医院临床科室制度.doc

医院工作制度 临床科室制度9临床科室制度91 内科工作制度1.在院长和业务副院长领导下，实行科主任负责本科的医疗和管理工作，全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，履行岗位职责2.实行三级医师负责制。主任（副主任）医师、主治医师、住院医师在医疗业务逐级负责。3.坚持三级医师查房制度。上级医师应于查房后3日内审签查房记录，严把质量关。4.按规范要求，认真书写病历，每月进行病例讨论不少于4次。5.本科医师按要求轮流参加病房、门诊、急诊、专家（科）门诊工作，认真善待好每一位病人。6.指定专人，按照带教计划，从严要求，带教好每一位进修、实习人员。7.医师认真实施对病员病情的告知义务，告知要点要记录于病程（历）内，规定的谈话要点必须有病员或家属签名。8.科内人员开展新技术、新项目、科研立题，须先在科内作开题报告和做好讨论，制定相关计划，科主任审签后报医务科审批后方可进行。9.每月召开科室业务学习、科务会、病员座谈会及质控会各一次。总结研究医护质量及科内工作。92 外科工作制度1.在院长和业务副院长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，履行岗位职责。2.实行三级医师负责制。主任（副主任）医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。3.坚持三级医师查房制度。上级医师应于查房后3日内审签查房记录，严把质量关。4.认真按规范要求书写病历，每月进行病例讨论4次。5.本科医师轮流参加病房和门诊工作。6.对进修、实习人员从严要求，指定专人带教。7.对乙类以上手术和医院规定的其它手术病人必须进行术前讨论，制定手术方案，要充分估计术中、术后意外，做好充分必要的应急准备，防患于未然。如有特殊情况，必须逐级请示报告。8.严格实行手术分级分类管理制度。开展新手术或新术式的重大改变，必须在充分告知病员或家属同意的基础上，报请科主任、医务科直至分管院长同意后方可进行。9.手术医师必须当晚巡视当日手术后病人。住院医师对危、重病人必须实行床边当面交、接班。10.坚持每月召开科内业务学习、科务会、病员座谈会和质控会议各一次，总结、研究医护质量及科内工作。11.医师对病员病情和治疗必须实行告知义务，病情交待要点要记录于病程录内，必要时要病员或家属按规定在各种治疗、检查同意书上应于实施前完成谈话、签名工作。93 妇产科工作制度1.在院长和业务副院长领导下，实行科主任负责本科的医疗和管理工作，全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，履行岗位职责2.实行三级医师负责制。主任（副主任）医师、主治医师、住院医师在医疗业务逐级负责。3.坚持三级医师查房制度。上级医师应于查房后3日内审签查房记录，严把质量关。4.按规范要求，认真书写病历，每月进行病例讨论不少于4次。5.本科医师按要求轮流参加病房、门诊、急诊、专家（科）门诊工作，认真善待好每一位病人。6.指定专人，按照带教计划，从严要求，带教好每一位进修、实习人员。7.医师认真实施对病员病情的告知义务，告知要点要记录于病程（历）内，规定的谈话要点必须有病员或家属签名。8.科内人员开展新技术、新项目、科研立题，须先在科内作开题报告和做好讨论，制定相关计划，科主任审签后报医务科审批后方可进行。9.每月召开科室业务学习、科务会、病员座谈会及质控会各一次。总结研究医护质量及科内工作。10.积极宣传妇女保健知识，认真开展妇女常见病、多发病的防治工作，提高妇女健康水平。931 产房工作制度1、产房实行24小时值班制。值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。2、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。3、检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。4、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。5、严格做好产程图、分娩记录。产程图、分娩记录由接产人员及时、准确填写各项记录。遇有抢救情况必须在抢救结束6小时内，医生、护士立即据实补记。6、严格执行母乳喂养“三早”工作制度。7、产妇分娩后产房留置观察二小时，观察情况记入分娩记录。如无异常护送回母婴同室病房，并与病房护士进行床头交接。8、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、檫干、apgar评分、交母亲看过新生儿、点眼药水、称体重、量身长、打新生儿右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿双手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的胸牌系于包被外面。9、执行交接班制度，助产人员做到床头交接。对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。10、所有用品、药品和设备，做到专人保管，定期检查、补充更换和完善。11、严格遵守消毒隔离制度，患有或疑有传染性疾病的产妇，应隔离产房接产，所用物品应用含有效氯2000mg/l的含氯消毒溶液浸泡30分钟，然后清洗、打包、灭菌。物体表面及地面用含有效氯2000mg/l的含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器空气消毒两次，接生后及时消毒一次。12、严格执行消毒灭菌制度。做好产房终末消毒处理。932 新生儿室工作制度1.医护人员进入新生儿病室必须更衣、更鞋、戴帽、戴口罩。接触新生儿前后洗手，并经常保持手的清洁。非本室人员未经许可禁止入内。2.本室工作人员每年进行一次传染病原携带检查，阳性菌（毒）者应暂时调离直接接触婴儿的工作岗位，阴转后方可回原工作岗位。3.新生儿病室应保持清洁无尘、整齐、布局合理，清污路线分开。每周做大清洁一次，每日用含氯消毒剂拖地两次，拖布分开使用、放置。4.新生儿病室保持空气清新，每日上、下午各通风一次，每日空气消毒二次，室内温度保持在2426c，相对湿度5565%为宜。5.新生儿一人一床，被单、床单、枕套按规定时间换洗，发现明显污渍时应及时更换。污染衣、被等先浸泡消毒再清洗、晾干、高压灭菌。6.有医学指征喂养的婴儿，其用具做到一婴一用一消毒，用具应用煮沸或高压蒸汽消毒灭菌。 7.母婴分离的婴儿实施按需哺乳，鼓励母亲亲自来院哺乳或提供母乳。指导家属正确采集母乳，收集母乳后标明床号、姓名、采集时间，储存于冰箱内。8.新生儿所用衣物、面巾须经消毒后方能使用。用后小毛巾应直接放入含消毒液的容器内。使用一次性尿布应放入双层塑料袋内集中处理，防止污染环境。9.婴儿澡盆一人一盆套。新生儿沐浴室地面及沐浴用品每日进行消毒。水龙头开关、水槽分别每日用含氯消毒剂浸泡、刷洗。10.新生儿使用热水袋，温度不宜超过50c，热水袋应加布套，切勿贴近新生儿身体，以防烫伤。11.听诊器一人一具。心电监护传感器、光纤喉镜、体温表用后用含氯消毒剂擦拭。氧气导管、湿化瓶每周消毒一次，湿化瓶、氧气头罩用后用含氯消毒剂浸泡消毒备用。12.新生儿治疗室桌面、暖箱、光疗箱内外每日用含氯消毒剂擦拭，婴儿出光疗箱、暖箱后及时进行终末处理。13.消毒瓶每周更换二次，清洁后高压灭菌。所有浸泡消毒液每日更换一次，每日测试消毒液浓度，不够者及时添加消毒片。14.新生儿的手圈、床、包被外面均需标明姓名（或母亲姓名）、床号、住院号、新生儿性别，以便识别。15.严密观察新生儿一般情况，有异常变化及时通知医生处置，不得延误。16.每次交班除书面报告外，要做口头交班、巡视婴儿逐一交班。重危婴儿应将特殊病情变化记录在护理观察记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。17.凡新生儿腹泻、严重新生儿脓泡疮、化脓性脑膜炎禁止进入新生儿病室。本室新生儿在住院期间发现有腹泻、脓疮等传染性疾病者，立即隔离，及时转出新生儿病室，并立即对新生儿病室进行消毒处理。18.新生儿病室内物品不得外借，器械、药品应固定专用。贵重仪器应有专人负责管理并有使用记录。19.新生儿出院时应仔细做好核对工作，沐浴更衣后方可出院。出院病床单元做终末大消毒。20.每月对新生儿病室的空气、物体表面、医护人员手、消毒液采样作细菌总数及沙门氏菌的监测。93 儿科工作制度l.在院领导的统一领导下，完成院内下达的工作任务，个人奖金与科室经济效益挂勾。2.各类人员按照各自的岗位职责，尽职尽责完成本职工作任务，杜绝差错事故。3.严格遵守院内的各种规章制度，严格执行各项医疗技术操作常规，热情接待患者，态度和蔼，工作认真负责，不推诿病人。4.关心病员健康，做到详细询问病史，细心检查，正确诊断，合理处理，遵守病史书写制度及处方书写规定。5.积极宣传科学育儿知识，认真开展儿童常见病、多发病的防治工作，提高儿童健康水平。6.认真做好传染病的管理和报告工作，严格做好消毒、隔离工作，如遇传染病人，及时转诊，防止交叉感染。7.做好有关资料的记录、登统、上报工作。94 五官科工作制度一、五官科室的工作人员必须经过正规培训，了解本科室的工作任务，了解本科室常用设备的基本构造及基本工作原理，熟练掌握操作、保养、清洗和消毒工作。二、严格遵守操作规程，操作认真细致，严禁使用暴力操作，保证病员的医疗安全，避免意外事故的发生；态度和蔼可亲，解除病员的顾虑与恐惧，最大限度地取得病员的合作。三、掌握牙科和五官科检查、治疗、安装、配戴的适应症和禁忌症，注意解剖部位。治疗或手术前应向病员交待注意事项，做好治疗和手术前准备，治疗或手术中细心观察，发现异常及时处理，做好术后护理和跟踪调查。四、认真钻研业务，逐步提高牙科和五官科检查、治疗与手术水平，合理安排使用消耗材料、低值易耗品及卫生材料，物尽其用，减少浪费。五、在检查、治疗、手术过程中，发现有传染病患者，对使用过的医疗器械和用具应当严格进行消毒处理。六、爱护各种设备，带电设备在不使用时，应随时切断电源，防止危险，严防因操作者的主观因素对机械设备造成损坏。认真执行医疗设备和器械管理制度，保持设备和器械的清洁，注意安全，定期对设备和机械进行维修、检测、调试。七、建立各种检查、治疗、手术记录和小结，存入档案供临床参考。95 口腔科工作制度一、实行科主任负责制。科主任在院长及分管院长领导下，由科室副主任和护土长配合对全科工作进行统一管理，保证各项任 务指标的完成。三、实行三级医师负责制和分级护理制。各级医师和护理人员必须严格执行岗位责任制。四、科主任每周大查房一次，负责解决疑难问题、安排 病例讨论、审批手术及检查各级医生的病历书写、 治疗方案、合理用药等工作。主治医师每日查房一次，随时审查修正下级医师的各种医疗文件，处理日常业务和危重病人。住院医师每日查房2次，对重危、抢救病人负责到底。值班医师负责夜间定时巡回查房。五、全科人员必须认真执行，严格遵守医院制订的各项制度和工作人员职责。六、鼓励全科人员大力开展新业务，积极进行科学研究。重视工作人员的在职培训和知识更新。 七、认真执行消毒隔离制度、病区清洁卫生制度和剧、麻、毒药品管理制度等。专人管理，专人负责。器械及时消毒，药品及时增补。为病人创造舒适、卫生的治疗环境，预防交叉感染。八、对就诊患者认真检查、诊治，准确、规范、认真地记载病历。九、对候诊病人进行口腔健康教育，提高爱牙健齿、口腔预防保健的知识。96 皮肤科工作制度一、负责皮肤科门诊、住院病人诊疗和急危重症的处理，接受下级医疗机构皮肤科患者的会诊、转诊。 二、承担皮肤科专业人员的进修、培训和技术指导。 三、开展临床科研工作，引进新技术、新项目，撰写学术论文。 四、掌握社区内皮肤科疾病动态，指导本科预防工作开展常见皮肤疾病及性传播疾病的防治宣传教育。97 中医科工作制度1.在院长和业务副院长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。全体工作人员必须遵守医院的规章制度，履行岗位职责。2.实行三级医师负责制。主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。3.坚持三级医师查房制度。4.认真按规范要求书写病历，月底进行病例讨论。5.本科医师轮流参加病房和门诊工作。6.对进修、实习人员从严要求，指定专人带教。7.努力继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产，实行中西医结合，提高治疗效果。98 康复科工作制度（一）在院长和业务副院长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。全体工作人员必须遵守医院的规章制度，履行岗位职责。（二）实行三级医师负责制。主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。（三）坚持周会制度，贯彻医院工作方针。科室工作，每月有总结、有计划。加强精神文明建设，拒收红包，不开大处方，不期瞒病人。加强科室各室间的协作，同志间的团结，以大局为重，不搞小团体。 （四）坚持专业学习制度，每日组织业务交流，专人主讲，提出新问题，总结新方法，制定新的操作方案，以患者为本，不断提高科室医技人员业务水平。 （五）对伤残病人，行动困难或卧床患者，应坚持床边会诊及治疗，急病人之所急，帮病人所需，以极大的爱心，最大限度的帮助他们恢复身心健康。 99 肿瘤科工作制度1.在院长和业务副院长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，履行岗位职责。2.实行三级医师负责制。主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。3.坚持三级医师查房制度。上级医师应于查房后3日内审签查房记录，严把质量关。4.认真按规范要求书写病历，每月进行病例讨论不少于2次。5.本科医师轮流参加病房和门诊工作。6.对进修、实习人员从严要求，指定专人带教。7.科内人员开展新技术、新项目与科研项目，须先在科内作开题报告和讨论，制定相关计划，科主任审签后报医务科审批后方可进行。8.每月召开科内各病室主任业务学习、科务会、病员座谈会及质控会各一次，总结研究医护质量及科内工作。9.医师实施对病员病情的告知义务，告知要点要记录于病程录内，必要时病员或家属签字认可。输血、特殊检查、特殊治疗等应按规定在实施前与病员或家属签订同意书。910 手术麻醉科工作制度9101 麻醉工作制度负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉随访记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级医师汇报。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应做好人员、操作技术、急救器械等方面准备。91011 麻醉疑难病例讨论及会诊制度1、对于疑难病例或具有教学意义的病例、特殊病例，在科主任的主持下进行术前讨论，提出术前、术中注意事项，以及对术中、术后可能发生的问题提出相应防范措施。2、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。3、院外会诊由副主任医师以上或高年资主治医师担任，院内会诊由高年资医师担任。 4、所有麻醉病例都需经过麻醉会诊，与患者或和家属签署麻醉同意书。会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。 5、术前会诊需全面了解病情和术式、选用术前药、麻醉方法，并充分尽可能与患者或家属沟通，以取得信任。91012 麻醉记录单管理制度1、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须按麻醉记录单填写标准认真填写。2、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚，不得涂改。 3、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。91014 麻醉后访视和总结制度1、麻醉后病人随访三天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查；2、每次随访结果详细记录在麻醉后访视记录单上，发现不良情况应继续随访；3、遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈。4、如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务科报告；5、每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。91015 麻醉科药品管理制度1、麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取；2、麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点，保证供应；3、麻醉药品哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由医院予以行政处罚；4、使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用、瓶盖松动不用、说明不详不用、变质混浊不用、安瓿破损不用、名称模糊不用，确保用药安全，5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。91016 麻醉科仪器设备管理1、麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。2、麻醉机用后应关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸囊，彻底用清水冲洗后晾干，特殊感染应按特殊感染的常规处置。3、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现遗失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。4、喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。91017 麻醉器具消毒隔离制度1、麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。 2、浸泡酒精等溶液的容器定期更换，专人负责。 3、放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。 4、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。91018 麻醉事故预防和报告制度1、经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理；2、按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作；3、充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全；4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故； 5、严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查八对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查；6、使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目；7、没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉；8、新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施；9、严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液等；10、围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务科报告。9102 手术室工作制度凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。负责保存和送检手术采集的标本。手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，手术通知单须科主任签字。接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿病员服进入手术室。附：施行手术的几项规则凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等科主任批准，由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任手术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时应报院长、业务副院长批准，必要时报请上级批准。实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。病员进手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。91021 手术室管理制度1、凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。2、手术室要保持严肃，不可大声谈笑，禁止吸烟。手术期间不得聊天，看报等。3、按手术通知单准备手术器械、用品。4、急诊手术应填写急诊手术通知单，检查有无科主任签名。5、值班人员不得擅自离开岗位，应随时接待并完成急诊手术。6、室内一切物品凡是院外借用，需经医务科批准。院内借出要填写借物单，用后及时归还。7、手术完毕后，所有用过的器械物品，应及时清洁消毒，放回原处以备用，消毒灭菌用的浸泡液需依规定按时更换，无菌器械浸泡液每周更换一次，浸泡无菌持物镊（钳）每周更换两次。8、术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。9、手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。10、负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。9102. 2 手术室消毒隔离制度1、手术室人员必须定期接受消毒灭茼技术培训，严格执行消毒灭菌标准，严格遵守无菌操作规程。2、手术室内应定期通风，每天术前和术后均应进行平面和地面消毒(500mgl有效氯)，保持清洁。3、手术前用紫外线灯(30wlo。和15m高)(或低温等离子空气消毒器)进行空气消毒12小时(1.5w)，消毒照射时间、培养结果应分别进行登记。(30w紫外线灯累计使用不超过1000小时)。每季由县级疾控中心做一次细菌培养和空气、手术包、术者刷手后抽样检测。4、手术包灭菌时必须内置指示剂，指示剂未达消毒标准的手术包不得使用。5、无菌物品必须存放在无菌柜或无菌容器内。未经消毒的物品不可触及无菌物品或跨越无菌医。保持器械台整洁，持物罐应4小时更换一次。各种容器、敷料均有明确、正规的标志及灭菌日期，每日擦拭，每周消毒、更换i2次。6、使用无菌手术包时应查对名称、灭菌目期及指示剂，指示剂未达标或消毒过期等不符合无菌标准的严禁使用。7、受术者应按手术室人员的要求更换拖鞋、隔离衣进人手术室接受手术；手术人员应按无菌手术规范进行刷手，穿手术衣和手术操作。8、对受污染的物品和地面可用1000mgl一2000 mgl有效氯浸泡、擦拭处理后清洗，对墙壁可洒消毒液后清洗。9102. 3 接送手术患者制度1根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟将病人接到指定手术间。2检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、合血、出凝血时间、hbsag、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。无导尿管病人应嘱病人排尿。3检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、特殊用药、x光片等，并带人手术室。4接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准备。医师在病室等候，待病人接人手术室后，医师随即进人手术室。 5手术结束后，将病人随同病房带来的一切用物送回病房，并与病室接班护士当面交清。由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人，以防回病房途中发生意外，包括局麻病人。6接送病人时注意病人安全。尤其是特殊病人，如：神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。7若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。8每天早上8：30以前开始接病人，各病房在上午8时以前做好术前准备。91024 手术室医疗差错事故防范制度一、 按手术通知单接患者，入手术室巡回护士与病区护士交接核对：确认患者身份，双方核查病史卡、腕带；确认术前准备已完成，所需要的文件资料与物品（如：病历影像资料、术中特殊用药等）都已备妥；确认后双方在手术病人交接记录单上签名。二、根据术前确认程序（三步曲），严格防止手术患者手术部位及术式发生错误。三、术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫，要求安全、齐全。四、搬运患者时动作轻巧，术中放置体位应符合人体各部位生理功能，术中用约束带固定肢体，固定时防止损伤。五、定期检查和维修平车，安全运输患者。六、器械护士准备术前用包前，应检查器械部件的完整，使用性能良好，才能打包灭菌。七、任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。八、术中需用药品要严格执行三查八对，及时记录于麻醉单上，手术结束后才能丢弃，术中二人核对。局麻手术中使用的药品护士应与手术医生共同核对后由医生抽取备用。九、术中输血严格执行查对制度。十、安全使用高频电刀或氩气凝血综合电刀，电极板平坦接触良好，术中手控刀使用时注意按钮的保护，防止意外切割伤，冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。十一、术中所需用物必须实行清点二人三遍法，认真记录签名，数量符合无误时才能关闭伤口。增添物品及时记录，掉下手术台的物品要仔细保存在固定处。（深部手术需放置引流条时应填写在护理记录单上，带回病房与病房医师交班清楚，取出时应与原单数量符合无误。）十二、病理标本应做到四查、四对和二人登记、签收制。十三、术中冰冻标本要及时附病理切片申请单送冰冻室，接到报告后通知手术者并登记签名，报告单附在病历上，通知手术者时要注意保护性医疗措施。截肢病人的肢体应包好，写明姓名、床号、院号、诊断，手术名称，手术日期，送太平间。十四、接台手术时，必须将上一台手术丢弃的物品全部清理出手术室，清洁消毒后才能接受。接手术病人时，应由病房工作人员和手术室工作人员共同核对科别，床号，姓名，性别，年龄，诊断，手术名称，部位，巡回护士核对病人：姓名，床号，院号（病史首页），腕带，皮试，术前用药，手术名称，手术部位，备皮情况，所带物品。神志不清的病人，应加以约束，以防病人掉下来。十五、为防止异物遗留在伤口内，必须严格执行以下清点查对制度：1.手术开始前，巡回护士应清理手术台周围的纱布，纱垫及其它物品。2.洗手护士对台上物品作全面整理，放置有序和巡回护士一起共同清点器械和敷料等，并认真记录。3.手术过程中应保持手术区周围整洁，纱布，纱垫不得乱丢或堆积在手术区周围，缝针及时回收。4.手术中台上增加或取下的敷料和器械，应有巡回护士记数。5.关伤口前，两人再次清点，并与术前数目核对，确信无误方可缝合伤口，关好第一层后第三次清点，并记录，签名。6.手术过程中及清点物品时一定要注意器械有无缺损。7.凡属清点范围的物品，未经巡回护士允许，任何人不得拿出或拿进手术房。8.如有短缺，手术者必须认真检查伤口是否遗留，必要时x线协助检查，并应记录备案，请主刀或第一助手签名。十六、手术结束后检查病人放电极处的皮肤情况，如有烫伤应及时汇报医生和护士长，进行处理，送病人时和病房护士交班。十七、严格执行标本管理制度，以防标本搞错或遗漏。十八、截肢病人的肢体应包好，写明姓名，床号，院号，诊断，手术名称，手术日期，送太平间。十九、注意预防压疮及其它皮肤损伤：1.术前访视时仔细检查患者全身皮肤情况。2.手术当日再检查全身皮肤情况，若发现皮肤有异常，术中注意加强保护措施，如用气圈、棉垫等加护。3.后再次检查全身皮肤情况，如发现问题及时处理并与病房护士交班。4.在护理记录单中详细注明情况。9102. 5 急诊手术工作制度91026 手术抢救工作制度一、抢救工作由科主任和护士长(或主管护师以上的)组织指挥，并指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士参加抢救工作。抢救人员须全力以赴，明确分工，密切配合，保证抢救及时、迅速有效。二、遇有危重和直接来手术室抢救的危重病人，值班者须及时接应病人，抢救病人，做到分秒必争。三、抢救过程中，严格执行技术操作规程，严格交接班制度和查对制度，密切观察病情，并做好详细记录。四、病人所用药须经两人核对无误后再用，执行口头医嘱时，应加以复述，抢救用过的安瓿应暂保留，以备查对。五、抢救完毕，做好用过物品的消毒处理工作，并做好抢救记录，以便总结经验，提高抢救水平。91027 手术室应急预案91028 手术室安全管理制度一、严格手术器械、敷料清点制度并有详细记录。二、防止患者坠床、烫伤、压伤、撞伤等，器械用物准备齐全，做好各种意外的抢救准备工作，并有应急预案。三、严格管理抢救药品，认真执行“三查八对”和用药制度。四、规范各类手术器械、敷料包的统一标准，便于核对防止遗失。五、熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程操作，电器设备由专人负责，定期检查，发现问题及时处理。六、学习消防安全知识，爱护消防设施，不得移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。七、易燃物品应安置在通风阴暗处，远离火源。八、值班人员监守工作岗位及时巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查，如发现意外情况应立即向有关部门汇报。九、非值班人员不得进入手术室。91029 手术室查对制度一严格执行卫生部手术安全核查制度，即手术病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果、备皮及所带用物（病历、x线片等）。禁止带贵重物品入室，假牙应及时取下。询问禁食情况等。二因抢救用药执行口头医嘱时要等复诵一遍。三术前、术中、术后必须由洗手护士（无洗手护士时由手术医生负责）和巡回护士共同清点手术器械、敷料数量，记录于手术护理记录单并签名。四严格按输血查对制度输血，两人查对签全名。910210 手术室药品管理制度一、药品管理制度1手术室应设立药品室、药品柜及急救车，并指定1名护士专门管理药品。2内用药和外用药必须分开放置，统一贴上标签。易燃易爆药品、对人体有损害的药品应妥善保管，独立放置并上锁，远离火源与人群，并标有明显警示提示他人。3麻醉药、剧毒药和贵重药品必须上锁，建立严格的领取和交接班制度，建立剧毒药使用登记本，由护士长和负责药品护士共同管理。每天检查清点毒、麻药品的处方、药品基数及使用登记本情况，补充基数，如发现不符，应及时汇报并查明原因。4生物制品、血液制品及需要低温储存的药品应放置于冰箱内保存，每月定期清理冰箱1次，保持冰箱内整洁。5根据用量设定药品基数，药品不宜过多，以免过期。每日检查补充基数，每周请领药品1次。6，每周全面检查整理药品柜、急救车、冰箱内药品，不得出现过期或有杂质的药品，如出现变质、混浊或标签不清的药品，坚决丢掉，不得使用。7每周擦药品柜、急救车1次，保持清洁整齐。二、药品使用制度 1坚持查对制度，给药时要严格执行三查五对。(1)三查：备药时查，给药时查，给药后再查。(2)五对：对药名，对剂量，对浓度，对用法，对失效期。 2手术中给药多为口头医嘱，护士要与下达医嘱的医师查对并再次与第2人查对后，方3手术室用药要求快速、及时、准确，抢救病人时更是分秒必争，护士应熟悉常用药品的药理作用、用途、剂量、用法、不良反应和配伍禁忌等，以利于及时抢救。4静脉注射麻醉药、强心药、血管活性药及具有协同作用的药品时，要密切观察病人血压、心率等病情变化。 5静脉输液内加入药品时，要标明加入药品的名称和剂量。6输血容器不能给钙，以防凝血。给钾时不能直接从静脉推入。糖尿病病人给胰岛素时，要严格计量。使用青霉素、普鲁卡因等药品前要查对过敏试验结果。静滴抗生素时最好加入生理盐水内。静滴硝普钠等降压药要注意避光，可包以黑色纸。静滴去甲肾上腺素等药品，如输漏到血管外，要及时处理，以防组织坏死。 7应用加压输液、输液器时，特别注意液体不能输空，以防大量气体进入，形成气栓。8输液时，不得将抽有药液的空针保存在三通接头上，以防误推。9手术室外用消毒剂较多，护士必须了解每种消毒剂的用法、有效浓度、达到消毒的时间以及对人体和物品有无损害等特点，同时指导其他有关人员正确使用。910211 手术室一次性耗材管理制度1、一次性物品的购入需经过院管理部门的严格把关和审定。2、一次性物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，并坚持每月对一次性物品进行细菌监控留好记录备查。3、对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。4、每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期，包装有无破损、潮湿。5、一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查，进货、发放、管理，不许与非灭菌物品和其他仪器存放一起。6、使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。7、使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁形，不得随意丢弃。锐利的物品，血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理。8、开启但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热性，具有相容性，无菌并质量稳定，自行重新灭菌便解除了制造商的责任。如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。910212 手术室无菌物品使用管理制度1、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。2、高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。3、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。4、已打开包的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。5、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面12次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过500个/m3，以免污染无菌物品。6、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75%酒精中，30分钟后使用。7、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。911 供应室工作制度1.在护理部领导下负责全院器械、敷料及一次性医疗用品的供应。2.负责临床各科室、教学、科研用物的消毒灭菌工作。3.根据各科需要，发给一定基数的灭菌物品，按时下收下送。4.各类器材的洗涤，包装和消毒，应严格按消毒技术规范执行，遵守操作规程；严格区分去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区。5.所有包布，必须清洁无损，每次用后一律换洗。6.严格执行查对制度，各种治疗包包装完整，标明名称、灭菌日期、有效日期并签名。凡是布类包装灭菌物品超过1周、纸塑包装物品超过三个月、低温灭菌超过一年，须重新按程序处理，然后进行灭菌。7.做好物品管理工作，对所有物品、器材定期检查、保养，并建立帐目，定期清点。8.每月定期进行6项质量监测：灭菌器生物培养、无菌物品无菌试验、消毒液细菌培养、物体表面细菌培养、工作人员手细菌培养、清洁区空气细菌培养。要求监测达标，并记录在案。9.对一次性医疗用品，进库使用前要求厂家提供“三证”（产品合格证、卫生许可证、生产许可证）。10科内每月下临床科室进行满意度调查，对存在问题进行原因分析、总结、提出整改措施。11加强与各临床科室的沟通，建立临床反馈意见登记本，对问题及时处理。911. 1 供应室管理制度一严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。二供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质，严格执行消毒、清洁、灭菌、保养等规则。三严格区分污染、清洁、灭菌三各类物品。灭菌物品应在专室有序安放，并保持清洁干燥。每日检查有效日期（通常7天，霉季5天）。消毒期限已过或疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、戴口罩、更衣、换鞋。四各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗，器械治疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期，器械包装不超过7kg，布类不超过30cm30cm50cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果，包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装，若确需将不同类型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿开口朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开，不用破损包布和无孔金属盒。五做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次，输液器每月作致热原测定，玻璃管、橡皮管类加糖含量测定，各项监测应符合标准并有记录。六每日定期下收下送，下送车内灭菌物品与污染物严格分层放置。每季下科室核对物品财目，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。七物品的清洗应按照规定步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品，应先以安必洁快速酶浸泡78min后，再化学消毒剂处理（浸泡30min），然后进行常规清洗、烘干、包装、灭菌。用流水冲净的物品，需用蒸馏水冲洗，测ph值中性后，方可包装、消毒、灭菌。各导管经常规处理后，应用加压器冲洗各导管15min，晾干并检查完整无损后备用。八用过的器材，须由科室初步清洁洗涤。传染病病人用过的物品由科室先行消毒后退还供应室。九压力蒸汽灭菌时，必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间，每锅进行工艺监测，放5个定点指示剂及留点温度计测定，并详细记录。每个灭菌包均应经化学监测，大手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前行b-d试验，每月做生物监测。环氧乙烷气体消毒，必须每锅进行工艺监测，每月进行生物监测。消毒物品不能超过灭菌器容积的85%，消毒好的物品要达到干燥。灭菌物品和非灭菌物品应严格分室放置。提取无菌物品时必须洗手，戴口罩。十购进一次性使用的无菌物品，每批抽样监测热原试验及细菌培养，阴性后方可发放。回收使用后的一次性物品应用消毒液浸泡并毁形后由指定单位统一回收处理。十一每日做好清洁整理工作，每周大扫除一次，每日空气消毒一次，每月空气培养一次。911. 2 供应室质量管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规范。2、按规定要求认真进行灭菌质量监测压力及蒸汽灭菌效果监测，根据不同类型的灭菌器及消毒物品分类达到该产品所需的蒸汽压力、灭菌温度、灭菌时间。3、灭菌时物品摆放合理，所有的灭菌包应竖放，分层放置，包与包之间有空隙。灭菌物品装载量不超过柜容量的80%，预真空灭菌器装载量不超过柜容量的90%。4、脉动真空压力蒸汽灭菌器在灭菌前、维修后均应进行一次bd测试，检测空气排除效果，每个包必须按要求使用化学指示胶带和化学指示卡