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慢性呼吸衰竭患者的机械通气治疗 home care for chronic respiratory failure 北京朝阳医院北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 曹 玉 龙曹 玉 龙 慢性呼吸衰竭是临床上常见的问题 ?涉及多种常见疾病涉及多种常见疾病 ?支气管-肺部疾病（主要是copd）支气管-肺部疾病（主要是copd） ?胸膜胸廓疾病胸膜胸廓疾病 ?神经肌肉疾病神经肌肉疾病 ?缓解期与急性加重期交替出现缓解期与急性加重期交替出现 ?呼吸功能多逐步恶化呼吸功能多逐步恶化 ?机械通气是重要的治疗手段机械通气是重要的治疗手段 ?一些患者成为机械通气依赖病人，需长期行机械通气一些患者成为机械通气依赖病人，需长期行机械通气 长期机械通气，哪一种方式更受欢迎？ 长期机械通气情况下对比 无创通气无创通气气管切开通气气管切开通气 适合场所适合场所普通病房、护理院、家庭普通病房、护理院、家庭icuicu 设备购置费用设备购置费用较低较低高高 使用要求使用要求较低较低高高 使用费用使用费用较低较低高高 生活质量生活质量 (言语、活动、 舒适度等) (言语、活动、 舒适度等) 较高较高低低 长期机械通气一年部分费用对比 监护费呼吸机氧气床位费护理治疗 合计 （万元） icu 600*365 219，000 600*365 219，000 120*365 43，800 50*365 18，250 57*365 20，805 52 病房 360*365 13，1400 600*365 219000 120*365 43，800 24*365 8760 14*365 5110 40.8 自备呼吸 机回家 - 30,000- 150,000 5,000-24,000 监护费呼吸机氧气床位费护理治疗 合计 （万元） icu 600*365 219，000 600*365 219，000 120*365 43，800 50*365 18，250 57*365 20，805 52 病房 360*365 13，1400 600*365 219000 120*365 43，800 24*365 8760 14*365 5110 40.8 自备呼吸 机回家 - 30,000- 150,000 5,000-24,0005.9-17.95.9-17.9 mechanical ventilation beyond the intensive care unit barry j. make，chest / 113 / 5 / may, 1998 supplement 295s 家庭机械通气(hmv)的应用状况 hmv使用量的变化趋势 - - ：新增病例：新增病例 - ：终止病例：终止病例 ：累计病例：累计病例- - -：预测病例：预测病例 chest.2003;123;67-79. eur respir j.2004; 23: 136141 瑞士日内瓦湖区 欧洲，2002 hmv估计使用率：6.6/100,000人口 瑞士日内瓦湖区 欧洲，2002 hmv估计使用率：6.6/100,000人口 中国香港,2002中国香港,2002 hmv使用率：约2.9 /100,000人口hmv使用率：约2.9 /100,000人口 hmv患者的病因分布 欧洲 34% 32% 34% 欧洲 34% 32% 34% copdcopd胸廓疾病胸廓疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病 eur respir j 2005; 25: 10251031. eur respir j. 2004; 23: 136141 中国香港中国香港 49% 34% 17% 49% 34% 17% copdcopd胸廓疾病胸廓疾病osa/ohsosa/ohs 无创通气是hmv的主要方式 87%87% 98%98% 0% 20% 40% 60% 80%100%0% 20% 40% 60% 80%100% 限制性胸部病变 copd 限制性胸部病变 copd nivniv气管切开气管切开 欧洲中国香港欧洲中国香港 eur respir j 2005; 25: 10251031. eur respir j. 2004; 23: 136141 85%85% 92%92% 0% 20% 40% 60% 80%100%0% 20% 40% 60% 80%100% 限制性胸部病变 copd 限制性胸部病变 copd bipap是主要通气模式 瑞士日内瓦湖区中国香港瑞士日内瓦湖区中国香港 eur respir j 2005; 25: 10251031. hmv患者的存活率 图例图例 -:限制性胸部病变限制性胸部病变 :阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停 :copd 中国香港中国香港 月月 eur respir j. 2004; 23: 136141. 气管切开后存活率气管切开后存活率* 限制性通气功能障碍的存活率 nppv后与气管切开后的存活率相近nppv后与气管切开后的存活率相近 应用应用nppv后存活率后存活率* 脊髓灰质炎 脊柱后侧凸 结核 脊髓侧索硬化 脊髓灰质炎 脊柱后侧凸 结核 脊髓侧索硬化 脊髓灰质炎 脊柱后侧凸 结核 神经肌肉疾病 脊髓灰质炎 脊柱后侧凸 结核 神经肌肉疾病 *robert d,et al. rev fr mal respir 1983; 11:923936 *a k simonds, m w elliott，thorax 1995;50:604-609 稳定期重度copd患者hmv的应用研究 与单独长期氧疗相比较 ?2008年之前2项meta分析报告2008年之前2项meta分析报告* *显示显示 ?无创通气可以缓解症状、改善生活质量无创通气可以缓解症状、改善生活质量 ?无创通气难以持久、明显改善血气和肺功能， 不能改善存活率 无创通气难以持久、明显改善血气和肺功能， 不能改善存活率 ?2009年一项多中心rct研究2009年一项多中心rct研究* *显示 显示 ?无创通气可以改善存活率无创通气可以改善存活率 p=0.045 *thorax 2009;64;561-566. * chest.2000,118:1582-1590. eur respir j. 2007,30:293-306. thorax 2009;64;561-566. * chest.2000,118:1582-1590. eur respir j. 2007,30:293-306. 47% 59% 53% 66% 低强度无创正压通气低强度无创正压通气 low-intensity nppv (li-nppv) ?平均平均 ?epap 3cmhepap 3cmh2 2oo ?ipap 13ipap 1318cmh18cmh2 2oo thorax. 2009. 64(7): 561-6. eur respir j. 2002. 20(3): 529-38. eur respir j. 2002. 20(6): 1490-8. chest. 2000. 118(6): 1582-90. mayo clin proc. 1996. 71(6): 533-42. thorax. 2009. 64(7): 561-6. eur respir j. 2002. 20(3): 529-38. eur respir j. 2002. 20(6): 1490-8. chest. 2000. 118(6): 1582-90. mayo clin proc. 1996. 71(6): 533-42. 高强度无创正压通气高强度无创正压通气 high-intensity nppv (hi-nppv) 一项在德国的研究一项在德国的研究 ?73例患者，队列观察研究73例患者，队列观察研究 ?患者基础状况患者基础状况 ?mean fevmean fev1.01.03012 %predicted3012 %predicted ?mean pacomean paco2 251.2 6.5mmhg51.2 6.5mmhg ?平均呼吸机参数平均呼吸机参数 ?ipap (cmh2o) ipap (cmh2o) 28.0 5.428.0 5.4 ?epap (cmh2o) 4.6 1.3epap (cmh2o) 4.6 1.3 ?患者存活率患者存活率 ?2年生存率825% 2年生存率825% ?5年生存率588%5年生存率588% high-intensity non-invasive positive pressure ventilation for stable hypercapnic copd. international journal of medical sciences 2009; 6(2):72-76. 高强度无创通气明显改善了生理指标高强度无创通气明显改善了生理指标 high-intensity non-invasive positive pressure ventilation for stable hypercapnic copd. international journal of medical sciences 2009; 6(2):72-76. 高强度无创正压通气高强度无创正压通气 high-intensity nppv (hi-nppv) ?13例患者，随机交叉试验13例患者，随机交叉试验 ?患者基础状况患者基础状况 ?mean fevmean fev1.01.00.7629 l0.7629 l ?pacopaco2 2(mmhg)(mmhg) li-nppv 61.55.8 hi-nppv 63.67.7 ?平均呼吸机参数平均呼吸机参数 ?ipapipap(cmh2o)(cmh2o)li-nppv14.60.8 hi-nppvli-nppv14.60.8 hi-nppv28.628.61.91.9 ?epapepap(cmh2o)(cmh2o)li-nppv4.00 hi-nppv4.50.7li-nppv4.00 hi-nppv4.50.7 high-intensity versus low-intensity non-invasive ventilation in patients with stable hypercapnic copd: a randomised crossover trial. thorax. 2010 apr;65(4):303-8. high-intensity versus low-intensity non-invasive ventilation in patients with stable hypercapnic copd: a randomised crossover trial. thorax. 2010 apr;65(4):303-8. thorax. 2010 apr;65(4):303-8. 我院长期行机械通气病人状况 特点 ?病情稳定，允许脱离icu或医院病情稳定，允许脱离icu或医院 ?有经济保障有经济保障 ?大多长期住院，少部分带机回家大多长期住院，少部分带机回家 ?病房是医疗服务平台，几乎无门诊、家庭医疗病房是医疗服务平台，几乎无门诊、家庭医疗 ?无规范的技术方案无规范的技术方案 长期机械通气涉及的3个问题 ?技术问题技术问题 ?医疗服务的组织问题医疗服务的组织问题 ?医疗花费与收费问题医疗花费与收费问题 技术 手段已较为成熟 ?呼吸支持技术呼吸支持技术 ?氧气治疗氧气治疗 ?无创机械通气