基金支付有什么规定？统筹基金支付有什么规定？ 统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下 的医疗费用: 主要由统筹基金支付， 但个人也要负担一定比例 全省健康险推动 举举 例例 说说 明明 张某，在省立医院（三甲）住院医疗费用 共22000元，其中符合基本医疗保险规定的有 18000元，个人帐户有600元，问他自己还要交多 少现金？若张某为在职职工，则个人需支付费用 为：（假设当前的起付线为1000元） 个人支付费用3430元 起付线 以下 1000元 起付线以上, 封顶线以下 5000元 10000元 (10000-5000) x15% = 750元 起付线以上 ,封顶线以下 10000元 20000元 (18000-10000) x12% =960元 起付线以上, 封顶线以下 起付标准 1000元 5000元 (5000-1000) x18% = 720元 + = + 个人负担=3430 + 4000 7430元 = 个人负担占总费用的 34% 全省健康险推动 缴费年限（含2003年12月31日前在国有企业、县 以上集体企业工作累计工龄）满25年以上的，退休 后个人不缴纳基本医疗保险费,可继续享受基本 医疗保险待遇。缴费年限不足25年的，应按本人 退休时上年度平均缴费工资为基数补足25年。 退休人员基本医疗保险待遇和资格退休人员基本医疗保险待遇和资格 全省健康险推动 自谋职业的职工如何缴纳基本医疗保险费？自谋职业的职工如何缴纳基本医疗保险费？ 其基本医疗保险费包括用人单位缴费和个人缴 费，均由个人自行向医保中心缴纳。基本医疗保险 费以不低于福州市上年度职工月平均工资的60%为 缴费基数，按10%的比例缴纳。大病商业补充医疗 保险费为80元。 全省健康险推动 用人单位按其在职职工和退休人员总数， 以每人每年80元标准缴纳大病补充医疗保险保费 ,所需费用由单位和个人共同负担.其中个人账户 支付36元，统筹基金支付44元。由市医疗保险管 理中心统一向商业保险公司办理。 何为大病补充医疗保险？何为大病补充医疗保险？ 全省健康险推动 大病补充医疗保险最高支付限额为15万元。 假设:当前的封顶线为53000元， 那么保障范围为53000元至203000元 大病补充医疗保险赔付比例分两段： 实赔8万前即医疗费在53000元至133000元部分， 按90给付； 实赔8万后即医疗费在133000元至203000元部 分，按95给付。 何为大病补充医疗保险？何为大病补充医疗保险？ 全省健康险推动 例：一个冠状动脉搭桥术的客户自费花多少？ （单位已购买了基本医疗保险并参加了大病统筹） 客户住三甲医院，前后共花费10万元，假设属于 医疗保险报销规定范围的为9万元。 （假设当前的封顶线为53000元，即大病统筹保障范围 为53000元至203000元 ） 举举 例例 说说 明明 全省健康险推动 = 1000 +（5000 - 1000） 18% （720） +（10000 - 5000） 15% （750） +（20000 - 10000） 12% （1200） +（53000 - 20000） 10% （3300） +（80000 - 53000） 10% （2700） +（90000 - 80000） 5% （500） + 10000 = 20170元 自付费用自付费用 全省健康险推动 自付费用 = 90000 53000 （37000） + 1000 +（5000 - 1000） 18% （720） +（10000 - 5000) 15% （750） +（20000 - 10000） 12% （1200） +（53000 - 20000） 10% （3300） + 10000 = 53970元 若仅有基本医疗保险，没有大病统筹： 全省健康险推动 自费部分自费部分: : 在社会医疗保险报销范围之外的医疗项目及药品支出。 自负部分自负部分: : 在社会医疗保险报销范围之内,但因为比例给付,而需要 个人自己承担的医疗项目及药品支出。 两个重要概念两个重要概念 全省健康险推动 社保医疗保险的自费项目社保医疗保险的自费项目 1 1、基本药品、基本药品 (药品前标有“”标记的为非处方药品,不含注射剂): 是指临床治疗必需、使用广泛、疗效肯定、价格合理、质 量稳定的常规药物、首选药物。使用此类药品，社会医保100% 的报销。 2 2、控制药品、控制药品 (药品前标有“”标记)： 是指可供临床治疗中选择、疗效好、价格偏高的药物。使 用此类药品，参保职工个人需自理20%的费用。 全省健康险推动 社保医疗保险的自费项目社保医疗保险的自费项目 3 3、特需药品、特需药品 (药品前标有“”标记)： 是指疗效和安全性明显高于常规药品，但价格昂贵的进口 药、贵重药、新特药等。使用此类药品，参保职工个人需自理 50%。 4 4、一次性器械、一次性器械: :参保职工需自理100%。 5 5、床位费的超额部分：、床位费的超额部分：参保职工需自理100%。 全省健康险推动 1600元住院费，自费1200元！ 副教授看病质疑 武汉全国首起医保案武汉全国首起医保案 全省健康险推动 据武汉晚报报道，“1600多元住院费，个人自付高达近1200元。这算不 算医保？”江汉大学法学副教授牟某一场病看出诸多困惑，遂将江汉社会保 险管理处告上法庭。昨天，江汉区法院开庭审理了这起引人注目的官司。据 悉，这是全国首起医保纠纷案，已引起国家社保机构有关人士的重视。 牟某诉称，去年12月，他经由单位与江汉区社保处建立了社会基本医疗 保险关系。今年7月，他因病住进一家三级医院。当他结算医疗费用时，却 大吃一惊：1614元医疗费，个人需支付的金额竟高达1173元，医保只付372 元。如青霉素皮试试剂、双氧水等，这些被牟某认为属于最基本的医疗费用 ，却未被社保部门纳入医保支付的范围。 那么牟某自付的医疗费主要支付在哪些方面了？据法庭调查，原来，“ 门槛费”就去了900元。武汉市规定，三级医疗机构统筹基金起付标准为900 元，即个人起付标准900元。 法庭未当庭裁决。社保部门有关人士介绍说，我国目前推行的是一种多 层次的医保体系，牟某参加的是基本医保，是保障职工的基本医疗需求的一 种保险，“保而不包”。 摘自华西都市报2002年11月30日 全省健康险推动 一个结论一个结论: : 现行政府医疗保障制度现行政府医疗保障制度存在存在两大两大硬伤硬伤 : : 保障覆盖人群不足保障覆盖人群不足! ! 保障力度不足保障力度不足! ! 全省健康险推动 两个思考两个思考: : 政府医疗保障制度政府医疗保障制度低水平低水平, ,全民福利性全民福利性 的基调及缺陷，能否为我们提供覆盖所有需求的基调及缺陷，能否为我们提供覆盖所有需求 的保障的保障? ? 面对目前制度的两大缺陷面对目前制度的两大缺陷, ,如何规划自己的如何规划自己的 健康保障健康保障? ? 全省健康险推动 医保，牵动老百姓心弦的话题 医保，让人欢喜让人忧 欢喜的是住院可以找医保； 忧的是，哪些能报，哪些不能报？ 报多少，都无法预料。 全省健康险推动 目 录 一、我国基本医疗保险介绍 二、中国医疗及医疗体制的现状分析 三、高诊无忧与医保的优势对比 全省健康险推动 中国医疗的现状（一） 188位：2000年，世界卫生组织“卫生筹资与分配 公平性”排序中，中国居世界第188位。 50：我国每年有近50的人本应到门诊看病、 30人本应住院治疗，却因各种原因得不到救治。 1237：由于大处方，我国卫生费用的12 37被浪费掉了。 全省健康险推动 根据国家卫生部公布的“2005年中国卫生统计提 要”的数据，我国的卫生总费用从1980年的143.2亿 元急速上涨到2003年的6623.3亿元，但在这飞涨的 卫生费用构成中，政府卫生支出从36.2%下降至 17.2%，社会卫生支出从42.6%下降至27.3%，个人卫 生支出却从21.2%剧增至55.5%，甚至在2001年一度 高达60.0%。 中国医疗的现状（二） 全省健康险推动 香港中文大学政治与公共行政系王绍光教授研 究发现，2000年，发达国家的政府负担了卫生总费 用的73%，转型国家的政府负担了70%，最不发达国 家的政府负担了59.3%，其他发展中国家的政府负 担了57.2%，中国则只负担了39.4%。 中国医疗的现状（三） 全省健康险推动 中国承认中国承认 医疗改革基本失败医疗改革基本失败 一个严肃的热门话题：一个严肃的热门话题： 全省健康险推动 政府医疗体制改革目标：低水平，广覆盖。低水平，广覆盖。 2006年：中国社会形势分析与预测社会蓝皮书显 示，全国有65.7%65.7%的人没有任何形式的医疗保险，中 国医疗保障体系仅仅覆盖了1/31/3强的国民。 中国国务院发展研究中心近期报告指出城镇医疗保 险制度存在三个制度缺陷。三个制度缺陷。 背景资料背景资料: : 全省健康险推动 引入个人账户，不符合医疗保险制度设计 的基本原则。要求个人账户支付平时的门诊费 用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服 务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度 设计，违背了“预防为主”的医学规律。 缺陷一：门诊自负缺陷一：门诊自负 全省健康险推动 只保障就业人员及退休人员，将少年儿童、老人及 无法就业的人员及农民排除在外。这样的制度设计必然 导致如下结果： 1、社会弱势人群难以得到医疗保障； 2、在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保 障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制 内医疗资源的问题。 缺陷二：非全民福利缺陷二：非全民福利 全省健康险推动 无法对医疗服务提供者的行为约束,以至医疗服务 费用无法控制。这样,维持资金平衡就成为医疗保险自 身的难题。强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不 能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长 此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有 具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。 缺陷三：嫌贫济富缺陷三：嫌贫济富 全省健康险推动 社会医保体系下：社会医保体系下：保障覆盖人群不足保障覆盖人群不足! ! 公务员公务员 : : 享有社会医保及公务员医疗补助享有社会医保及公务员医疗补助 社会事业单位职员及部分企业职员社会事业单位职员及部分企业职员: : 享有社会医保及单位补充医疗享有社会医保及单位补充医疗 部分企业职员部分企业职员: : 享有社会医保享有社会医保 离退休人员离退休人员: : 享有社会医保享有社会医保 全省健康险推动 社会医保体系下：社会医保体系下：保障覆盖人群不足保障覆盖人群不足! ! 无固定雇佣关系者无固定雇佣关系者 （少年儿童、自由职业、无法就业人员（少年儿童、自由职业、无法就业人员 、农民、非离退休老人、农民、非离退休老人 ）: : 完全赤裸在病魔面前完全赤裸在病魔面前! ! 全省健康险推动 社会社会医保报销范围医保报销范围狭小狭小 必须符合社保报销范围的费用必须符合社保报销范围的费用比例，方可比例，方可给付给付 其他费用其他费用( (护理护理, ,营营养养休养休养, ,误工误工) )无法得到补偿无法得到补偿 首要原因 社会医保体系下：社会医保体系下：保障力度不够保障力度不够! ! 超过医保封顶线部分 医保规定个人自负部分 医保没有覆盖到 的项目和药品 目前医保尚未覆盖的人 群（占总人口的70%） 医保封顶线 医保起付线 医保起付标准以下部分 基本医疗保险制度的主要缺口 ：部分均为目前基本医保不负担的内容 ：目前基本医保不能覆盖到的人群 ：目前基本医保不能覆盖到的费用部分 统筹基金支付 的医疗费用 全省健康险推动 国务院发展研究中心和世界卫生组织“中 国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了 课题报告，报告对中国医疗卫生体制改革的基 本评价是： “从总体上讲，改革是不成功的” 全省健康险推动 有没有一种有没有一种 能突破医保报销范围能突破医保报销范围的的商业健康险商业健康险 来来构建构建我们完整我们完整的健康保障体系的健康保障体系? ? 从而让正确正确的选择成为有效有效的选择 ! 医保不足的部分由 高诊 无忧 商业保险来填补 全省健康险推动 目 录 一、我国基本医疗保险介绍 二、中国医疗及医疗体制的现状分析 三、高诊无忧与医保的优势对比 全省健康险推动 高诊无忧高诊无忧 pkpk 社保医疗社保医疗 全省健康险推动 三金双豁免 四奖两报销 社保医疗高诊无忧 pk 功 能 只 有 住院 门诊 门诊、住院、津贴、 豁免、奖励、身价 全省健康险推动 pk 利 益 高诊无忧社保医疗 有病早受益， 没病有奖励， 终了还返本。 生不生病都划算！ 有病报销低， 没病当白扔。 “劫富济贫”！ 全省健康险推动 pk 津贴补助 高诊无忧社保医疗 有二种津贴 一种补助 津贴无免赔天数 无任何津贴补助 报销有门槛费和封顶线 全省健康险推动 政府行为： 保费每年变化，地域 性差异大。 缴费渠道单一 均衡保费： 一旦确定，不再变更。 缴费渠道多样 pk 缴 费 高诊无忧社保医疗 全省健康险推动 不管钱是怎样花的，不管花 多少，限额内100%报销！ 发票复印件报销同样有效 报销范围仅限于社保 规定范围内 需要发票原件才可以 报销 pk 报销范围 高诊无忧社保医疗 全省健康险推动 重复给付，