空心钉内固定与人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折疗效比较.pdf

生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 or t h op a e d i c b i ome ch a nic s ma t e r ia l s a nd cl i n i c a l s t u d y 2 0 1 0年 o 4 月 第 7 卷第 2期 d o i ： 1 03 9 6 9 i is s n 1 6 7 2 - 5 97 22 01 0 0 2 01 1 文章编号： s wgk 2 0 0 9 0 8 - 01 2 0 空心钉内固定与人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折疗效比较 严力军莫树喜廉凯郭萍朱德举 i 摘要l 目的 对比观察空心钉内固定与人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者的临床疗效 。方法回顾性分析 2 0 0 3年 1 月 2 0 0 6年 1 2月收治的 6 0 岁以上股骨颈骨折患者 1 0 0 例， 其中空心钉内固定组 3 6 例， 人工关节组 6 4 例。两组的年龄、 术前全身状况、 骨折分型相仿。平均随访时间 3 8 5个月( 2 4 6 6个月) 。应用 h a r r i s 评分标准进 行结果评价。 结果 空心钉内固定组手术时间短、 失血量少， 骨折愈合率 9 1 7 ( 3 3 ， 3 6 ) ， 股骨头坏死率 2 7 8 ( 1 o ， 3 6 ) ， 需再次手术行髋关节置换术 6例， 再手术率为 1 6 7 。人工关节组卧床时间短， 但对患者身体一般状况要求高， 需 翻修手术的 9 例， 再手术率为 1 4 1 。结论两种术式均能恢复老年人生活质量， g a r d e n i 、 i i 、 i 型的 7 o 岁以下 老年性股骨颈骨折患者， 在复位优良的前提下可先予坚强的内固定治疗， 一期髋关节置换术适合于高龄及移位严 重的 患者 。 l 关键词l 老年人： 股骨颈骨折； 骨折内固定术： 关节成形术； 髋关节置换 【 中图分类号l r 6 8 3 4 2 【 文献标识码l b the r a pe u tic c o m p ar a s i o n b e t we e n i nt e r na l fi xa tion w i t h c a nnu l at e d s c r e ws a nd a r t h r o pl a s t y f or f e mor al n e c k f r a c - t ur e i n e l de r ly pa tie n t s y a h l u n , mo s h u x l i a n k a l e t a 1 d e p a r t m e n t o fo r t h o p e d i c s , x i a n g f a n c e n t r a l ho s p i t a l , x i a n g f a n ， h u b e i c h i n a 44 1 0 21 【 a b s t r a c t l 0b j e c ti v e t o o b s e r v e a n d c o m p ar e t h e c l i n i c a l e ff e c t s o f in t e rna l fi x a t i o n w i th c a n n u l a t e d s c r e ws a n d a r th r o - p l a s t y f o r f e mo r a l n e c k fr a c t u r e in e l d e r l y p a t i e n t s me t h o d s o n e h u n d r e d p a t i e n t s ( o v e r 6 0 y e ars o l d ) wi th f e mo r a l n e c k fra c t u r e s who u nd e r we nt e i the r i n t e mal fix a t i o n o r a r t h r o pl a s t y f r o m j anu a r y 2 00 3 t o de c e mb e r 20 0 6 we r e an a l y z e d r e t r o s pe c t i v e l y , o fwh i c h 36 c a s e s we r e wi t h i n t e r n a l fixa t i o n a n d 6 4 wi t h a r t h r o p l a s t y two gr o up s we r e s i mi l ar i n a ge ， p r e o p e r a t i v e h e a l t h c o n d i t i o n a n d f r a c t u r e c l a s s i fi c a t i o n a v e r a g e f o l l o w- u p was 3 8 5 mo n t h s( r ang e fro m 2 4 t o 6 6 mo n t h s ) eva l u t i ng t h e f un c t i o n o f hi p wi t h ha r r i s s ys t e m re s u l t s the i n t e rna l f i xa t i o n gro u p h a d t h e s ho r t e r o p e r a t i o n t ime a n d t h e l e s s b l o o d l o s s h e a l i n g r a t e o f f e mo r a l n e c k fr a c t u r e s w a s 9 1 7 ( 3 3 3 6 ) a v asc u l ar n e c r o s i s r a t e o f f e m o r a l h e a d 2 7 8 ( 1 0 3 6 ) and r e o p e r a t i o n r a t e 1 6 7 ( 6 3 6 ) t h e a r t h r o p l ast y gro u p h a d the l e s s i mmo b i l i z a t i o n t i me 。 b u t r e q u i r e d b e t t e r h e a l t h c o n d i t i o n t h e r e o p e r a t i o n r a t e o f a r t h r o p l ast y w as 1 4 1 ( 9 c ase s ) c o n c l u s i o n b o t h i n t e rna l fi x ati o n and a r t h r o p l ast y c a r l r e v i v e t h e l i f e q u a l i t y o f t h e e l d e r l y wh e n t r e ati n g f e mo r a l n e c k f r a c t u r e o f gard e n i i i o r i i n t h e e l d e r l y( 0 0 5 ) 。 表 1 各手术方式的一般情况及术后 1 年 ha r r i s 评分的 比较 3 讨论 年青人股骨颈骨折 多为严重创伤所致，绝大多数老年 股骨颈骨折发生在轻微创伤后。患者跌倒 时大粗 隆受到 直接撞击， 同时患肢处于外旋位 ， 股骨头 由于前 关节囊及 髂股韧带牵拉而相对固定， 在外力的作用下股骨头 向后旋 转， 后侧皮质撞击髋 臼而造 成股骨硕骨折 ， 常发生后外侧 骨质粉碎 。 骨质疏松的程度直接关系到骨折的发 生机制 ， 如股骨颈后外侧皮质粉碎性骨折 以及股骨颈外侧压缩嵌 插等 。 随着社会发展的老龄化 ， 老年股骨颈骨折 患者逐渐增 多 。由于老年人 常伴有脑 、 心血管 、 肺 、 。肾等脏器疾病 ， 大 大增加 了骨折治疗 的复杂性 ， 如选择牵 引、 石膏固定等保 守治疗 ， 长期卧床易引起深静脉栓塞、 坠积性肺炎 、 泌尿系 感染和褥疮等并发症 ， 且易加重原有 的内科疾病， 因此采 用手术治疗尽早恢复患肢功能并降低 并发症 的发生率 已 成为共识 。 股骨颈骨折最 理想 的治疗方式是解剖 复位 、 骨 折端加压 、 坚强固定， 以保护残 留血运 。 由于股骨颈骨折系囊内骨折 ， 关节内的出血及凝 血块 难 以渗出， 将增加囊 内的压力 ， 产生所谓“ 填塞效应 ” ( t e m p o n a d e e ff e c t ) 。实验表 明，当关节囊 内压力大 于舒张压 时 ， 股骨头 内血流明显减慢 ， 甚至可造成骨细胞坏死 。 因 此， 我们对拟行 内固定固定 的患者入院后常规关节内穿刺 减压， 以减 小关节囊 内压力。术前行皮肤或骨骼牵 引， 须 保持肢体处于中立位或轻度屈曲外旋位， 以避免肢体处于 伸直内旋位 对于血运的继续损害 。 手 术方式包括鹅头钉 、 三翼钉、 多根斯 氏针或加压空心螺钉、 动力髋螺钉内固定、 人工关节置换等 。 近年来 随着 内固定手术技术 的改进， 包 括 c形臂 x线透视机 、 手术牵引床等 设备的临床应用， 股 骨颈骨折 闭合复位、 空心加压螺钉技术的临床推广 ， 股骨 颈骨折不 愈合率 明显下降。 空心加压螺钉的优点有 ： 手术 操作简便， 创伤小； 骨折端可获得 良好的加压和稳定 ， 具有 动力性和静立性的加压作用； 三枚螺钉 在般骨颈内三角形 分布具有 很高的强度及抗扭转 能力等 。术后病人可以早 期进行功能练 习及部分负重， 有效地防止骨折合并症的发 生。由于血运的原因， 螺钉不应置于股骨头 l卜 方 ， 进入股 骨 头的深度应距离股骨头关节面至少 5 ra m为宜 。 但对于 严 重粉碎骨折 ， 单纯螺钉 固定 的支持作用较差 ， 有继发骨 折 移位及髋 内翻的可能。 对 ga r d e n i、 i i 型无移位骨折除非全 身情况不允 许手 术时均行手术治疗 ， 以利于病人早期离床活动， 减少并发 症 的发生 ， 同时也避免骨折发 生再移位。 可在 x线监视下 行经皮加压空心螺钉 内固定 ， 不用行手法复位 ， 手术时间 短 ， 创伤 小， 出血很少 ， 对老年病人全身情况的干扰很轻， 术后 4 8 h可 以部分负重。骨折 愈合率 高、 股骨头缺血坏死 率低 ， 内固定手术简便 易行 。对于全身状况 良好、 预期寿 命较长 、 活动要求高的 ga r d e n l i i 型老年 患者 ， 闭合复位加 压 空心螺钉 内固定仍然是临床可供选择的有效方法。一 垦闭合复位失败， 应 该考虑切开复位， 即直视下解剖复位 。 以往认为切开复位会进一步损害股骨头血运 。 近年 来， 许 多学者都证实切开复位对血运影响不大 ， 且有利于解剖复 4 2 生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 or i h op a e dic biome c h a nics ma i e r ia il s a nd cl i nic al s t u d y 2 0 1 0年 0 4 月 第 7卷 第 2期 位 ， 从而对血运恢复起到了 良好作用 川 。病人能保 留住 自 己的股骨头和功能 良好的髋关节是最佳的结果 。术后股 骨头坏死 的发生发展是一个缓慢的过程 ， 大部分患者能在 很长一段时间 内保持 良好的关节功能。即使在发生股骨 头晚期塌 陷的病人 中，部分病人的功能 良好或可接受。 n i l s s o n 比较 了股骨颈骨折后行 内固定和一期假体置换两 种治疗方法的结果 ， 发现骨折正常愈合未 出现股骨头缺血 坏死者的功能恢复要好于无并发症的一期假体置换病人 即使手术失败 ， 再进行全髋置换的效果仍然 比较好 。 对于g a r d e n l v型及部分 i 型骨折， 股骨 颈骨折移位时 容易压迫旋股内侧动脉或其骺外侧分支 ， 很容易导致股骨 头的缺血性坏死 ， 可考虑人工关节置换术。 若存在严重的 骨质疏松或合并其他髋关节疾病 ， 对部分 i i 型骨折也可选 择人工关节 置换术 。 随着人 工关节材料 的发展、 人工股骨 头置换和全髋置换技术的成熟 ， 假体置换成为 了股骨颈骨 折后的手术选择之一 。人工关节置换的优势在于早期下 床活动， 减少并发症及避免骨折不愈合 、 股骨头坏死的 问 题 。对于一般情况较差 ， 骨折前活动能力较低 ， 术前有较 严重的伴发症但 尚能耐受手术 ， 预期寿命 不长 ， 或伴有严 重骨质疏松的老年患者应采用人工股骨头置换术 ， 由于非 骨水泥 固定术后髋部疼痛 以及假体松动下沉的发生率较 高 ， 假 体一般采用骨水泥固定 。对于一般情况较好 ， 特别 是骨折前有正常户外活动能力或髋部疼痛病史的老年患 者 ， 应采用全髋关节置换术。如果患者骨质疏松较明显， 可采用非骨 水泥髋 臼、 骨水泥柄 的混配式假体固定方 式。 高龄( 7 0岁以上) 的老年人 由于 日常活动相对减少 ， 关节置 换后假体使用寿命较年轻人更长 ， 绝大部分患者生存期间 假体功能处于 良好状况， 远期并发症及关节翻修率远远低 于年轻患者。 关节置换技术近些年来有了很大 的发展， 在治疗老年 股骨颈骨折方面其近期效果令人满意， 但是关节置 换手术 创伤大， 手术费用 高， 随着患者寿命的延长 ， 其远期并发症 越来越明显。 关节翻修术虽是解 决并发症 的一个办法， 但 是翻修术操作复杂 ， 创伤更大 ， 手术效果远较 首次关节置 换术差， 术后并发症 更多， 出现的更早 。 总之 ， 两种术式均可恢 复老年人 日常生活功能， 减少 卧床并发症 ， 提高伤 后生活质量 。 对老年病人应根据全身 情况包括活动能力 、 其他器官的功能、 对 日常生活 的需求、 对麻醉和手术的耐受能力以及骨折类 型、 骨折复位难易的 估计、 骨折可否愈合 、 股骨头缺血坏死发生的几率、 骨质疏 松程度等因素进行全面综合分析， 来确定适合病人具体情 况 的治疗方 案。 参考文献 【 l 】 wh h t r a u ma t i c a r t h r i t i s o f t h e h i p a f t e r d i s l o e a t i o n a n da c e t a b u - l a rf r a c t u r e s ： t r e a t me nt b ymo l d a r t hr o p l a s t y an e n d - r e s u l t s t u d y u s i n g ane w me t ho dof res ult e v a l u a t i o n jbo n e j o i n ts u r gam， 1 96 9 ， 51 ： 7 3 7 - 75 5 2 b a c h i l l e r f g， c a b a l l e r a p , p o r t a l l f a v a s c u l a r n e c r o s i s o f t h e f e mo r a l he a d a fte r f e mo r a l ne c k f r a c t u r e cl i i l or t ho p re l a t re s 2 0 o2 ：8 7 一 l 0 9 【 3 】 b o n n a i r e f a ， we b e r a 1 1 1 e i n fl u e n c e o f h a e m a r t h r o s i s o n t h e d e v e l o pme n t o f f e mo r a l h e a d n e c r o s i s f o l l o wi ng i n t r a c a p s ula r f e rn- o r a l n e c kfr a c t u r e s i n j u r y