下胫腓联合损伤.pdf

下胫腓联合损伤，何时需要固定下胫腓联合损伤，何时需要固定 中山大学孙逸仙纪念医院：宋卫东 病例1 男，21岁，3小时前被撞伤后出现右小腿、 右踝疼痛活动受限，不能站立。 病例2 男性，28岁，踢足球扭伤右踝关节，导致 踝关节肿胀疼痛6小时。 病例3 李xx,男，48岁，车祸伤致左踝肿痛畸形术 后3年左踝反复肿痛功能障碍。 入院诊断：右内踝、腓骨骨折术后，右距 骨缺血坏死。 病例4 男，25岁，扭伤右踝后局部肿胀疼痛，活 动障碍2天。 稳定而有功能的踝关节 固定的目的：是为了获得稳定而有功能的 踝关节。使下胫腓联合损伤在足够长的时 间内修复。 方法：螺钉，克式针，可吸收螺钉，下胫 腓钩板系统，铆钉，或韧带重建等 michal,van den bekerom mp;de leeuw pa;van dijk cn; delayed operative treatment of syndesmotic instability. current concepts review.injury.2009v40n11:1137-42 何时需要固定？ 何时需要固定？ 流行病学 解剖学 生物力学 影像学 临床上 社会经济学 流行病学 0.5%的足踝扭伤伴有下胫腓联合损伤。 1-11 %的足踝扭伤伴有下胫腓联合损伤， 在踝关节扭伤后6月，40%患者由于韧带松 弛、踝穴增宽而出现踝关节不稳。需要治 疗，固定？或其他？ dattani r;patnaik s;kantak a;srikanth b;selvan tp injuries to the tibiofibular syndesmosis.;j bone joint surg br.2008v90n4:405-10 gardner, mj; demetrakopoulos, d; briggs, sm; malreduction of the tibiofibular syndesmosis in ankle fractures.foot ankle int. 27(10): 788 92, 2006. 解剖学 下胫腓联合由下胫腓前韧带、后韧带、胫 腓骨间韧带组成。与下尺桡关节有相似点 踝关节的稳定依靠多方面因素的整体协同 如胫腓骨、内外中间的韧带、小腿肌肉及 周围软组织的共同作用；但每一方面的缺 失又会导致稳定性的下降。 解剖学 下胫腓联合亦由3者构成，当2者损伤不稳 时，需要固定。 往往合并踝关节骨折发生，病理解剖上表 现为下胫腓前联合韧带、后韧带或骨间韧 带及骨间膜的损伤。在高位损伤时，往往 已导致骨间膜以上胫腓骨连结组织损伤解 剖上需要固定。 不伴踝关节骨折者。 李庭，蒋协远，王满宜等，不合并踝关节骨折的下胫腓分离。中华骨科杂志，2004,6:393 损伤机制及生物力学 当足由跖曲到背伸位，踝穴增宽1.5mm.行 走时，伴随胫腓骨的旋转。 下胫腓联合的完整对小腿的内外旋特别重 要。下胫腓融合后功能较差。 最常见的伤力为外旋、其次为在轴向负荷 时背伸。 外旋损伤 lange-hansen:首先导致内踝骨折或三角韧 带损伤，继续将导致下胫腓前联合韧带损 伤，骨间韧带、骨间膜撕裂，进一步将导 致腓骨螺旋型骨折，最后导致后踝骨折或 下胫腓后联合韧带损伤 生物力学 踝关节的稳定性主要由踝关节内、外侧结 构和中间的胫腓下联合共同维持，只有当 三者中两处以上发生不可逆性损伤时，踝 关节的稳定性才会发生根本性改变。因此 ，胫腓下联合分离时，下联合固定应选择 性地使用。 何勇，顾湘杰，马昕，王旭，冯国璋。胫腓下联合分离的生物力学研究。中华创伤骨 科杂志，2005,7（10）：943. 生物力学 boden 建议：手术治疗旋前外旋型损伤时 ，如双踝已牢固固定，胫腓下联合则不需 固定；即使合并三角韧带损伤，假如腓骨 骨折线不高于胫骨关节面4.5cm，胫腓下联 合亦不需固定。 boden sd, labropoulos pa, mccowin p, lestini wf, hurwitz sr. mechanical considerations for the syndesmosis screw. a cadaver study. j bone joint surg am. 1989;71:15481555. boden准确性 对于旋前外旋损伤（per），michel通过对 62例患者术中行hook test以判断下胫腓是 否稳定，发现阳性者腓骨骨折距关节面距 离为54.2 +/- 29.3mm;而阴性者为34.8 +/- , 21.4mm; 说明以4.5cm作为判断标准其阳性 预测为0.93，阴性为0.53；特异性0.96，敏 感性0.39 michel pj;syndesmotic stabilization in pronation external rotation ankle fractures.;clin orthop relat res.2010 v468n4:991-5 临床 病史询问对清楚损伤机制及后续治疗有帮 助；临床体检应特别重视压痛点、瘀斑、 皮下出血所在，踝关节活动受限；常见的 有4种体检方法：cotton、外旋实验、挤压 实验及腓骨移位实验。但特异性较低. cotton试验:阳性表现为距骨有内外方向的 过度活动。 x线诊断 前后位上，胫腓间隙5mm,踝穴位片上大 于1mm，胫腓重叠5mm, 说明有可能存在下胫 腓联合韧带的损伤；进一步可拍摄外翻或 外旋应力位x片。 ctmri 特异性和敏感性高，有助于轻微下胫腓联 合损伤的诊断。 影像学 在急性踝关节内翻损伤时，经mri证实， 24/38 (63.12%)有韧带损伤，其中 22/24 外侧韧带损伤，2/24 内侧韧带损伤. syndesmosis损伤3例, 在有两条以上韧带 损伤时aofas 评分低，负重晚恢复慢 (p5cm胫骨关节面）， 腓骨的解剖复位和牢固固定对恢复踝穴是 十分重要的；当合并的内踝骨折或三角韧 带已修补后，固定下胫腓联合并非必要。 van den bekerom ；which ankle fractures require syndesmotic stabilization? j foot ankle surg.2007v46n6:456- 63 4.对下胫腓联合损伤是否需要修补或固定； 术前判定是必需的但并不充足，术中透视 下的拉钩实验（hook test）与足外旋实验 是在内外后踝骨折固定后判断是否需要行 下胫腓联合固定的金标准。当怀疑下胫腓 联合损伤,完整性破坏时，可行下胫腓联合 固定。 van den bekerom ；which ankle fractures require syndesmotic stabilization? j foot ankle surg.2007v46n6:456- 63 我们的意见 如术前mri或术中关节镜已证实下胫腓联合 3条韧带中有2条以上出现损伤，或hook test阳性者，往往存在下胫腓不稳定，应行 下胫腓联合固定 美国医生的选择 77/153个美国骨科医生在固定下胫腓联合 损伤时，选择3.5mm螺钉穿透4层皮质骨固 定，一般在3月后取出。但是选择1枚或2枚 无差异。 bava e;