医院自评报告.doc

医院自评报告医院名称（盖章）： 玉树八一医院 首次自评时间： 2014 年6月5日末次自评时间： 2014 年8月5日 中华人民共和国卫生部监制医院自评报告填写要求一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。三、评审表格填写说明及edcba所代表含义：e：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科 d：未达到c条款中所要求任何一个项目 c：达到c 条款中所有项目b：达到c、b条款所有项目 a：达到c、b、a条款中所有项目四、评审表各栏目填写要求1、序号栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。2、自评栏：所有条款均应给予e、d、c、b、a评价，不得有空项。3、简要说明栏目：经过反复核对后，对该条款最终被评为d、a、e要给予具体简要说明。4、需要特殊说明问题栏：设在本章节最后，如某些问题需要进行特殊说明，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述，如：（1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；（2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；（3）其他特殊需要说明的问题。五、特殊注意问题1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：（1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等；（2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。（3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。医院自评总体结果等级首次自评末次自评数量所占比例数量所占比例a335.7%9516%b20635%32055%c30252%12622%d0000e427%427%注：1、共583款。2、33款核心条款中自评总体结果：等级首次自评末次自评数量所占比例数量所占比例a412%1030%b1236%2060%c1751%39%d0000第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.1.1.1c临床科室主任无具有职称75%c1.1.2.1c预防、保健康复无独立设置b重症医学床位与医院总床位的73%1.1.3.1c无卫生部门的批准的临床科室b1.1.4.1c全员工程技术比例不低于0.5%b医技科室统一管理二、科学规范的医院内部管理机制序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.2.1.1b无制度及培训计划a改革取得成绩1.2.2.1c无定期总结b定期总结并持续改进1.2.3.1cb1.2.4.1bb1.2.5.1bb1.2.6.1cb三、承担政府指令性任务序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.3.1.1cb收援医院取得明显成效1.3.2,1b有传染的漏报a有传染的漏报1.3.3.1bb1.3.4.1ba持需门诊量超过门诊量5%四、应急管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.4.1.1c无卫生时间防控工作资料b整出完整资料1.4.2.1b模拟演练组织实施b1.4.3.1b缺少风险评估a对相应预案定修1.4.3.2ba应急预案持续完整1.4.4.1cb1.4.4.2b无停电及应急处理日完整记录a持续改进1.4.5.1cb有主管职能监管并记录五、临床医学教育及科研序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.5.1.1ba提供乡村医疗人才培养1.5.2.1c没有承担本县域内的医师培养b1.5.3.1c没有承担本县域内的医师培训b继续医学教育学分完成95%以上1.5.4.1c无提供经费b提供经费1.5.5.1c缺继续教育管理制度及组织b六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县级医院未必选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.6.1.1缺计划与组织1.6.2.1bb1.6.3.1bb1.6.4.1aa需要特殊说明问题（请标明条款序号）填表人：（签字） 沈红全 多杰旦周 审核人：（签字）布尼玛23第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.1.1.1ba2.1.2.1cc2.1.3.1cb2.1.4.1bb二、门诊流程管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.2.1.1c无自助过好激费c2.2.2.1bb2.2.3.1cc2.2.3.2bb2.2.4.1bb三、急诊绿色通道管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.3.1.1bb2.3.1.2cc2.3.1.3c急诊科固定医师不达标b2.3.1.4cb2.3.2.1cb2.3.2.2bb2.3.3.1cb职能部门存在问题改进得到落实2.3.3.2ba无超过72小时留观病人2.3.4.1c急诊病人无分区b分三区2.3.4.2ba已落实2.3.4.3c急诊患者80%以上设在30分钟获得c2.3.5.1c急救设备布完善b2.3.5.2b急设备考核合格率小于90%a2.3.6.1cc四、住院、转诊、转科服务流程管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.4.1.1cb2.4.2.1bb2.4.2.2cb2.4.3.1ba2.4.4.1cb2.4.5.1bb五、基本医疗保障服务管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.5.1.1b急救设备无专人保养b2.5.2.1c无公开医疗保险支付相同b2.5.3.1ca六、患者的合法权益序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.6.1.1bb2.6.2.1cb2.6.3.1cc2.6.4.1bb2.6.5.1cb七、投诉管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.7.1.1b核心制度完善中a2.7.1.2cb2.7.2.1cb2.7.3.1b没有建立患者及员工投诉渠道b2.7.4.1bb八、就诊环境管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.8.1.1cb2.8.2.1bb2.8.3.1cc2.8.4.1cc2.8.5.1cb2.8.6.1bb需要特殊说明问题（请标明条款序号）填表人：（签字）沈红全 多杰旦周 审核人：（签字）布尼玛第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.1.1.1bb3.1.2.1c相关人员对制度与流程不熟悉b3.1.3.1c个别科室监管力度不够c对个别科室加强监管力度3.1.4.1c病人不太熟悉b加强入院宣教，院内标识等二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措3.2.1.1b处方合格率达不到95%a3.2.2.1c科室对本制度无监管b3.2.3.1b无持续改进a三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.3.1.1aa3.3.2.1c部分手术部位无识别标识b3.3.3.1c手术检查不到位b四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.4.1.1c手卫生依从性70%b加强宣传教育3.4.2.1ab五、特殊药物的管理，提高用药安全序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.5.1.1cc3.5.1.2cc3.5.2.1c护理人员缺少培训b加强护理人员培训六、临床“危急值”报告制度序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.6.1.1c危急值工作流程b更新和完善危急值相关制度3.6.2.1bb七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.7.1.1c无相关的数据收集和分析b建立统一的制度并评估3.7.2.1bb八、防范与减少患者压疮发生序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.8.1.1b无压疮案例的分析a加强评估并记录3.8.2.1c部分护士不熟练操作b培训压疮相关的知识九、妥善处理医疗安全（不良）事件序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.9.1.1c报告达不到10件b鼓励医务人员积极报告3.9.2.1c无直报系统b建立“直报”系统3.9.3.1cc十、患者参与医疗安全序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.10.1.1c患者不了解可选择诊疗方案b改进措施良好3.10.2.1c无定期检查总结b改进措施良好需要特殊说明问题（请标明条款序号） 填表人：（签字）沈洪全 多杰旦周 审核人：（签字）布尼玛第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.1.1.1b医院未从各方面得到经济支持b4.1.1.2c日常监管欠缺b职能监管力度加大4.1.2.1c部分科室无组织管理b加大组织管理的力度4.1.2.2b无安全组织分工协作b4.1.3.1c无质量管理协调机制c二、医疗质量管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.2.1.1c医疗质量考核无记录b制度落实.有记录4.2.1.2c职能部门监管不强b相关人员知晓本岗位质量管理4.2.2.1b制度的管理不够规范a制度能做到及时更新4.2.2.2aa4.2.2.3aa4.2.3.1b考核合格达不到95%b4.2.4.1c对医疗风险防范无改进措施b加强改进4.2.4.2c职能部门对其检查有疏漏b得到完全改进4.2.4.3c重点岗位.人员培训达不到70%c4.2.5.1b需培训登记b4.2.5.2b数值达不到40%b持续加强4.2.6.1b无定期开展安全教育和培训b4.2.7.1c没有建立医疗安全数字化信息库c三、医疗技术管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.3.1.1b无完整的管理资料a健全记录.并做好记录4.3.1.2c无职能部门对医疗技术的实施c4.3.2.1c无完整的资料c4.3.3.1b对相关的流程不熟悉b4.3.3.2c对新项目无实施管理的要求b已健全完整的流程4.3.4.1c科研项目无实施管理的要求c4.3.5.1b制度的不完善c核心制度已落实4.3.5.2c实际抽查符合率达不到90%c四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院未必选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.4.1.1b单病种费用控制不完善a以协调控制4.4.2.1c病种数量不多c4.4.3.1b无实现实时监测b4.4.4.1c缺乏总分析b职能部门有改进所施4.4.5.1c缺乏总分析b对工作落实情况有记录4.4.6.1c无定期自查评估分析c4.4.6.2c无控制质量监测指标b建立针对性的改进措施五、住院诊疗管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.5.1.1aa4.5.2.1c缺少人员的培训及部门监管b职能部门履行监管职责4.5.2.2b无适宜性定期分析和评价b4.5.2.3c处方总评不完善c4.5.2.4c无实施分级管理c4.5.2.5b对激素的管理分级无明确实施b4.5.3.1c无院科两级的监督管理c4.5.3.2b考核率达不到90%b4.5.4.1c外出会诊制度不健全b制度落实并追踪4.5.5.1b持续改进效果差b4.5.5.2b出院小结规划达不到90%b4.5.6.1b资料不完善a体现持续改进成效4.5.6.2b无针对性的改进措施b4.5.6.3aa4.5.6.4aa4.5.6.5c无分析与反馈b有定期监管检查4.5.7.1c新生儿设施无定期检查保养c4.5.7.2c人数与负责人条件无达到c4.5.7.3b新生儿管理规范改进效果差b4.5.8.1b对特殊药物无实施分级管理b4.5.9.1c膳食就餐率达不到70%c六、手术治疗管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.6.1.1aa4.6.1.2aa4.6.2.1b无持续改进效果b4.6.2.2b制度未完全落实a4.6.3.1c无监管记录b部分落实4.6.4.1c术前讨论未全部参加c4.6.4.2c监管记录不完整b职能监管力度加大4.6.5.1b抗菌药应用大于30%c4.6.6.1bb4.6.6.2aa4.6.7.1cc4.6.7.2bb4.6.8.1c进行质量与安全管理培训b自查评估4.6.8.2c手术后并发症例数b自查评估4.6.8.3bb七、麻醉管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.7.1.1cc4.7.1.2b未及时更新相关信息b4.7.1.3bb4.7.1.4cc4.7.2.1bb4.7.2.2bb4.7.3.1bb4.7.4.1bb4.7.4.2b管理资料不完善a完善管理资料4.7.4.3c无定期分析评价总结b定期分析评价总结4.7.5.1b无设施设备定期维护a定期维护4.7.5.2b无职能部门进行检查反馈a职能部门监测检查落实4.7.6.1aa4.7.7.1c没有开展自体输血b自体输血积极性不断提高4.7.8.1b术后无随访制度a完善术后随访制度4.7.8.2b没有执行重点培训管理a完善重点培训管理4.7.8.3aa4.7.8.4c无严重麻醉并发症记录b完善严重并发症记录八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.8.1.1bb4.8.1.2b科主任高级职务未获得b4.8.2.1c制度二不完善b完善相关制度4.8.3.1c未对高风险技术实行授权c4.8.3.2bb4.8.3.3bb4.8.4.1bc4.8.5.1cc4.8.5.2bb九、感染性疾病管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.9.1.1bb4.9.2.1bb4.9.2.2bb4.9.2.3cc4.9.3.1c无随访资料b完善随访资料4.9.3.2c未能严格遵照相关制度b严格遵照相关制度4.9.4.1c对问题的整改不全面b完善并落实整改4.9.5.1c防护知识技能考核合格率95%b4.9.5.2bb十、中医管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.10.1.1ee4.10.2.1ee4.10.2.2ee4.10.2.3ee4.10.3.1ee4.10.4.1ee十一、康复治疗管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.11.1.1bb4.11.1.2c康复医师与临床科室沟通少b加强可是沟通4.11.2.1c对存在问题整改欠佳b加强自查分析整改4.11.2.2c对相关内容的处置不紧密b加强学习整改4.11.2.3aa4.11.3.1c家属未能完全参与康复治疗b加强与家属沟通4.11.4.1c职能部门的反馈问题未能及时整改b及时整改并落实4.11.4.2cc十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）序 号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.12.1.14.12.2.14.12.2.24.12.3.14.12.4.14.12.5.1十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.13.1.14.13.2.14.13.3.14.13.4.14.13.4.24.13.4.34.13.4.44.13.5.14.13.6.14.13.6.2十四、药事和药物使用管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.14.1.1c专题会议未定期召开c定期并研究药事管理4.14.1.2b第一类精神药物不合格a加强完善符合要求4.14.1.3c人员紧缺c抓紧培训4.14.2.1c抗菌药物品种未能达到标准c控制抗菌药物品种率4.14.2.2b职责不明确b完善负责人员职责4.14.2.3c无医学专业人员负责b完善负责人员责任4.14.2.4c管理制度布完善b严格执行相关制度4.14.2.5c未定期检查b定期检查对存在的问题及时整改4.14.2.6c注射剂未按剂量发药b落实注射剂按日剂量发药4.14.2.7c原始记录不齐全c4.14.2.8c处方合格率未达到99%b加强处方合格率4.14.2.9b部分管理不完善b完善相关管理4.14.2.10b不定期更新b完善相关管理定期更新4.14.3.1c不合格处方无记录c完善记录4.14.3.2b无追踪评价b追踪评价4.14.3.3c处方未用药品通用名b医师加强了解药品同意名称4.14.3.4c患者用药后未能设详细记录b给药后做详细记录4.14.3.5aa4.14.3.6b药师未能定期培训a拟定定期有针对性的培训4.14.4.1c优先使用的措施布具体b完善相关措施4.14.5.1c无责任状b签订抗菌药物合理应用责任状4.14.5.2c无抗菌药物临床药物的培训b定期并落实相关专业培训4.14.5.3c抗菌药物分级管理制度不完善b明确各级医师对抗菌药物的管理4.14.5.4c抗菌药物品种结构不合理b完善抗菌药物结构合理性4.14.5.5bb4.14.5.6c无细菌耐药监测工作c建立相关监测记录4.14.5.7c抗菌药物处方权限管理不完善c严格医师对处方的管理4.14.6.1c对错误报告无整改措施b加强整改措施4.14.6.2c无应急培训b定期举行应急培训4.14.7.1c未开展处方点评药物应用评价b参与质控工作4.14.8.1b无整改建议a完善整改建议并落实十五、临床检验管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.15.1.1c无临床科室上交需求b加强临床与检验交流4.15.1.2aa4.15.1.3c检验项目不精密b加强检验项目的准确性4.15.1.4c无监管记录b完善职能部门监管记录4.15.2.1c活动记录不齐全b完善相关记录4.15.2.2c未达到p2实验室标准c4.15.2.3c无专用手部消毒设备b增加消毒设备4.15.2.4cc4.15.2.5c无暴露的培训及演练记录b完善相关记录4.15.2.6c消毒用品无定期检测b定期进行有效检测4.15.2.7bb4.15.2.8cc4.15.2.9cc4.15.3.1cc4.15.3.2bb4.15.4.1cc4.15.4.2cc4.15.4.3cc4.15.4.4bb4.15.4.5cc4.15.5.1cc4.15.6.1c存在问题无整改措施b完善整改措施4.15.6.2c无提出预防措施b完善预防措施4.15.6.3cc4.15.6.4c无替代评估方案b完善方案4.15.6.5c无定期校准维护记录b完善记录4.15.6.6cc4.15.6.7bb十六、病理管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.16.1.1cc4.16.1.2c消毒设备不全面b完善消毒设备4.16.1.3cc4.16.2.1c岗位职责布明确b加强相关人员学习4.16.2.2bb4.16.2.3c无考核人员再次培训b进行再次培训4.16.3.1aa4.16.4.1c迟发报告无迟发原因b补充迟发原因4.16.4.2cc4.16.4.3cc4.16.4.4bb4.16.4.5bb4.16.5.1bb4.16.6.1bb4.16.6.2bb4.16.6.3bb4.16.6.4bb4.16.6.5cc4.16.6.6c对于完整资料制度不规范b加强完整资料4.16.6.7bb4.16.6.8bb4.16.6.9c对于试剂登记有效期和使用档案不完善b加强完善试剂等级有效期及使用档案十七、医学影像管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.17.1.1bb4.17.1.2b各类人员不具备资质a完善各类人员资质4.17.1.3cc4.17.2.1b科室各项规章制度布完善a完善科室各项制度4.17.2.2cc4.17.2.3c对于开展图像质量评价活动布规范b加强开展图像质量评价活动4.17.3.1cc4.17.3.2cc4.17.4.1bb4.17.4.2bb4.17.4.3c放射安全时间应急预案不规范b加强科室人员熟悉应急预案4.17.5.1cc十八、输血管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.18.1.1c输血相关法律不健全b健全相关法律4.18.1.2cc4.18.2.1c输血室设置不规范b规范输血室设置4.18.2.2b输血信息管理系统不完善a完善输血相关信息管理4.18.3.1cc4.18.3.2cb4.18.4.1cc4.18.4.2bb4.18.4.3cb4.18.5.1cb4.18.5.2cc4.18.5.3cb4.18.5.4cb4.18.5.5c输血不良反应吃力预案不规范b加强输血预案记录及时规范4.18.6.1cc4.18.6.2cc4.18.7.1bb4.18.7.2cc十九、医院感染管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.19.1.1cc 4.19.1.2bb4.19.2.1cc4.19.3.1c医院感染管理人员与设备要求不完善b加强专职人员培训4.19.3.2aa4.19.3.3bb4.19.4.1bb4.19.5.1bb4.19.5.2cc4.19.5.3c对临床人员和卫生物人员对耐药感染措施不完善b完善耐药感染措施4.19.6.1bb4.19.6.2aa4.19.6.3c抗菌药物使用不规范b落实抗菌药物使用规范4.19.7.1bb4.19.7.2cc4.19.7.3bb4.19.8.1bb4.19.8.2c专人负责上报医院感染监测不规范b加强专人负责上报二十、血液净化管理与持续改进序 号首次自评结果存在的问题末次自评果采取的改进措施4.20.1.1ee4.20.1.2ee4.20.1.3ee4.20.1.4ee4.20.2.1ee4.20.2.2ee4.20.2.3ee4.20.2.4ee4.20.3.1ee4.20.3.2ee4.20.3.3ee4.20.4.1ee4.20.4.2ee4.20.4.3ee4.20.5.1ee4.20.5.2ee4.20.6.1ee4.20.6.2ee4.20.7.1ee4.20.7.2ee二十一、医用氧管理与持续改进（可选）序 号首自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.21.1.1bb4.21.1.2bb4.21.2.1c医用氧舱人员合理配备不符b加强技术人员4.21.2.2aa4.21.2.3c控制氧浓度的制度与流程不规范b加强氧浓度的制度与流程4.21.3.1cc4.21.4.1c医用氧舱具备的资质要求不足b加强培训4.21.5.1cc4.21.5.2c应急演练资料不足b完善应急演练资料4.21.6.1c科室培训不合格b加强培训二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进序 号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.22.1.1c设置特殊检查室不规范b规范特殊检室4.22.2.1cc4.22.3.1cb4.22.3.2cb4.22.3.3bb4.22.4.1c工作场地防护不规范b加强工作场地防护4.22.5.1aa4.22.5.2bb4.22.5.3bb4.22.6.1c定期检查记录不规范b加强定期检查二十三、病历（案）管理与持续改进序 号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.23.1.1bb4.23.1.2bb4.23.2.1bb4.23.2.2b报告等查询布完善a加强报告查询4.23.2.3cc4.23.2.4bb4.23.2.5b知晓岗位职责不完善a加强岗位职责4.23.2.6aa4.23.3.1cb4.23.4.1cb4.23.4.2bb4.23.5.1cb4.23.5.2bb4.23.5.3ca4.23.6.1cb4.23.7.1cb4.23.7.2cb需要特殊说明问题（请标明条款序号） 填表人：（签字） 沈红全 多杰旦周 审核人：（签字）布尼玛第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施5.1.1.1bb5.1.1.2c相关人员未知晓规划b相关人员知晓规划5.1.2.1bb5.1.2.2bb5.1.3.1bb5.1.4.1c定期检查评价分析反馈不到位b检查分析评价反馈有整改具体措施5.1.4.2bb5.1.4.3bb5.1.4.4cc5.1.4.5cc二、护理人力资源管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施5.2.1.1c职能部门定期考核不合格b加强定期考核培训5.2.1.2bb5.2.1.3cc5.2.1.4cc5.2.1.5cc5.2.2.1cc5.2.2.2bb5.2.3.1cb5.2.3.2c弹性护理人力资源调配不均b5.2.4.1b绩效考核知晓率60%a绩效考核能够有劳优待5.2.5.1bb5.2.5.2bb三、临床护理质量管理与改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施5.3.1.1c无护理级别标识b完善护理级别标识5.3.2.1cc5.3.3.1c核心制度未落实b落实核心制度5.3.4.1cc5.3.5.1c护士未全部掌握相关理论技术b加强理论技术学习5.3.5.2c护士未能掌握部分相关制度b加强部分掌握相关制度5.3.6.1c评估制度与处置流程不完善b完善评估制度与处置流程5.3.7.1bb5.3.8.1cc5.3.9.1bb5.3.10.1bb5.3.11cc5.3.12.1bb5.3.12.2cc四、护理安全管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施5.4.1.1bb5.4.2.1cc5.4.3.1c护理安全管理不够完善b完善护理安全管理5.4.4bb5.4.5.1c护理防护措施不到位b做好防护措施5.4.6.1c应急预案有待培训b完善应急预案五、特殊护理单元质量管理与监测序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的