急性心肌梗死(AMI)的诊断新标准及急诊处理更新.pdf

广东省广东省中医院中医院急诊科急诊科 丁邦晗丁邦晗 amiami的诊断标准的诊断标准 及急诊处理指南更新及急诊处理指南更新 主要内容主要内容主要内容主要内容 amiami全球定义全球定义 amiami的处理及其更新的处理及其更新 冠心病的临床类型冠心病的临床类型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛（ap、uap） 心肌梗死心肌梗死（nstemi、stemi） 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死 冠心病的分类冠心病的分类冠心病的分类冠心病的分类 1 1- -急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ste-ami nste-ami unstable angina 心脏性猝死心脏性猝死 2 2- -稳定型心绞痛稳定型心绞痛 incidence of acute coronary incidence of acute coronary syndromes in the ussyndromes in the us 1.1 million myocardial infarctions/year about 1/2 die before reaching hospital 1.4 million hospitalizations for acs about 1/4-1/2 evolve an mi 1/2 are nqwmi, 心肌心肌 脑脑，消化道消化道 肺肺，肾肾 肝肝，脾脾 ck-mb+- ck-mm+- ck-bb-+- ast心肌心肌 肝肝 骨骼肌骨骼肌 肾肾 胰胰 脾脾 肺肺 红细胞红细胞 ldh肾肾 心肌心肌 骨骼肌骨骼肌 胰胰 脾脾 肝肝 肺肺 红细胞红细胞 脑脑 ldh1ldh5ldh5 ldh4ldh1 传统的心肌酶谱传统的心肌酶谱 关于心肌酶谱诊断关于心肌酶谱诊断ami的结论的结论 临床常用的临床常用的心肌酶谱心肌酶谱因其特异性和敏感性因其特异性和敏感性 差差、不能快速地反应心肌坏死的情况不能快速地反应心肌坏死的情况，在在 诊断心肌坏死时没有价值诊断心肌坏死时没有价值，应予以摒弃应予以摒弃。 必须寻找早期必须寻找早期- -特异诊断特异诊断amiami的生化指标的生化指标！ 心肌酶谱诊断心肌酶谱诊断amiami的价值不高的价值不高 ck-mb升高不是升高不是ami所特有所特有 从骨骼肌中释放从骨骼肌中释放： 外伤，手术，大面积烧伤，各种原因引起的肌炎或肌病， 剧烈运动。 慢性肾功能衰竭，中毒等。 怀孕期间从子宫中释放怀孕期间从子宫中释放：妊娠妇女妊娠妇女。 肿瘤组织产生肿瘤组织产生：甲状腺癌甲状腺癌，前列腺癌前列腺癌。 血清清除率下降血清清除率下降：甲状腺功能减低甲状腺功能减低。 ck-mb不是好的指标不是好的指标！ 快速指标快速指标-肌红蛋白肌红蛋白mb mbmb来源于肌肉组织的损伤来源于肌肉组织的损伤，主要是主要是骨骼肌骨骼肌损伤损伤， 当然也包括心肌损伤当然也包括心肌损伤。 由于肌红蛋白分子量小由于肌红蛋白分子量小，在在amiami发生后发生后0 0. .5 5- -2 2h h左右左右 就开始升高就开始升高，5 5- -1212h h达高峰达高峰，此时几乎所有的病例此时几乎所有的病例 血清血清mbmb水平都达到了水平都达到了amiami的诊断水平的诊断水平，因此十分有因此十分有 助于助于amiami的早期诊断的早期诊断。 好的指标好的指标好的指标好的指标- -肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白t t 心肌中主要表达心肌中主要表达ctntctnt，骨骼肌中仍有骨骼肌中仍有ctntctnt 的存在的存在。 当骨骼肌损伤时当骨骼肌损伤时，血清中血清中ctntctnt也会增高也会增高，这就降这就降 低了血清低了血清ctntctnt做为诊断做为诊断amiami的特异性的特异性，ctntctnt还有亚还有亚 类类，心肌中心肌中ctntctnt亚类和骨骼肌中亚类不同亚类和骨骼肌中亚类不同，如采如采 用用ctntctnt亚类植被单克隆抗体进行检测亚类植被单克隆抗体进行检测，仍具有高仍具有高 度特异性度特异性。 特异性最好的指标特异性最好的指标特异性最好的指标特异性最好的指标- -ctnictni 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白i i（ctnictni）在个体发育中在个体发育中，不在骨骼肌不在骨骼肌 中表达中表达。 因此对于因此对于amiami诊断有较高特异性诊断有较高特异性。有作者报告有作者报告，马拉松马拉松 运动员运动员，急慢性骨骼肌损伤和疾病以及肾功能衰竭患急慢性骨骼肌损伤和疾病以及肾功能衰竭患 者者。 除非有心肌损伤除非有心肌损伤，否则血清否则血清ctnictni不会增高不会增高。 肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白 为心肌所特有为心肌所特有，但其升高并不意味着但其升高并不意味着ami。 在以下情况肌钙蛋白也会升高在以下情况肌钙蛋白也会升高 心脏挫伤，或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭 主动脉夹层、主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病、心尖球形综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤 快速或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 肺栓塞、严重肺动脉高压 急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病，如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 炎症性疾病，如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素、危重患者，尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者，尤其是烧伤30%体表面积者 过度劳累者 amiami时心肌坏死标志物的动态变化时心肌坏死标志物的动态变化时心肌坏死标志物的动态变化时心肌坏死标志物的动态变化 标志物名称标志物名称出现出现 (h)100%敏感期敏感期(h)峰值峰值(h)恢复恢复(d) ck-mb2-48-1210-242-4 mb24-84-80.5-1 ctnt2-48-1210-245-14 ctni2-48-1210-245-10 三种心肌标记物三种心肌标记物三种心肌标记物三种心肌标记物amiamiamiami后变化曲线后变化曲线后变化曲线后变化曲线 该如何诊断该如何诊断该如何诊断该如何诊断amiamiamiami？ 心肌梗死的概念有新的认识心肌梗死的概念有新的认识！ mimi全球定义全球定义！全球定义全球定义！ mimi全球定义全球定义全球定义全球定义 esc（european society of cardiology） aha （american heart association） accf（american college of cardiology foundation） whf（world heart federation） mimi全球定义全球定义全球定义全球定义 in 2000, the first global mi task force presented a new definition of mi, which implied that any necrosis in the setting of myocardial ischaemia should be labelled as mi. these principles were further refined by the second global mi task force,leading to the universal definition of myocardial infarction consensus document in 2007, which emphasized the different conditions which might lead to an mi.this document, endorsed by the european society of cardiology (esc), the american college of cardiology foundation (accf), the american heart association (aha), and the world heart federation (whf), has been well accepted by the medical community and adopted by the who mimi全球全球全球全球定义定义（第第定义定义（第第3 3版版）版版） 急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏 死证据时死证据时，应被称为应被称为“心肌梗死心肌梗死”。 满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗 死死。 amiami诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 the term acute myocardial infarction (mi) should be used when there is evidence of myocardial necrosis in a clinical setting consistent with acute myocardial ischaemia.under these conditions any one of the following criteria meets the diagnosis for mi. amiami诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准- -其一其一其一其一 心脏生化标志物心脏生化标志物(ctni最佳最佳)水平升高超过参考值上水平升高超过参考值上 限限(url)99百分位值百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血同时至少伴有下述心肌缺血 证据之一证据之一： （1） 缺血症状缺血症状; （2） 新发或疑似新发缺血性新发或疑似新发缺血性ecg改变改变st-t改变或左束支传导阻改变或左束支传导阻 滞滞(lbbb); （3） ecg提示病理性提示病理性q波形成波形成; （4） 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失； （5） 造影或尸检证实冠状动脉内血栓造影或尸检证实冠状动脉内血栓。 突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏)，通常伴有心肌通常伴有心肌 缺血的症状缺血的症状，伴随新发伴随新发st段抬高或新发段抬高或新发lbbb， 和和(或或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据， 但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之 前前。 amiami诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准- -其二其二其二其二 pci相关的相关的ami： 基线ctn水平正常者pci后5倍url99百分位 值或基线ctn水平已经升高者超过20%基线者。 同时有以下之一： （1） 缺血症状缺血症状; （2） 新发缺血性新发缺血性ecg改变改变; （3） 造影的发现与其并发症一致造影的发现与其并发症一致； （4） 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 amiami诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准- -其三其三其三其三 支架血栓所致支架血栓所致ami： 通过冠造或尸检发现支架血栓，肌钙蛋白在 url99百分位值以上。 amiami诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准- -其四其四其四其四 amiami诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准- -其五其五其五其五 cabg相关的相关的ami： 基线ctn水平正常者cabg后10倍url99百分 位值。同时有以下情况之一： （i）新的病理新的病理 q 波动或者新波动或者新 lbbb； （ii）血管造影证明血管造影证明new graft or new native coronary artery occlusion. （iii）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 clinical classification ofclinical classification of myocardial infarctionmyocardial infarction for the sake of immediate treatment strategies, such as reperfusion therapy, it is usual practice to designate mi in patients with chest discomfort, or other ischaemic symptoms that develop st elevation in two contiguous leads (see ecg section), as an st elevation mi (stemi). in contrast, patients without st elevation at presentation are usually designated as having a non-st elevation mi(nstemi). many patients with mi develop q waves (q wave mi), but others do not (non-q mi). patients without elevated biomarker values can be diagnosed as having unstable angina. in addition to these categories, mi is classified into various types, based on pathological, clinical and prognostic differences, along with different treatment strategies. universal classification of universal classification of myocardial infarctionmyocardial infarction type 1: spontaneous myocardial infarction type 2:myocardial infarction secondary to an ischaemic imbalance type 3: myocardial infarction resulting in death when biomarker values are unavailable type 4a: myocardial infarction related to percutaneous coronary intervention (pci) type4b:myocardialinfarctionrelatedtostent thrombosis type 5: myocardial infarction related to coronary artery bypass grafting (cabg) 自发的心肌梗死自发的心肌梗死自发的心肌梗死自发的心肌梗死( (mi type 1mi type 1) ) spontaneous myocardial infarction this is an event related to atherosclerotic plaque rupture, ulceration, fissuring, erosion, or dissection with resulting intraluminal thrombus in one or more of the coronary arteries, leading to decreased myocardial blood flow or distal platelet emboli with ensuing myocyte necrosis. the patient may have underlying severe cad but, on occasion (5 to 20%), non- obstructive or no cad may be found at angiography, articularly in women. myocardial infarction secondarymyocardial infarction secondary to an to an ischaemicischaemic imbalance (imbalance (mi type 2mi type 2) ) in instances of myocardial injury with necrosis where a condition other than cad contributes to an imbalance between myocardial oxygen supply and/or demand, e.g. coronary endothelial dysfunction, coronary artery spasm, coronary embolism, tachy-/brady-arrhythmias, anaemia, espiratory failure, hypotension, and hypertension with or without lvh 第二型心肌梗死的病因包括第二型心肌梗死的病因包括： 冠状动脉内皮功能障碍冠状动脉内皮功能障碍，冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛，冠冠 状动脉血栓栓塞状动脉血栓栓塞，心律失常心律失常，贫血贫血，呼吸衰竭呼吸衰竭， 低血压低血压，高血压伴有或不伴有高血压伴有或不伴有 左室肥厚左室肥厚。 1 1型与型与型与型与2 2型的不同型的不同型的不同型的不同 血小板破裂形成血栓血小板破裂形成血栓 血管痉挛或血管痉挛或 内皮功能障碍内皮功能障碍 动脉硬化和动脉硬化和 氧供需失衡氧供需失衡 仅只有氧供需失衡仅只有氧供需失衡 cardiac death due to myocardialcardiac death due to myocardial infarction (infarction (mi type 3mi type 3) ) cardiac death with symptoms suggestive of myocardial ischaemia and presumed new ischaemic ecg changes or new lbbb, but death occurring before blood samples could be obtained, before cardiac biomarker could rise, or in rare cases cardiac biomarkers were not collected. myocardial infarction related to myocardial infarction related to pcipci（typetype 4a4a） myocardial infarction associated with pci is arbitrarily defined by elevation of ctn values 5 x 99th percentile url in patients with normal baseline values (99th percentile url) or a rise of ctn values 20% if the baseline values are elevated and are stable or falling. in addition,either (i) symptoms suggestive of myocardial. myocardial infarction related to myocardial infarction related to stent thrombosisstent thrombosis(type 4b(type 4b) ) myocardial infarction associated with stent thrombosis is detected by coronary angiography or autopsy in the setting of myocardial ischaemia and with a rise and/or fall of cardiac biomarkers values with at least one value above the 99th percentile url. myocardial infarction related to myocardial infarction related to (cabg) (cabg) (type 5type 5) ) myocardial infarction associated with cabg is arbitrarily defined by elevation of cardiac biomarker values 10 x 99th percentile url in patients with normal baseline ctn values (99th percentile url). in addition, either (i) new pathological q waves or new lbbb, or (ii) angiographic documented new graft or new native coronary artery occlusion, or (iii) imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality. 启启启启示示示示 转变转变amiami诊断的思维诊断的思维，抛弃掉抛弃掉amiami诊断的旧诊断的旧 习惯习惯，适应以适应以肌钙蛋白肌钙蛋白为核心指标的为核心指标的amiami诊诊 断新思维断新思维。 在肌钙蛋白升高的病例中在肌钙蛋白升高的病例中，缺血性症状缺血性症状、 心电图改变心电图改变、室壁运动的异常其中任何一室壁运动的异常其中任何一 项异常均需考虑项异常均需考虑amiami。 amiami的中西医的中西医的中西医的中西医结合急诊处理结合急诊处理结合急诊处理结合急诊处理 acsacs的处理的处理的处理的处理 一般处理一般处理 药物治疗药物治疗 冠脉再通治疗冠脉再通治疗 acsacs的一般处理的一般处理的一般处理的一般处理 心电心电、血压血压、呼吸监测呼吸监测 床边血流动力学监测床边血流动力学监测 心肌坏死标志物的监测心肌坏死标志物的监测 其它实验室监测其它实验室监测 氧疗与镇痛氧疗与镇痛 休息与活动休息与活动 饮食与大小便饮食与大小便 心理护理心理护理 当前当前当前当前acsacsacsacs临床常用临床常用临床常用临床常用药物药物药物药物 抗小板的药物抗小板的药物 阿司匹林和氯吡格雷，首剂各300mg,舌下，然后阿0.1,qd,氯75mg,qd 血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂 抗凝抗凝 肝素或低分子肝素 抗心肌缺血的药物抗心肌缺血的药物 受体阻滞剂：早期静脉，后口服 硝酸酯类：早期静脉，后口服 调脂药物调脂药物 他汀类 acei：合并合并dm、chf时早期使用时早期使用 止痛止痛： 吗啡：皮下，有ahf时静脉 acs的药物治疗的药物治疗: : acs- -20082008 2- 药物治疗: 抗凝抗血小板治疗 阿司匹林300 mg 立即 氯吡格雷300 mg lmwh 0.4ml 有缺血st/ctni改变 iib/iia受体拮抗剂高危者 b受体拮抗剂无禁忌者-低血压,窦缓-传导阻,心衰/ 口服- 静脉 他汀类 arb/acei 控制血糖11.0mmol/l者,用 insulin 控制至5.6-7.0mmol/l 抗缺血/抗心律失常等 1- 血管再通: 急症介入治疗急症介入治疗的患者的患者，有即刻实施补救有即刻实施补救pci的指征的指征； 对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊有急诊pci的指征的指征 在合并心力衰竭在合并心力衰竭/休克的患者休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗 的急诊血管造影的急诊血管造影； 溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管 造影造影； 在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是324小时小时。 esc2012stemiesc2012stemi诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南 esc2012esc2012- -stemistemi诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南 5.特殊人群特殊人群： 必须采用同样的方式男性和女性患者必须采用同样的方式男性和女性患者； 对于症状不典型的女性对于症状不典型的女性、糖尿病和老年患者糖尿病和老年患者，必须必须 高度警惕心肌梗死高度警惕心肌梗死； 对于老年和肾功能不全的患者对于老年和肾功能不全的患者，必须特别注意合理必须特别注意合理 调整抗栓药物剂量调整抗栓药物剂量。 esc2012stemiesc2012stemi诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南esc2012esc2012- -stemistemi诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南 6.后勤保障后勤保障： 所有参与所有参与stemi患者治疗的医院患者治疗的医院，均必须有配备齐均必须有配备齐 全的全的ccu，包括能够治疗心肌缺血包括能够治疗心肌缺血、严重心力衰竭严重心力衰竭、 心律失常和常见合并性疾病心律失常和常见合并性疾病； 对于溶栓成功不太严重的患者对于溶栓成功不太严重的患者，至少要在至少要在ccu观察观察 24小时小时，然后转入过渡病房然后转入过渡病房，继续监测继续监测2448小时小时 esc2012stemiesc2012stemi诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南esc2012esc2012- -stemistemi诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南 7.风险分层与影像检查风险分层与影像检查： 在急性期在急性期，诊断不确定时诊断不确定时，急诊超声心动图检查可急诊超声心动图检查可 以提供帮助以提供帮助。然而然而，如果结论不明确并且仍然有疑问如果结论不明确并且仍然有疑问， 应当考虑进行急诊冠状动脉造影应当考虑进行急诊冠状动脉造影； 急性期后急性期后，所有患者均应当接受超声心动图检查所有患者均应当接受超声心动图检查， 评估梗死面积和静息左心室功能评估梗死面积和静息左心室功能，如果超声心动图检如果超声心动图检 查不可行查不可行，可以采用可以采用mri作为可供选择的方法作为可供选择的方法； 对于多支病变的患者对于多支病变的患者，或者考虑对其他血管实施血或者考虑对其他血管实施血 运重建治疗的患者运重建治疗的患者，有指征进行负荷试验或影像检查有指征进行负荷试验或影像检查， 评价缺血和存活心肌评价缺血和存活心肌 esc2012stemiesc2012stemi诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南esc2012esc2012- -stemistemi诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南诊断与治疗指南 长期治疗长期治疗： 必须严格控制危险因素必须严格控制危险因素，尤其是吸烟尤其是吸烟； 有指征进行长期抗血小板治疗有指征进行长期抗血小板治