急性心肌梗死再通治疗后再灌注心律失常的研究进展.pdf

医学综述 2 0 1 4年 3月第 2 o卷第 6期 me d i c a l r e c a p i t u l a t e ， ma r 2 0 1 4 v o 1 2 0。 n o 6 i d e n t i fi e d p ri o r t o 1 4 w e e k s g e s t a t i o n j u l t r a s o u n d o b s t e t g y n e c o l ， 2 0 0 2 ， 2 0 ( 1 )： 2 2 - 2 9 1 8 a b u h a m a d a c o l o r a n d p u l s e d d o p p l e r i n f e t a l e c h o c ard i o g r a p h y j u l t r a s o u n d o b s t e t g y n e c o l ， 2 0 0 4 ， 2 4 ( 1 ) ： 1 - 9 1 9 d u c k f a i s i t s a f e t o u s e d i a g n o s t i c u l t r a s o u n d d u ri n g t h e f i r s t t ri m e s t e r ? j u l t r a s o u n d o b s t e t g y n e c o l ， 1 9 9 9 ， 1 3 ( 6 ) ： 3 8 5 - 3 8 8 2 o n i k k i l a a， s j o r k h e m g， k a l l e n b p r e n a t a l d i a g n o s i s o f c o n g e n i t a l h e a r e d e f e c t s ： a p o p u l a t i o n b a s e d s t u d y j ac t a p a e d i a t r ， 2 0 0 7， 9 6 ( 1 )： 4 9 - 5 2 2 1 a x t f 1 i e d n e r r， k r e i s e l m a i e r p， s c h a w r a z e a， e t a 1 d e v e l o p m e n t o f h y p o p l a s t i c l e f t h e a r t s y n d r o me a f t e r d i a g n o s i s o f a o i c s t e n o s i s 1 0 63 i n t h e fi r s t t ri m e s t e r b y e a r l y e c h o c a r d i o g r a p h y j u l t r a s o u n d o b s t e t g y n e c o l ， 2 0 0 6 ， 2 8 ( 1 ) ： 1 0 6 1 0 9 2 2 b e n o i t b e a r l y f e t a l g e n d e r d e t e r mi n a t i o n j u l t r a s o u n d o b s t e t g y n e e o l ， 1 9 9 9， 1 3 ( 5 ) ： 2 9 9 3 0 0 i 2 3 wa l d n j ， mo r r i s j k， wa l k e r k， e t a 1 p r e n a t a l s c r e e n i n g f o r s e r i o u s c o n g e n i t a l h e a r t d e f e c t s u s i n g n u c h a l t r a n s l u c e n c y ： a me t a a n a l y s i s j p r e n a t d i a g n ， 2 0 0 8， 2 8 ( 1 2 ) ： 1 0 9 4 1 1 0 4 1 2 4 l a b r a m o w i c z j s， f o w l k e s j b， s k e l l y a c， e t a 1 c o n c l u s i o n s r e g ard i n g e p i d e m i o l o g y for o b s t e t ri c u l t r a s o u n d j j u l t r a s o u n d me d ， 2 o o 8， 2 7 ( 4) ： 6 3 7 - 6 4 4 收稿 日期 ： 2 0 1 3 - 0 4 - 2 7 修回 日期 ： 2 o 1 3 8 1 0 编辑 ： 伊姗 急性心肌梗死再通治疗后再灌注心律失常的研 究进展 杨 月霞 ， 王怀新( 综述) ， 胡奉环( 审校) ( 潍坊医学院附属益都中心医院心内科， 山东 潍坊 2 6 2 5 0 0 ) 中图分类号 ： r 5 4 1 4 文献标识码 ： a 文章编 号： 1 0 0 6 - 2 0 8 4 ( 2 0 1 4 ) 0 6 1 0 6 3 - 0 3 d o t ： 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 6 2 0 8 4 2 0 1 4 0 6 0 3 4 摘要 ： 再灌注心律 失常( r a) 是 急性心肌梗死再灌注 治疗 后常见的并发症之一 ， 可以引起严 重 的临床后果 ， 因此受到广泛 的关注 。r a发生受 多因素影响 ， 如再 灌注 治疗 时间、 再灌 注方法及 心 肌再 灌注程度等 。这 些因素对 r a产生怎样 的影响及具 有 怎样的 临床 意义 ， 目前还不 十分清 楚。 该 文就上述 问题 ， 结合近年来 的研 究成果作 一概述 ， 并提 出今 后的研究方 向。 关键词 ： 急性心肌梗死 ； 溶栓 治疗 ； 介入 治疗 ； 再灌注心律 失常 th e re s e a r c h pr o g r e s s o f re p e r f u s i o n ar r h y t h mi a i n p at i e n t s wi t h ac u t e my o c a r di a l i nf a r c t i o n y a ng y u e - x i a， wa ng h u a i x i n ， hu - h u a n ( d e p a r t me n t o f c a r d i o l o g y ， we n g me d i c a l c o l g e a f fil i a t e d y i d u c e n t r a l ho s p it a l ， w e if a n g 2 6 2 5 0 0， c h i n a ) a b s t r a c t ： r e p e r f u s i o n a r r h y t h mi a ( r a)i s o n e o f t h e c o m mo n c o mp l i c a t i o n s a f t e r r e p e r f u s i o n o f a c u t e my o c a r d i a l i n f a r c t i o n， wh i c h ma y l e a d t o s e v e r e c l i n i c a l o u t c o me， t h e r e f o r e i t h a s b e e n w i d e l y c o n c e me d ra i s a ffe c t e d b y ma n y f a c t o r s ， s u c h a s ， t h e t i me o f r e p e r f u s io n， t h e a p p r o a c h e s o f r e p e r f u s io n， d e g r e e s o f my o c ard i al r e p e r f u s i o n at p r e s e n t ， i t i s n o t c o mp l e t e l y c l e a r t h a t h o w t h o s e f a c t o rs a f f e c t ra a n d t h e c l i n i c al me a n i n g s he r e i s t o ma k e a r e v i e w o f t h e a b o v e c o n c e r n s， r e f e r r i n g t o t h e r e s u l t s i n r e c e n t y e a r s， p o i n t i n g o u t t h e s t u d y o rie n t a t i o n i n t h e f ut u r e ke y wor d s： ac u t e my o c a r d i a l i n f a r c t i o n；t h r o mb o l y s i s t h e r a p y；l n t e r v e n t i o n al t r e a t me n t ；re p e r f u s i o n a r r h y t h mi a 对 急 性 心肌 梗 死 ( a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ， a mi ) 最重要的措施就是尽早实施再灌注治疗 ， 然而 再灌注 治疗后 产 生 的再 灌 注心 律失 常 ( r e p e r f u s i o n a r r h y t h m i a ， r a ) 有时是突发而致命性的。因此， r a 已成为广大临床医师尤其是心脏介入 医师关注 的焦 点。近年来对心肌梗死后 r a的研究较多 ， 但许多疑 问仍处于探索中， 本文就 r a的研究背景 、 影响因素 、 发展状况等作一综述 。 1 r a的定义和发生机制 一 般认为， r a是指冠状动脉痉挛或完全闭塞， 心肌供血急剧中断后痉挛解除或药物、 机械性再通 2 3 h内新发生的心律失常， 如室性加速性 自主心律、 短阵室性心动过速、 心室纤颤、 房室或束支传导阻 滞 、 窦房阻滞 等。就 r a的发生率 ， 目前 尚无 统一 的结论， 有研究得出其发生率为3 8 8 1 t 2 3 。 r a与 a mi 本身发生的非再灌注性心律失常有本 质的不 同， 且 治疗 上也存 在不 同， 临床上需加以区别。 关于 r a 的发生 机制 ， 目 前研究 较 多的主要有 以下几 种学说， 自由基损伤学说： k o b a y a s h i 等 通 过动物 实验 证 实 了缺血 心肌在再灌 注治 疗 中受到 自由基氧化损伤 ， 介 导了 r a的发生。细胞内钙 离子超载学说。心肌细胞 凋亡 学说 ： r a与心肌 细胞凋 亡有密切关系。wa n g等 通 过研究发现 ， a mi 后 心肌细胞凋亡及大量顿抑心肌 促使了r a的发生。中性粒细胞激活学说： v a n d e r v e l d e 等 通过动物实验证实， 再灌注后炎性因子网 络的激活是 r a发生的重要原因。此外 ， 缺血 r a的 发生还与心肌细胞 间偶联形 式的改变、 外周血儿茶 酚胺类物质分泌增多、 血流灌注不均衡等多种因素 有关 。 2 不 同因素对 ra的影响 2 1 再灌注治疗 时间 关 于 a mi 再灌注治疗 时间 不同对 r a的影响， 总结国内外学者进行的大量临床 研究， 目前主要倾向于两种观点， a m i 后再灌注治 疗越早， 越易发生 r a 。b ir n b a u m等 研究发现， 短 时间缺血 再灌注治疗后 r a的发生率约为长时间缺 血 再灌注治疗组的 2倍 。李华珍等 也发现 ， 无论 是缓慢型还是快速型 r a均在发病 6 h内开通冠状 动脉者发生率高。薛伟珍等 u 8 通过试验也发现 6 h 医学综述 2 0 1 4年 3月第 2 o卷第 6期 me d i c a r e c a p it u l a t e ， ma r 2 0 1 4， v o 1 2 0， n o 6 内行直接 经皮冠状 动脉介 入 ( p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n ， p c i ) 治疗者 r a发生率显著高于 6 1 2 h 行直接 p c i 者 ， 且严重 r a较多见。在 a mi 早期 ， 缺 血损伤心肌较 多， 坏死心肌 相对较少 ， 再灌注后 ， 缺 血心肌的兴奋性恢复不一致 ， 容易发生折反 而出现 心律失 常。 a m i后 再 灌 注治 疗越 迟 ， 越 易 发 生 r a。h e p e r 等 通过临床试验 发现， 心肌梗死数 日 后行 p c i 治疗 ， 其 r a 的发 生率 高达 5 0 。k u m a r 等 也发现 a m i 后 5 h内行再灌注治疗 ， r a的发生 率约为 1 1 5 ， 5 h后行再灌注治疗时 r a的发生率 高达 3 6 8 ， 认为 r a发生率高可能与持续心肌缺 血有关 ， 缺血时间越长 ， 心肌损伤越重 ， r a越明显 ， 持续心肌缺血是心肌梗死后 r a发生的重要机制。 2 2 不同的再灌注治疗方法 对于 a m i 后再灌注 治疗方法， 目前 临床上最常用 的有静脉溶栓和直接 p c i 治疗 ， 那么这两种再灌注治疗方法对 r a的发生 率的影响有无不同呢?对此许多学者进行了对 比研 究 。he p e r 等 通过临床研究发现 ， a m i 后行静脉溶 栓治疗组患者 r a的发生率为 6 4 ， 而直接 p c i 组 r a的发生率为 4 6 2 ， 认为 p c i 可 以实现冠状动脉 血管的早期 、 充分 、 持久的再灌注 ， 其 r a的发生率也 明显降低。范咏梅等 通过临床试验发现 ， a m i 患 者采用静脉溶栓治疗后 r a的发生率显著高于 p c i 治疗组 ， 且易 出现暂时性 s t段 抬高。因此 ， 认 为对 于 a mi 患者 ， 有条件行急诊 p c i 治疗者尽可能行 p c i 治疗 ， 以便减少再灌 注损伤 ， 尤其是恶性心律失常的 发生。而 we h r e n s 等 通过试验发现 ， a m i 后 p c i 治 疗组与静脉溶栓治疗组相 比较 ， r a发生率的差异无 明显统计学意义。 2 3 再灌注治疗后 心肌再灌 注程度 再 灌注治疗 后心肌再灌注程度对 r a是否有影响， 目前 国内还没 有进行过大规模 临床试验 ， 国外学者对此 进行 了研 究 ， 但得 出的结论也 颇有争议 。h e p e r等 对 a m i 患者进行再灌注治疗后根据不 同的冠状动脉血流分 级 ( t h r o m b o l y s i s i n m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ， t i mi ) 比较 r a的发生率 ， 发现 t i mi 3级血流 r a的发生率最低 为 1 7 2 ， t i mi 2级血流 r a发生率 为 8 4 ， t i m 1 0 l 级血流 r a发生率为 3 3 3 ， 推测 r a的发生可 能与心肌未得到充分再灌注或再灌注后无复流现象 有关 ， t i mi 3级患者因心肌 得到充分灌 注， r a发生 率明显降低。由此推测持续的心肌缺血可能是心肌 梗死后 r a发 生 的重 要 机 制 之一 。而 b o n n e me i e r 等 通过对 a m i 患者进行再灌注治疗后发现 ， t i mi 2级与 t i mi 3级血流比较， r a的发生率无明显差别。 g i b s o n 等 研究发现， 再灌注室性心律失常在冠状动 脉血流t i m i 2 级以下患者发生率显著高于t i m i 3级 患者， 即使血流 t i mi 3级者， 心肌水平灌注差者严重 室性心律失常的发生率也显著高于心肌灌注良好者。 3 r a 的临床意义 r a的发生究竟代表 怎样 的临床意义?它是血 管再通的标志 ， 还是 心肌 继续损伤的表现?它 的出 现到底有害还是有益?针对这些疑问， 国内外学者 均进行了大量研究 ， 但 目前仍未有一个很清 晰的答 案 。众多学者认为 ， a m i 再灌注治疗后发生的 r a被 认为是冠状动脉血管再通的指标。但也有一些学者 持反对意见 ， he p e r 等 研究认为 ， r a的发生可能与 心肌未充分再灌 注和持续性心肌缺血有关 ， 若心肌 得到充分的灌注 ， r a发生率会 明显 降低 。n e g r u s z k a w e c k a等 通过研究也认为， 心肌梗死后 出现 r a 是反映心肌损伤 的指标 ， 而不是作 为心 肌充分再灌 注的特异指标。而 b o n n e m e i e r 等 通过试验发现 ， a mi 再灌注治疗后发生的 r a可能与迷走神经张力 增高 、 交感神经张力降低有关 ， 而不能作为血管再通 或再灌 注充分 与否 的指标。t e r k e l s e n等 则认 为 r a不能作为心肌充分灌注 的一个指标 ， 而是与广泛 的心肌损伤 、 微循环再灌注延迟、 持续性心肌缺血有 关 。因此 ， r a究竟代表怎样 的临床意义 ， 目前仍未 有一个很明确 的答案 ， 还 需要进行大规模临床试验 才能得以证实 ， 也是临床工作者需要继续关注和研 究的内容。 4小结与展望 r a发生机制极其 复杂 ， 影响因素也较 多， 再灌 注条件也各不相同 ， 因此从不同的角度 、 用不同的方 法和不同条件下来评价其特点和临床意义， 难免会 得出不同的结论 。r a 的先决条件必须是 以血流再 灌注为前提， 只有在再灌注条件下才能产生 r a。因 此 ， r a可 以作为冠 状动脉 再通 的无 创性 指标。然 而 ， 很多临床工作者持有不 同的观点 ， 认为大血管再 通后微栓子脱落， 随血流阻塞微循环血管 ， 引起微血 管功能障碍致微循环持续性缺血 ， r a是微循环持续 性缺血的指标 ， 但 r a既可视为冠状动脉再通 的指 标 ， 也可能是微循环灌注损伤的表现。对此 ， 需要更 进一步的临床研究 ， 尤其是从微循环病理方 面进行 深入研究才能找到答案。 参考文献 1 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会 急性 s t 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 j 中华心血管 病杂志， 2 0 1 0， 3 8 ( 8 ) ： 6 7 5 69 0 2 we h r e n s x h， d o e v e n d a n s p a， op h a i s t j ， e t a 1 a c o mp a r i s o n o f e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c c h a n g e s d u rin g r e p e r f u s i o n o f a c u t e my o c a r di a l i n f a r c t i o n b y t h mmb o l y s i s o r p e r c u t a n e o u s t r a n s l u mi n a l c o r o n a r y a n g i o p l a s t y j a m h e a r t j ， 2 0 0 0 ， 1 3 9 ( 3 ) ： 4 3 0 - 4 3 6 3 k o b a y a s h i t， wa t a n a b e y， s a i t o y， e t a 1 mi c e l a c k i n g t h e g l u t a m a t e e y s t e i n e l i g a s e mo d i fie r s u b u n i t a l e s u s c e p t i b l e t o my o c a r d i a l i s c h a e m i a r e p e r f u s i o n i n j u r y j c a r d i o v a s c r e s ， 2 0 1 0， 8 5( 4) ： 医学综述 2 0 1 4年 3月第 2 o卷第 6期 m e d i c a l r e c a p i t u l a t e ， ma r 2 0 1 4， v o 1 2 0， n o 6 4 5 6 7 8 9 1 0 7 8 5 7 9 5 wa n g s y， ch e n j ， ya n g xc， e t a 1 ef f e c t s o f r e p e r f u s i o n a r r h y t h mi a o n my o c ard i a l a p o p t o s i s a n d l e f t v e n t fi c u l a r r e mo d e l i n g i n p a t i e n t s w i t h a c u t e my o c a r d i al i n f a r c t i o n j z h o n g h u a x i n x u e g u a n b i n g z a z h i ， 2 0 0 7， 3 5 ( 1 ) ： 5 9 - 6 2 va n d e r v e l d e s，v a n ame r o n g e n mj，ti o ra，e t a 1 i n c r e a s e d i n fl a mma t o r y r e s p o n s e a n d n e o v a s c u l a r i z a t i o n i n r e p e r s f u s e d v s n o n r e p e ff u s e d m u ri n e my o c a r d i a l i n f arc t i o n j c a r d i o v a s e p a t h o l ， 2 0 0 6， 1 5 ( 2 ) ： 8 3 - 9 0 bi r n b a u m y， l e ar j ， kl o n e r ra pa t h o b i o l o g y a n d cl i n i c al i mp a c t o f r e p e ff u s i o n i n j u ry j j t h r o m b t h r o m b o l y s i s ， 1 9 9 7， 4( 2 )： 1 8 5 1 9 5 李华珍， 王红， 梁文武， 等 急性心肌梗死急诊行经皮冠状动脉 介入术中再灌注心律失常的临床研究 j 中华实用 诊断与治 疗杂志 ， 2 0 0 9 ， 2 3 ( 6 ) ： 6 0 8 -60 9 薛伟珍 ， 杨丽峰 ， 马登峰 ， 等 急性心肌梗死 患者直接经 皮冠状 动脉介人术中再灌注心律失常i临床分析 j 中西 医结 合心脑 血管病杂志 ， 2 0 1 0 ， 8 ( 9 ) ： 1 1 4 0 1 1 4 1 he p e r g， ko r k ma z me， ki l i c a re p e r f u s i o n a r r h y t h mi a s ： a r e t h e y o n l y a ma r k e r o f e p i e a r d i al r e p e r f u s i o n o r c o n t i n u i n g my o c a r d i a l i s e h e m i a a f t e r a c u t e my oca r d i a l i n f a r c t i o n ? j a n g io l o g y， 2 0 0 8 ， 5 8( 6)： 6 6 3-67 0 ku ma r s， s i v a g a n g a ba l a n g ， th i a g a l i n g a m a ， e t a 1 e f f e c t o f r e p e r f l 】 s i o n t i me o n i n d u c i b l e v e n t r i e u l a r t a e h y e a r d i a e arl y a n d s p o n t a 1 2 1 3 1 4 1 5 1 06 5 n e o n s v e n t fie u l a r a r r h y t h mi a s l a t e aft e r s t e l e v a t i o n my o c a r d i a l i n f a r c t i o n t r e a t e d wi t h p r i ma r y p e r c u t a n e o u s c o r o n a ry i n t e r v e n t io n j h e a r t r h y t h m， 2 0 1 1 ， 8 ( 4 ) ： 4 9 3 49 9 范咏梅， 曾晨卉， 容志毅 ， 等 急性 s t段抬高心肌梗死患者再 灌注心电图变化及其可能的影响因素 j 中国动脉硬化杂 志 ， 2 0 1 0， 1 8 ( 6 ) ： 4 7 0 47 4 bo n n e me i e r h， or t a k j ， wi e g a n d uk e t a 1 ac c e l e r a t e d i d i o v e n t r i c u l a r r h y t h m i n t h e p o s t - t h r o mb o l y t i c e r a ： i n c i d e n c e， p r o g n o s t i c i mp l i c a t i o n s， a n d mo d u l a t i n g me c h a n i s ms a f t e r d i r e c t p e r c u t a n e o u s c o r o n a ry i n t e rve n t i o n j a n n n o n i n v a s i v e e l e c t r oca r d io l ， 2 0 0 5 ， 1 0 ( 2 ) ： 1 7 9 一 l 8 7 gi b s o n cm， pri d e yb，b u r o s 儿 ， e t a 1 as s o c i a t i o n o f i mp a i r e d t h r o mb o l y s i s i n my o c ard i al i n f arc t i o n my o c a r d i a l p e r f u s i o n g r a d e wi t h v e n trie u l a r t a e h y e ard i a a n d v e n t r i e u l a r fi b ri l l a t i o n f o l l o wi n g fi b r i n o l y t i c t h e r a p y f o r s t s e g me n t e l e v a t i o n my o c ard i a l i n f a r c t i o n j j am c o i l c a r d i o l ， 2 0 0 8 ， 5 1 ( 5 ) ： 5 4 6 - 5 5 1 n e g r u s z k a w e c k a m， g a j e k j i d i o v e n t ri c u l a r r h y t h m i n p a t i e n t s wi t h a c u t e my o c ard i al i n f a r c t i o n： a n i n d i c a t o r o f p e r f u s i o n o r i s c h e m i c s y mp t o m j p o l me r k u r l e k a r s k i ， 2 0 0 0 ， 8 ( 4 4 ) ： 8 0 8 3 t e r k e l s e n c j， s c r e n s e n j t， ka h o ff ak， e t a 1 p r e v ale n e e a n d s i g n i fi e a n e e o f a c c e l e r a t e d i d i o v e n t ri c u l ar r h y t h m i n p a t i e n t s wi t h s t e l e v a t i o n my o c ard i al i n f arc t i o n t r e a t e d wi t h p rima r y p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e rve n t i o n j a m j c a r d i o l ， 2 0 0 9 ， 1 0 4 ( 1 2 ) ： 1 6 4 1 - 1 6 4 6 收稿 13期 ： 2 0 1 3 - 0 4 1 8 修回 日期 ： 2 0 1 3 - 0 7 - 2 5 编辑 ： 伊 姗 沙盘游戏在精神疾病治疗 中的疗效及应 用现状 刘杨琚 ， 严 虎 ( 综述) ， 陈晋 东 ( 审校) ( 1 中南大学湘雅二医院 2 0 1 0级 临床 医学专业 ， 长沙 4 1 0 0 1 1 ； 2 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 ， 长沙 4 1 0 0 1 1 ) 中图分类号 ： r 7 4 9 0 5 5 文献标识码 ： a 文章编号 ： 1 0 0 6 2 0 8 4( 2 0 1 4 ) 0 6 - 1 0 6 5 -03 d o i ： 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 6 - 2 0 8 4 2 0 1 4 0 6 0 3 5 摘 要 ： 自1 9 8 5年 国际沙盘游戏 治疗学会成立 以来 ， 沙盘游戏逐渐发展 为一种 以心理分析为基 础 的独立的心理治疗体 系。近年来， 随着沙盘游戏理 论 的逐 渐完善 ， 其被 国 内外广 泛应用 于儿童和 成 人诸多精神疾病的治疗 ， 尤其在 儿童注意力缺 陷 多动 障碍、 创伤 后压力 心理 障碍 症 、 焦 虑症 、 自闭症 等精神疾病甚至是躯体 疾病的治疗 中疗效显著。该文对近 5年 沙盘游 戏疗法在 多种精 神疾病 治疗 中的疗效及应用现状进 行系统 回顾， 并对今 后沙盘游戏的发展进行 展望。 关键 词： 沙盘游戏疗法； 箱庭 疗法； 精神疾 病治疗 ； 治疗 效果 ； 应用现状 t h e s a n d p l a y t s e ffic a c y a n d ap p l i c a t i o n s t a t u s i n t h e t r e a t me n t o f me n tal d i s e a s e s l l u y o 1 u n 1， y a n h u 2 c h e n j i n d o g z 1 d e p a r t m e n t o f f i v e y e a r c l i n i c a l me d i c i n e t h e s e c o n d x i a n g y a h o s p i t a l ， ce n t r a l s o u t h un i v e r s i ty， c h a n gs h a 41 0 0l 1 ， c i n a；2 me n t a l he a hh i n s t it u t e ， t h e s e c o n d xi a n g y a ho s pi t a l ， ce n t r a l s o u t h un i v e r s i ty c h a n gs h a 41 0 01 1 c i n a) ab s t r a c t ： s i n c e t h e i n t e r n a t i o n a l s o c i e t y fo r s a n d p l a y t h e r a p y ( i s s t)w a s e s t a b l i s h e d i n l 9 8 5， s a n d p l a y h a s g r a d u a l l y d e v e l o p e d i n to a n i n d e p e n d e n t s y s t e m o f p s y c h o t h e r a p y b a s e d o n ps y c h o l o g i c a l a n a l y s i s i n r e