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医学实验室质量控制医学实验室质量控制 adicon clinical laboratories, inc. 一、什么是检测系统 完成一个项目检测所涉及的仪器、 试剂、校准品、操作程序、质量控制、 保养计划等的组合，称为检测系统。 （严格意义上还有其它,如具体操作人员、 真空标本采集管，离心机等） 检测系统 二、为何检测系统如此被重视 1、实践证明，只有形成一个固定组合的检 测系统，才能在世界任何地方，所有的 检验结果间具有可比性。 2、大量资料表明，数千套同一检测系统遍 布世界，它们的室间质评变异系数可以 很小。 临床检验中的基体效应 一、概念 检测系统检测标本中的分析物时， 处于分析物周围的所有非分析物质（基 体）对分析物参与反应的影响，称为基 体效应。 n基体效应是绝对的，只要处理过的样品 和测定标本的基体状态不一，一定有基 体效应。基体效应又是相对的，只要认 可某一检测系统的基体效应可忽略不计 ，那么衡量另一检测系统是否具基体效 应时，作方法学比较。通过统计分析确 定。 n严格讲，不同批号试剂，它们产生的基 体效应也不一致。不应用单一标准液去 校准或标化结果。衡量某一方法或试剂 是否可靠，唯一可信的是使用人新鲜标 本的方法学比较结果，控制品、定值血 清的结果比较是不可靠的。 n校准品是公司指定用来校准某检测系统 的，是考虑到它具有基体效应的情况下 ，人为赋予校准品的校准值。因此，校 准品必须专用于某一检测系统。 二、控制品、校准品等引入的基体效应 室间质评实行按检测系统统计的目 的就是要消除基体效应。 三、标准品和校准品 （一）标准液的定值 由称量和容积计算确定 （二）校准品的定值 1、校准值随方法而异。 2、新鲜人血清标本是最佳校准品。 3、校准值不是测定值，是纠正的调整值 （厂商校准品定值方案严密而复杂）。 4、具有多个校准值的校准品。 分析性能的评估 一、分析误差 （一）随机误差（re）或不精密度 反映结果的重复性，用cv%表达。 （二）系统误差（se）或不准确度 反映结果与真值的一致性，用“偏倚” 表示。 （三）总误差（te ） ：te=re+se （是临床医生和病人最关心的） 允许的总误差：tea （四）随机误差和系统误差的关系（图） （五）clia,88 对各项目 te的要求。 二、检测系统性能评价 （一）不精密度 ：westgard要求日间变异系数 cv% 1/3tea，日内变异系数cv% 1/4tea。 例：测定某一质控品内的葡萄糖共20天，每日一 次，其结果为：6.9、7.2、7.0、7.3、7.2、7.2 、6.8、7.0、7.4、7.0、7.1、7.2、7.1、7.1、7.1 、7.0、6.9、7.0、7.5、7.0 n计算：x=x/n=7.09 n s=0.16 cv=2.26% nclia,88中葡萄糖为t10%， 1/3tea=3.33%，现2.26%3.33%，说明 该测试系统在葡萄糖含量为7.09mmol/l 时，日间精密度符合clia,88的要求。 （二）不准确度 用方法比较试验，即用公认的参考 方法与新的测试系统一起检测一批病人 标本，从结果的差异了解新系统引入的 偏倚，se1/2tea。 （三）其它评价 病人结果可报告范围、分析干扰试 验、分析灵敏度、参考值等。 统计质量控制 一、临床检验质量控制基础 （一）质量控制的发展简要 1、创始者-shewhart是贝尔电话实验室的 统计工作者（1931年）。 2、levey-jennings控制图（1950年）（ 第一代质控） 3、westgard多规则质控技术。（1979年） 4、1990年以后，出现了第三代的质量控制 技术。其主要特点是以临床允许误差为 质量目标，由实验室选择合适的控制规 则，建立自己的控制方法，使检验的质 量真正符合临床要求。 （二）统计质量控制的含义 主要是区别于广义的质量控制。 二、控制品 （一）定义：专门用于质量控制目的的标 本或溶液，不能用作校准。（ifcc ) （二）制备：控制品用基础材料（人或动 物血清）经过处理，添加了无机和（或 ）有机化学品、生物体的提取物、防腐 剂等。 （三）基体效应 （四）检验方法影响：如溴甲酚紫与牛血 清白蛋白结合很差，与其它方法会形成 很大的误差。 （五）稳定性：beckman-coulter 质控品稳 定性好，使用方便。 （六）瓶间差：包括复溶时的体积误差和 不同的复溶液质量。 （七）定值与不定值：两者无本质区别， 一定要慎重对待其靶质和标准差。 （八）分析物浓度：最好是医学决定水平 的，有可报告范围的上、下限值。 三、质量控制的基本统计计算 x=xi/n s= cv=s/x*100% xs的意义 （实际计算时用 excel） 四、第一代质控的操作 （一）质控品的选择：自配混合血清：将日常 标本剔除溶血、黄疸、重度脂浊、表面抗原阳 性的标本，收集大于一年的用量血清，加防腐 剂，对于易降解的物质，如血糖，胆红素、尿 素，加入纯的物质，使其浓度到达医学决定水 平附近，混匀后根据日常工作用量分装，保存 于-20。 （二）暂定靶值的设定：为了确定靶值，新批号 的质控品应与当前使用的质控品一同进行测定 。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测 定结果，计算出平均值及sd，去除3sd以外的 数据后，重新计算平均值，将此平均值作为暂 定靶值。以此暂定靶值作为下一个月室内质控 图的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该 月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一 起，计算第一个月的累积平均数，以此累积的 平均数作为下一个月质控图的靶值。重复上述 操作过程，连续三个月。 （三）常用靶值的设立：以最初20个数据 和三月在控数据汇集的所有数据计算的 累积平均数作为质控品有效期内的常用 靶值，并以此作为以后室内质控图的平 均数。 对个别在有效期内浓度水平不 断变化的项目，则需不断调整靶值。 （四）暂定标准差的设定：为了确定标 准差，新批号的质控品应与当前使用的 质控品一起进行测定。根据20或更多独 立批获得的至少20次质控测定结果，计 算出标准差，并作为暂定标准差。以此 暂定标准差作为下一个月室内质控图的 标准差进行室内质控；一个月结束后， 将该月的在控结果与前20次质控测定结 果汇集在一起，计算累积标准差（第一 个月），以此累积的标准差作为下一个 月质控图的标准差。 重复上述操作过程 ，连续三个月。 （五）常用标准差的设定：以最初20次 质控测定结果和三至五个月在控质控结 果汇集的所有数据计算的累积标准差作 为质控品有效期内的常用标准差，并以 此作为以后室内质控图的标准差。 （六）绘制质控图及记录质控结果：在 日常检测中，生化室内质控数据直接导 入lis质控系统，系统自动绘制levey- jennings图。 （七）质控规则的应用： 使用13s/12s等规则判断。 （八）失控的处理及原因分析 n（九）质控数据的处理 1、每月月底统计当月的x、sd、cv%。 n每月月底统计当月各项目去除失控数据 后的x、sd、cv%。 2、统计当月及以前每个测定项目在控数 据的累积x、sd、cv%。 3、分析当月的x、sd、cv%与累积结果 的差异。 4、打印每月各项目室内质控数据汇总表及 失控分析。 五、第三代室内质控的方法 （一）质控品进行20-30天测定，计算各项 目的x、s。 （二）确定控制限：控制限要控制结果不 超过规定tea，由于偏倚的存在，所以， 最好是以1/4或1/5的tea为质控图上的cv 。计算出s。 n例:glu 测定 tea=10% 1/4tea=2.5% n 如 x=10.0mmol/l 则s=0.25 （三）如果实际测得的s本法设置的s ,说 明检测系统符合要求，反之，则说明选 用的检测系统有待改进。 （四）本室最近测得的生化部分项目的cv ,与clia88 要求的cv比较表。 （五）确定判断规则：选用westgard经典 的多规则。 六、正确理解和应用westgard多规则控制 程序 （一） 利用2个浓度的质控品，绘制levey jennings图。 （二）确定控制规则：westgard规则有许 多，12s、13s、22s、r4s、10x、41s、8x 、12x、2/32s、31s、6x. 经典的规则：12s/13s/22s/r4s/41s/10x （三）计算机检索判断（图示） （四）westgard经典规则图示 七、失控的处理 （一）失控后的不当做法 1、重做质