基于参保人满意度视角的医疗保险制度研究.pdf

独创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究工作所取得的成果。除文中己注明引用的内容以外，本论 文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果，也不包 含为获得江苏大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。对 本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：芬丽塌 厶f 年6 月，f 日 学位论文版权使用 江苏大学、中国科学技术信息研究所 刊( 光盘版) 电子杂志社有权保留本人所 子文档，可以采用影印、缩印或其他复制 档的内容和纸质论文的内容相一致，允许 权中国科学技术信息研究所将本论文编入中国学位论文全文数 | ；t ；辛 并向社会提供查询，授权中国学术期刊( 光盘版) 电子杂志社将l ( 论 文编入中国优秀博硕士学位论文全文数据库并向社会提供台渤。 论文的公布( 包括刊登) 授权江苏大学研究生处办理。 本学位论文属于不保密 学位论文作者躲每丽蝎 2 ，u i1 年6 月f1 日 指导教师签名： 9 挑 w | 1 年6 月t i 1 江苏大学 2 0 11 年6 月 江苏大学硕士学位论文 摘要 中国的基本社会医疗保险制度是惠及千家万户的德政工程，是 构建和谐社会，共享社会经济发展成果的具体体现。镇江作为“两江 试点”城市之一，在医疗制度改革的不断创新和发展中，极大的完善 了社会基本医疗保险制度，推进覆盖全民的三大公立医疗制度向前不 断发展，并积极探索新型城乡居民医保制度，加快了城乡一体化的医 疗保障体系建设，提升统筹层次，不断缩小城乡待遇差别，加强了制 度之间的衔接转换，逐步推进医保政策、经办、管理“三统一“ 。 本研究采取定量研究方法，对镇江市2 0 4 名参保人展开现场问卷 调查和个别访谈。采用s t a t a 统计软件对调查结果进行t 检验、卡方 检验和w il c o x o n 秩和检验。 根据医疗保险制度公众满意度调查发现，镇江基本医疗保险制度 公平性不足，新型城乡居民医疗保险( 含新型农村合作医疗保险制度) 与镇江职工医疗保险在筹资水平、待遇水平上存在差距，而且研究发 现，医保政策宣传力度不够，基金管理制度尚需完善，大医院医护人 员态度有待改善，社区医疗机构软件、硬件条件不足，定点药店药价 偏高，社区医疗机构药房服务质量不高等问题。针对以上问题，本研 究提出了相应的对策，即提高社会医疗保险的公平性，在提升医保筹 资水平和待遇水平的同时，缩小参保居民和参保职工的保障水平差 距；发挥政府主导作用，改善医疗保险机构工作，加强定点医疗机构、 定点零售药店和社区卫生服务站的药房建设，并且探索了提高医保统 江苏大学硕士学位论文 筹层次，推进城乡统筹和三大基本医疗保险制度一体化的方式方法。 综上所述，本研究以镇江社会基本医疗保险制度公众满意度为切 入口，评价研究了镇江市基本医疗保险现状，比较分析了镇江城镇职 工基本医疗保险制度和新型城乡居民基本医疗保险制度间的差异，提 出了完善社会基本医疗保险制度的措施，为我国实现医疗保险全民覆 盖建言献策。 关键词：社会基本医疗保险制度；新型城乡居民基本医疗保险；参保 人满意度 i i 江苏大学硕士学位论 a b s t r a c t a so n eo ft h e ”t w or i v e r sp i l o t ”c i t i e s ，z h e n j i d e v e l o p m e n to ft h eh e a l t hc a r es y s t e mr e f o r m ，g r e a t l yi m m e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ，p r o m o t ec o n t i n u e l yt h et h r e e d e v e l o p a n da c t i v e l ye x p l o r en e w m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a na n dr u r a l r e s i d e n t st os p e e du pt h ei n t e g r a t i o no fu r b a na n dr u r a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m ，t o e n h a n c ec o o r d i n a t i o n1 e v e l ，c o n t i n u e dt on a r r o wt h eu r b a n - r u r a ld i f f e r e n c ei n t r e a t m e n t ，t os t r e n g t h e nt h ei n t e r f a c eb e t w e e nt h es y s t e m sc o n v e r s i o n ，s t e pb ys t e pt o p r o m o t et h e ”t h r e er e u n i f i c a t i o n ”o fp o l i c y , o p e r a t e ，m a n a g eo f h e a l t hi n s u r a n c e t h i ss t u d ya d o p t e dq u a n t i t a t i v er e s e a r c hm e t h o d s ，s t a r t e d2 0 4q u e s t i o n n a i r e sa n d i n d i v i d u a li n t e r v i e w si nz h e n j i a n gs i t e s t a t as t a t i s t i c a l s o f t w a r ew a su s e da n dt - t e s t r e s u l t s ，c h i s q u a r et e s ta n dw i l c o x o nr a n ks u mt e s tw e r ea l s ou s e d a c c o r d i n gt ot h ep u b l i cs a t i s f a c t i o ns u r v e yo fm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ，w e f o u n dt h a tt h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi sn o tf a i ri nz h e n j i a n gb e t w e e nu r b a n a n dr u r a lr e s i d e n t sw i t he m p l o y e e si nz h e n j i a n g , t h e r ei sag a pf o rf u n d i n gl e v e l s ， t r e a t m e n tl e v e l a n dt h es t u d yf o u n dt h a ti n a d e q u a t eh e a l t hi n s u r a n c ep o l i c yi s a d v o c a c y ，f u n dm a n a g e m e n ts y s t e mi ss t i l lt ob ep e r f e c t ，g r e a tr o o mf o rs t a f fa t t i t u d e s t oi m p r o v ei nh o s p i t a l ，c o m m u n i t ym e d i c a li n s t i t u t i o n ss o f t w a r ea n dh a r d w a r e ，h i g l l d r u gp r i c e sd e s i g n a t e dp h a r m a c i e s ，c o m m u n i t yp h a r m a c i e sm e d i c a li n s t i t u t i o n si sn o t l l i g hq u a l i t yo fs e r v i c e t os o l v et h ea b o v ep r o b l e m s ，t h i ss t u d yp r o p o s e sc o u n t e r m e a s u r e s t oe n h a n c e t h ef a i m e s so fs o c i a lh e a l t hi n s u r a n c e ，w es h o u l dr a i s et h el e v e lo fh e a l t hc a r e f i n a n c i n ga n dt r e a t m e n tl e v e l ， r e d u c et h ei n s u r e dp o p u l a t i o na n dt h el e v e lo f p r o t e c t i o no fw o r k e r sb e t w e e nt h ei n s u r e d ；p l a yal e a d i n gr o l ei nt h eg o v e r n m e n tt o i m p r o v e t h eh e a l t hi n s u r a n c es e c t o r , s t r e n g t h e nt h ed e s i g n a t e dm e d i c a li n s t i t u t i o n s ，f i x r e t a i l p h a r m a c i e sa n dc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c es t a t i o n si nt h ep h a r m a c yb u i l d i n g , e x p l o r ec o o r d i n a t i o nt oi m p r o v et h el e v e lo f h e a l t hc a r e ，a n dp r o m o t eu r b a na n dr u r a l i i i i v 4 2 2 参保人对定点医疗机构满意度评价2 3 4 2 3 参保职工与参保居民满意度差异2 4 4 2 4 定点药店与社区药房的满意度得分比较2 5 第5 章社会医疗保险制度存在的问题及对策 5 1 医疗保险制度存在的问题2 6 v 江苏大学硕士学位论文 v l 5 1 1 医疗保险政策公平性不足2 6 5 1 2 医疗保险政策宣传力度不够2 8 5 1 3 基金管理制度尚需完善2 8 5 1 4 大医院与社区医院满意度有明显差异2 8 5 1 5 定点药店和社区药房的管理亟需完善2 9 5 2 完善医疗保险制度的对策2 9 5 2 1 提升医疗保险制度公平性2 9 5 2 2 提高医疗保险统筹层次3 0 5 2 3 推进医疗保险制度城乡统筹3 l 5 2 4 推进医疗保险制度一体化3 2 5 2 5 加强政府主导作用：3 3 5 2 6 完善医疗保险机构工作3 4 5 2 7 加强定点医疗机构建设3 6 第6 章结论与展望 致 3 8 6 1 结 念3 8 6 2 展望3 9 参考文献 攻读学位期间发表的学术论文 4 0 4 1 4 7 保险制度和农村医疗保险制度。农村医疗保障主要是农村合作医疗，它是由我 国农民自发形成的互助共济医疗保障制度，传统的合作医疗在我国当时卫生资 源极端匮乏的条件下，有效的保障了农民获得基本卫生服务，极大缓解因病致 贫和因病返贫的问题。世界银行和世界卫生组织曾把我国农村的合作医疗称为 “发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。农村合作医疗先后经历了上世纪4 0 年代的萌芽阶段、5 0 年代的初创阶段、6 0 “ - 7 0 年代的发展与鼎盛阶段、8 0 年 代的解体阶段和9 0 年代以来的恢复和发展阶段。针对8 0 年代我国传统农村合 作医疗由盛转衰的发展情况，卫生部组织专家与地方卫生机构对此进行了广泛 的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。随着我国经济 与社会的不断发展，解决农民医疗保障问题成为我国建设小康社会和实现社会 主义现代化的重要前提。同时大量理论研究和实践经验证明，在农村建立新型 合作医疗制度势在必行。2 0 0 2 年1 0 月，中共中央、国务院关于进一步加强农 村卫生工作的决定明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作 医疗制度“ ，自2 0 0 3 年起，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合 作医疗在全国部分县( 市) 试点，广大农村居民被纳入到医疗保障体系中，到 2 0 1 0 年己基本覆盖全国农村居民。 城市医疗保险制度从发展进程上可分为两个阶段。 第一阶段是新中国成立到1 9 9 4 年。在此期间，城市的医疗保险制度具有浓 江苏大学硕士学位论文 重的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医 疗保障制度，实际实行的是二元社会医疗保险制度。当时存在两个独立的医疗 保险系统：一是国家机关、人民团体和事业单位的“公费医疗制度“ ；另一个 则是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上述的 受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。4 0 多年来 它在保障职工的身体健康、促进经济发展和维护社会稳定方面起到了极其重要 作用。然而，随着我国社会经济的飞速发展，该传统的医疗保障模式的诸多弊 端也愈发凸显出来，城市医疗制度改革势在必行。第二阶段是1 9 9 4 年后的城市 医疗制度改革创新阶段。1 9 9 4 年1 2 月国务院在江苏省的镇江市和江西省的九 江市率先实行医疗保险制度改革，俗称“两江医改”，其主要内容是在一个城 市内按属地原则，将原公费医疗和劳保医疗的保障对象合并，同时扩大到三资 企业、个体企业一级自营职业者，共同享受统一的医疗保险政策。国务院子1 9 9 8 年颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，广州、上海、北京等 大城市也纷纷跨入医改行列，全国上下轰轰烈烈的进入医改浪潮之中。此后， 为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定从2 0 0 7 年起开展城镇居民基本医疗保险试点，并颁布了关于开展城镇居民基本医疗 保险试点的指导意见，并且开始在全国7 9 个城市进行城镇居民基本医疗保险 制度的试点，至此我国医疗保险的最后一块空白得以填补，全民医保渐成雏形。 镇江作为国务院确定的首批医疗保险制度改革试点城市之一，于1 9 9 5 年正 式启动医疗保险制度。在医疗制度改革的不断探索与创新中，镇江不断加快推 进城乡一体的医疗保障体系建设，扩大人口覆盖面，提升统筹层次，增强基金 共济能力，不断缩小城乡待遇差别，并不断整合、完善“两基本一救助”的医 疗保障制度，加强制度之间的衔接转换，逐步推进医保政策、经办、管理“三 统一”。 1 1 2 研究的目 本研究旨在通过对镇江基本医疗保险公众满意度调查，对医保制度进行客 观、科学的评价，并提出镇江医保制度存在的主要问题，并针对这些问题提出 完善社会基本医疗保险制度的对策，为我国全民医保的推进建言献策。 1 1 3 研究意义 2 江苏大学硕士学位论文 病有所医是国家发展进程中的重要民生目标 3 】。社会医疗保险制度以解决 人民群众的基本医疗需要为目标，始终处于不断完善、不断改进的过程。社会 医疗保险是一项涉及面广而复杂的社会保障系统工程，是关系人民身体健康的 民生、民心工程，又与医疗三方( 保险者、被保险者、医疗服务提供方) 利益息 息相关，现行的基本医疗保险制度仍有很多亟待完善的地方。从参保人满意度 视角这一微观角度来研究医疗保险制度，从理论和现实来说都具有深远的现实 意义。参保人满意度是评价医疗保险制度的重要参考指标。以人为本，从参保 人的微观视角来发现问题、解决问题是我国构建和谐社会主义战略和建立覆盖 城乡的医疗保障体系的重要要求。 1 2 国内外研究综述 1 2 1 国外研究综述 ( 1 ) 满意度理论 满意度和满意解一直是满意理论中研究最多，而且应用最广的概念。国外 学者从不同角度给出了不同形式的定义形式。有的基于线性取值给出定义n 。5 1 ， 有的基于模糊神经计算给出定义睁引，有的进一步定义了复合满意度n 引，有的基于 模糊数学给出定义1 ，并进一步阐述了几种类型的多目标模糊满意方法，对0 - 1 规划、整数优化等复杂优化问题进行了分析处理n 2 。13 1 。p r i j a n i a n 给出满意解的 定义如下：向量优化问题的一个满意集合就是每个目标值都超过期望水平或目 标函数的可行解的一个子集，其中的元素是满意解5 1 。 2 0 世纪七八十年代，日本学者最早对满意理论进行较系统研究，他们在对 满意决策理论进行研究，定性地分析了满意度、满意准则的代数特性和协同操 作的选择。在研究中，性能函数和容忍函数被映射为一个实数的值域集合，在 某不确定范围内，如果性能函数小于或等于给定的容忍函数，则该控制被认为 是满意的n 6 。1 引。g o o d r i c h 的研究对象是满意控制，建立了满意控制理论，并把 该理论应用到一些经典的控制中，从而解决了经典控制理论无法解决的一些问 题幢训。 ( 2 ) 满意度原理的应用 江苏大学硕士学位论文 在满意度原理的应用方面，h o p f i e l d 比较成功地解决了一些大规模组合优 化难题，其提出的一种基于满意准则原理的全互联型神经网络模型在该领域具 有重要意义乜。当满意度应用于社会医疗保险时，国外研究考虑到医疗保险系 统是比较复杂的，它涉及到医疗服务提供方、参保方和医疗保险管理方三方， 为了获得一个客观的对基本医疗保险制度整体评价结果，借鉴“顾客满意度” 评价体系的设计理念，设置基本医疗保险制度满意度评价的各项有关指标心2 。 同时医疗行业也是是特殊的服务业，医疗保险参保人在特定时候也是患者，是 医院的顾客。国外有的学者提出参保人满意度是指人们由于健康、疾病、生命 质量等诸方面的要求而对医疗保健服务产生的某种期望，基于这种期望，对所 经历的医疗保健服务情况进行的评价心引。而从卫生服务的角度来看，有的研究 指出参保人满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗、 保健服务产生的某种期望，并对所获得的医疗、保健服务进行比较后产生的情 感状态的反应妇4 1 。在实证研究时，m i l a n 等把调查流程具体分为4 个阶段，即 项目确认、初步使用、确认和比较、传播和检测瞄5 1 。s t o n e 对查表的设计提出 了总体要求，即问卷应当恰如其分，易于理解，无偏性，能够应对所有可能的 应答，编码合理，经过预调查，并符合道德规范心引。在现场调查时，f i t z p a t r i c k 等提出应尽量遵守以下原则：避免医务人员在场、不记名、对回答问题保密以 及收集数据的人员保持客观中立，给患者留充足的填表时间等堙“ 。 ( 3 ) 美国顾客满意度评价指数模型 1 9 4 7 年，诺贝尔奖获得者s i m o n 在经济组织决策的研究中提出“令人满意 准则”这一概念，他认为在某些情况下，应当用“令人满意解“ 代替传统意义 的最优解 2 8 - 2 9 。本研究将介绍目前相对成熟、应用最为广泛的满意度模型 美国顾客满意指数模型( a m e r i c a nc u s t o m e r s a t i s f a c t i o ni n d e x ，a c s i ) 。 美国顾客满意指数模型是一种基于顾客的组织绩效测评体系m 1 。a c s i 是一 种衡量经济产出质量的宏观指标，以产品和服务消费的过程为基础，对顾客满 意度水平的综合评价指数，它由国家整体满意度指数、部门满意度指数、行业 满意度指数和企业满意度指数4 个层次构成，是当前体系最完整、应用最广泛 效的一个国家顾客满意度理论模型1 。a c s i 模型它不但可以总结顾客对以往消 费经历的满意程度，还可以通过评价顾客的购买态度来预测企业长期的经营业 4 江苏大学硕士学位论文 绩心引。在a c s i 模型中，各组成要素之间的联系呈现因果关系，顾客满意度不仅 能在不同产品和行业间进行比较，还能体现出顾客与顾客间的差异。实际调研 时，a c s i 模型只需较少的样本( 1 2 0 2 5 0 个) ，便可以得到一个企业相当准确的 顾客满意度。如图l 所示，该模包括6 个结构变量：顾客满意度、预期质量、感 知质量和感知价值、顾客抱怨和顾客忠诚旧1 。 图l 美国顾客满意指数( a c s i ) 模型 1 2 2 国内研究综述 ( 1 ) 满意度理论 任平教授开启了满意度形式化表示的研究，他通过借助模糊逻辑的方法对 满意度、满意解进行定义，由此满意度思想被引入优化领域，并产生了满意优化 的理论雏形和概念m 1 。靳蕃教授对满意度概念的系统化以及在神经网络等计算智 能中的应用作出了巨大贡献，其研究从模糊神经计算智能系统输出解的一般性评 定的需要出发，按照解的离散连续性质，实时非实时要求，定义了具体可用的计 算公式，并给出了满意度的多种表示方式b 引。以上两种满意度的定义反映了智能 信息系统在解空间中搜索时的满意停止条件或准则，即是当在搜索过程中己几乎 找不到解的时候就停止搜索，此时可认为己找到了问题的满意解。 在患者满意度研究方面，患者满意度测量被认为是是社会公认能客观反映医 院社会效益的主要方法b 引。刘嫣，曹建文等给出了如下定义旧4 。：“患者满意度是 指患者凭着自己对健康、疾病、生命质量等诸方面的理解，权衡自己的经济条件， 结合自己对医疗保健的要求和期望，对所接受的医疗保健服务进行的综合评价。 其公式表示为：患者满意度= 患者感受值期望值”。胡蓉，许健等给出定义为： “患者满意度是指人们基于在健康、疾病、生命质量等诸方面的要求而对医疗保 健服务产生某种期望，对所经历的医疗保健服务情况进行的一种评价。“ 江苏大学硕士学位论文 ( 2 ) 满意度原理的应用 满意理论由于适用性强，同时受到多个领域的关注，其中包括优化、控制、 管理、决策、任务调度、资源分配等领域。大多数满意研究是通过修改原理论体 系中的部分内容后把满意的思想引入到相关应用领域中。例如把求满意度的方法 应用至u t s p 的求解中，此外在列车的操纵优化、p i d 和m i m o 控制、复杂工艺的控制、 遗传算法、多目标群决策等方面，都应用了满意度的思想b 5 3 引。满意度原理具有 普遍性、智能性、模糊性及相对性等特点。更能反映人类的人性化本质，其包容 了最优化原理m 1 ，同时也适用于推理机h 、知识获取、人工智能、模式识别、管 理工程及可靠性等领域h 引。 目前，国内许多学者都着力于对患者满意度测评的研究，以达到完善医疗质 量控制体系的目的。多数研究是建立在实证分析的基础上的，并对患者满意度测 评方法进行探索，旨在建立科学合理的测评体系h 枷1 。 构建医院等医疗机构的医疗服务顾客满意度测评体系时，先使用结构方程建 模分析法构建顾客满意度测评模型，在对其进行实际应用和测评n 训。在提出适合 我国国情的患者满意度模型方面，很多学者做了很多研究，在建立了影响患者满 意度的指标体系时，有的学者构建了基于粗糙集的患者满意度评价模型，而后进 行实证分析n “ 。研究内容包括患者评价项目、需求结构及项目权重和等级，并对 患者满意度调查的实施程序进行了探讨h 引。 满意度原理在医疗保险制度研究中的应用也比较广泛，随着我国医疗保险改 革的不断深入，参保人员对基本医疗保险制度的满意度也越来越受到关注。对于 城镇职工基本医疗保险制度，很多国内学者认为有必要对该制度的运行质量进行 系统的评价h 侧。国内学者多采取实证研究方法，选取某一地区参保职工的全部 样本，对该地区参保职工的医疗保险基本情况进行评价。曹乾，张晓等通过问卷 调查的方法，结合因子分析和l o g i s t i c 回归分析方法对南京17 3 5 位参保职工 参保综合满意度进行了评价。结果显示大部分参保职工对南京市基本医疗保险制 度是认同的，但满意度一般，而且发现满意度呈明显的年龄、收入和文化程度等 人群特征性分布h 引。 研究常选取的综合评价角度包括参保率、筹资、支出和医疗服务利用等方 面n 7 。删。研究方法上运用层次分析方法和系统理论，提出了评价指标体系的基本 6 江苏大学硕士学位论文 评价要素，如质量、效率，公平性和可持续性等，再分别对其基本内涵进行探讨 h 引。对于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的参保人来说，社区卫 生服务满意度包括对服务价格、服务态度、服务可及性、技术水平以及医疗设备 等满意情况，是检验社区卫生服务效果的重要指标啪1 。以往研究发现病人对社区 卫生服务综合满意度约为6 0 左右，主要问题集中在医务人员的医疗技术、水平 及设备不全和陈旧等方面临卜5 2 1 。 此类研究都旨在了解参保人对基本医疗保险的认知及满意度评价，为相关部 门与管理机构及时监测社会基本医疗保险政策运行状况、影响因素，并为指导决 策提供参考侣3 引。力求提高统筹层次、推进城乡保障一体，促进医疗保险制度逐 步融合统一争矧。 ( 3 ) 社会医疗保险公众满意度测评指标体系的构建 国内很多学者在分析我国当前医疗保险参保人满意度研究的现状后，根 据医疗保险的公益性，提出了适合我国国情的满意度模型，再结合实证研究最终 提出参保人满意度评价的指标体系，包括需求结构、评价项目及项目的权重、等 级等h 6 删。在具体方法上，不少学者根据美国顾客满意指数模型为蓝本，构建了 社会医疗保险参保人满意度指数模型和指标体系，并根据不同的社会医疗保险制 度特点，将各个变量再具体的分为三级指标和四级指标，并对指标进行量化、确 定权重，以及信度和效度检验哺2 矧。 1 3 研究内容与方法 1 3 1 研究内容 本研究首先借鉴了美国顾客满意度模型，根据我国社会医疗保险状况和镇 江医药卫生体制改革，设计参保人满意度调查问卷：其次，运用问卷调查法， 对镇江市参保人进行了现场调查；再次，运用统计学方法分析调查结果，得出 镇江市基本医疗保险制度公众满意率情况和不同医保制度参保人满意度差异， 根据满意度情况，分析出镇江市社会医疗保险的存在的主要问题：最后由以上 研究得出完善和推进社会基本医疗保险制度的相关启示和建议，为实现“人人 7 江苏大学硕士学位论文 享有基本医疗保障”的目标建言献策。研究的具体内容如下： 第l 章绪论。包括了研究背景及目的意义、国内外研究、研究方法和创新 等内容。 第2 章相关理论。包括我国社会基本医疗保险制度的内涵、相关法律法规、 社会医疗保险制度概况。 第3 章构建医疗保险参保人满意度评价模型及指标体系。借鉴美国顾客满 意度模型，构建适合我国国情的医保参保人满意度评价模型和指标体系。 第4 章镇江医疗保险参保人满意度调查及结果。运用定量研究法分别分析 了参保人对医疗保险机构、定点医疗机构、定点药店、社区卫生服务机构药房 的满意度评价，同时运用w i l c o x o n 秩和检验方法比较了不同医保制度参保人的 满意度差异。 第5 章社会医疗保险制度存在的问题及对策。根据第四章研究结果总结了 医疗保险制度存在的问题，并提出了相应的对策。 第6 章结论与展望。汇总本研究主要结论并对将来的研究方向进行展望。 1 3 2 研究方法 ( 1 ) 文献研究法 通过数据库、出版物、期刊和相关政府部门文件，对国内外有关医疗保险 满意度和医保制度研究等方面的资料进行分析和整理，总结并借鉴前人的研究 成果。检索的数据库有m e d l l n e 、s p r i n g e rl i n k 电子期刊、s c i e n c ed i r e c t 数据库、c n k i 期刊全文数据库、万方数字化期刊、重庆维普信息数据库等数 据库系统。检索关键词有：医疗保险满意度、全民医疗保险、医保制度一体化、 h e a l t hc a r es a t i s f a c t i o n 、u n i v e r s a lh e a l t hc a r e 和i n t e g r a t i o no fh e a l t hc a r es y s t e m 在占 专手o ( 2 ) 实证研究法 首先构建医疗保险公众满意度评价指标体系。其次，结合相关文献和我国 医疗保险制度现状设计问卷初稿。最后，进行预调查并咨询相关学者，问卷调 查最终定稿。本研究包含两份调查问卷问卷一镇江市区城镇职工基本医疗 保险满意度调查；问卷二镇江市区城镇居民基本医疗保险( 含新型农村合作医 江苏大学硕士学位论文 疗保险) 满意度调查。调查问卷的内容包括：调查对象的基本情况，医保部门 满意度调查，定点医院满意度调查，定点药店满意度调查、社区卫生服务站的 药房满意度调查。问卷的每项指标含5 个满意度评价等级，对应具体分数：非 常满意，5 分；比较满意，4 分；一般，3 分；不太满意，2 分：非常不满意，1 分。非常满意和比较满意为满意，不太满意和非常不满意为不满意。 本研究分别在镇江京口区、润州区、丹徒新区和镇江新区中随机抽取一个 社区，开展现场问卷调查。本研究对调查对象做了如下限制：镇江市社会医 疗保险参保人；在镇江市居住三年以上，离开不连续超过3 个月；研究对 象要求男女比例均衡。具体研究过程见下图： 9 江苏大学硕士学位论文 ( 3 ) 统计学方法 本研究运用s t a t a 统计软件进行调查结果的分析。运用t 检验、卡方检验 分析镇江社会基本医疗保险各方面满意率情况，采用w il c o x o n 秩和检验方法得 出社会基本医疗保险制度参保人满意度差异。 1 4 研究创新之处 ( 1 ) 从微观角度进行医疗保险制度的评价 本研究从参保人的角度出发，以微观角度对医疗保险制度进行评价，并根 据评价结果提出相应对策。在国内外文献中对医疗保险制度的研究一般从宏观 角度出发，很少从参保人的角度出发。 ( 2 ) 构建了医疗保险公众满意度评价指标体系 本研究根据我国社会医疗保险制度的具体情况和镇江医药卫生体制改革实 践情况，构建了医保公众满意度评价指数模型，并建立了医疗保险公众满意度 评价指标体系。针对医疗保险而建立的满意度评价指标体系在国内外文献中比 较少见。 1 0 性政策文件的颁布实施，对于推动社会医疗保障事业的发展，维护民生福祉发 挥了积极作用。但这些法规文件系统性不够强、法律效力不够高。飞速发展的 江苏大学硕士学位论文 社会医疗保障实践呼唤着一部完整系统的社会保险法出台。社会保险法应 运而生，填补了我国社会医疗保险领域综合性骨干法律的缺失，而且对进一步 完善中国特色社会医疗保障法律体系必将发挥巨大推动作用。 2 0 1 0 年1 0 月2 8 日，十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过我国第 一部社会保险大法中华人民共和国社会保险法并定于2 0 1 1 年7 月1 日 起正式实施。社会保险法的诞生，标志着我国社会保障制度建设特别是医 疗保险制度建设进入一个新阶段。对于建立健全中国特色社会保障法律体系， 促进社会主义和谐社会建设，加快推进全民医保进程，以及发展医疗保险民生 大业，都具有十分重要的现实意义和深远的历史意义。其总则开宗明义提出“维 护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果， 促进社会和谐稳定“ 。 第三章医疗保险专章的十条规定，根植于我国十几年来医疗保险制度改革 从试点到全面推开、从城镇职工到全民医保的发展实践，将党和政府的医疗保 险方针政策上升为国家根本性法律制度，这就为医疗保险制度的完善和发展提 供了根本性法律制度保障，将促进1 3 亿人口病有所医这一重大民生问题得到更 好的保障和改善，切实维护了公民合法权益，保障和改善民生。社会保险法 标志着中国对民生的关注已经提高到更高的立法层面。本研究正是切合社会 保险法宗旨，从民生角度出发，以参保人的视角来探讨医疗保险制度的现状、 问题和对策，以此为医疗保险制度的进一步完善提供意见和建议。 2 3 社会医疗保险制度概况 2 3 1 城镇职工基本医疗保险制度 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴 纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保 险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由 个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。( 社会保险法第二十三条) ( 1 ) 城镇职工基本医疗保险覆盖范围 居民基本医疗保险中的城镇居民是指非城镇职工及其退休人员的其它城镇 1 2 江苏大学硕士学位论文 居民，即未被城镇职工基本医疗保险覆盖的其他城镇居民，主要包括未成年 人、己达退休年龄无退休待遇的老人以及就业年龄段无固定工作、无稳定收入 的人员1 。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从 业人员以及其他灵活就业人员根据自愿原则，符合参加职工基本医疗保险条件 的，由其个人缴纳基本医疗保险费。 ( 2 ) 城镇职工基本医疗保险筹资方式 职工医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，用人单位缴费比例控制 在职工工资总额的6 左右，职工缴费比例一般为本人工资收入的2 。职工个人 缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户；用人单位缴纳的医疗保险费划分 为两个部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。 ( 3 ) 城镇职工基本医疗保险待遇标准 职工医疗保险的个人账户和统筹基金按各自、支付范围，分别核算，不得 互相挤占。 个人账户用以支付门诊、住院费用中个人自付部分及在定点药店购药费用。 统筹基金用以支付住院医疗和部分门诊大病费用。统筹基金支付有起付标准 和最高支付限额，原则上起付标准控制在当地职工年平均工资的1 0 左右，最 高支付限额控制在当地职工年平均工资的4 倍左右。起付标准以下的医疗费用， 由个人账户中支付或个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用， 主要从统筹基金中支付。 2 3 2 城镇居民基本医疗保险制度 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行 个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、 低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给 予补贴。( 社会保险法第二十五条) ( 1 ) 城镇居民基本医疗保险参保范围 城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的居民都可自愿参加城 镇居民基本医疗保险。包括中小学阶段的学生( 包括职业高中、中专、技校学 叉 筹资方式，个人缴费为主， 疾的未成年人参保所需的 ，基金主要用于部分门诊 基本医疗保险，但高于新 村合作医疗的管理办法， 农村合作医疗制度是由政 政府多方筹资，以大病统 自愿参加新型农村合作医 合农民的大额医疗费用或 当地实际，科学合理地确 农合) 2 0 1 0 年镇江开始对居民医保进行“市区统筹“ 并对新农合政策作出调整。 镇江市政府于2 0 0 9 年8 月出台了关于推进医疗保险市区统筹的意见，明确 自2 0 1 0 年1 月1 日起，市区( 含京口、润州、丹徒区和镇江新区) 范围内实行 统一的医保制度、统一的经办管理、统一的信息系统，实现“同城同政策同待 遇，为实现医保全市统筹奠定基础。该一系列措施统一了全市医保制度框架， 在全市范围内推进形成了以“两基本一救助”为核心、商业保险等其他形式为 补充的多层次医疗保障制度，将丹徒区、镇江新区的“新农合”整体纳入市区 居民医保制度，各辖市实现城镇居民医保与“新农合”制度的并轨运行。 1 4 2 3 6 费用结算制度 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经 办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部f - j 幂i 卫生行政部 门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 ( 社会保险法第二十九条) ( 1 ) 直接结算制度 “直接结算“ 是指参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部 分，由社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。该制度的确立，极 大方便了参保人员。 ( 2 ) 异地就医 江苏大学硕士学位论文 异地就业，是指参加基本医疗保险的人员在自己所在的统筹地区意外的中 国境内地区就医的情况。异地就医以职工退休后到异地居住的情况为主。目前， 异地就医报销医疗费难是亟待解决的一个主要问题。本条明确要求社会保险行 政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享 受基本医疗保险待遇。 ( 3 ) 异地就医结算 1 ) 参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊 治所发生的医疗费用，一般由参保地按照参保地规定报销。 2 ) 参保人员因当地医疗条件限制需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关 规定执行。 3 ) 常驻异地工作的人员在工作地就医，异地长期居住的退休人员在居住地就医， 原则上执行参保地政策。 4 ) 对经国家组织动员支援边疆等地建设，按照国家有关规定办理退休手续后， 并己按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，应探索与当地医疗保障体系相 衔接的办法。 1 6 江苏大学硕士学位论文 第3 章构建医疗保险参保人满意度评价模型及指标体系 3 1 构建医疗保险参保人满意度评价模型 社会医疗保险制度不同于一般的产品或服务，它属于是社会公共产品，且 具本身固有的特征。因此，为了更准确构建医疗保险公众满意度评价模型，本 研究将在a c s i 的基础上，根据文献资料和实际考察对该模型进行适当改进。首 先，医疗保险属于政府服务，是公共产品，它关系到我国广大群众的生命健康 安全，被看做事最基本的民生权利，所以，老百姓对社会基本医疗保险的关注 度远远大于商家提供的一般商品和服务，但是，与此同时，医疗保险制度在一 定程度上专业性很强，一般群众很难具体、深入的了解医疗保险的具体知识， 所以存在着医疗保险提供者和接受者之间的信息不对称问题。医疗保险机构有 没有切实采取有效、合理的渠道宣传医疗保险制度，将直接关系到参保群众的 满意度水平。所以在构建医疗保险满意度模型时，加入了“公众信息”变量。 在市场经济条件下，“顾客忠诚”在商家眼中尤为重要，因为顾客忠诚度越高， 商家的销售渠道就越广泛，产品宣传潜力就越大，这直接关系到一个企业或公 司的生存状态。但是医疗保险制度属于公共品，市场的调节作用必然会失灵，所 以“顾客忠诚”指标对于医疗保险制度参保人的满意度调查没有意义，故本研 究在构建模型时删除了该变量。 本研究探索分析最终建立了如图3 1 所示的医疗保险公众满意度指数 ( p s i ) 模型。 图3 i 社会医疗保险公众满意度指数( p s i ) 模型 1 7 江苏大学硕士学位论文 3 2 构建医疗保险参保人满意度评价指标体系 完整的社会保障指标体系能够反映社会保障制度运行的各个环节和各个方 面的运转状况侧，医保评价指标也是如此，评价可以从医疗保险的三方出发，评 价三方的关系及各方内部的组织结构运行机制等。本研究在医疗保险公众满意 度指数模型的基础上，综合分析相关文献和参考专家意见，最终构建出了医疗 保险公众满意度评价指标体系( 见表3 1 ) 。 表3 1 社会医疗保险制度公众满意度测评指标体系 江苏大学硕士学位论 该体系包括三个部分：医疗保险机构满意度测评指标；定点医疗机构 满意度测评指标；定点药店满意度测评指标。其中第一部分是医疗保险提供 方、第二、第三部分属于医疗服务提供方。三个部分包含了评价公众满意度的 1 0 项一级指标和2 8 项二级指标。医保公众满意度指数模型中的“公众抱怨“ 是公众不满意的极端表现，只有在发生了极端消极事件的情形下病人才会表达 出不满意感1 。因此在满意度评价指标体系中不专门设立“公众抱怨”变量。 同样本研究在问卷中设立单独项目“公众支持“ 以调查公众的支持率，并获取 公共的意见和建议。 1 9 江苏大学硕士学位论文 第4 章镇江医疗保险参保人满意度调查及结果 4 1 调查对象基本信息 本次调查共发放2 2 0 份调查问卷，回收2 0 4 份，回收率9 2 7 。其中，参 保职工1 1 7 人，男6 8 人，女4 9 人：居民医保( 含新农合) 参保人8 7 人，男 4 1 人，女4 6 人。居民医保调查对象中农业户口4 0 人，非农业户口4 7 人。基 本情况和均衡性比较见表4 1 。结果显示：2 0 4 位调查对象在性别、年龄、文化 程度、健康状况等方面的构成差异没有统计学意义( p o 0 5 ) 。 表4 1 镇江市区2 0 4 位参保人基本情况及均衡性比较 项目职工医保居民医保( 含新农合)检验统计量p 值 性别r l ( )男 6 8 ( 5 8 1 ) 女 年龄x s 文化程度n ( )高中及 以上 高中及 以下 健康状况n ( )健康 一般 差 4 1 ( 4 7 1 ) z 2 2 4 2 5 0 1 1 9 4 6 ( 5 2 9 ) 4 3 2 + 1 3 1t = 0 7 8 30 4 1 5 5 2 7