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浙江省现行医保体系中结 核病补偿机制分析报告 浙江省疾控中心结防所 2010年3月 1 背景介绍 2 调查目的和资料收集 3 结果与分析 3.1 浙江省各医保体系中结核病补偿模式分析 3.2 2008年全省结核病报销情况 3.3 各地区结核病在三种医保体系中补偿模式对 比 4 总结与建议 目 录 1.1 结核病是一种高经济负担的疾病： 1.1.1 美国一项研究（1993年）显示：以dots方法治疗一 名初治的肺结核病人成本是1206美元；如果考虑到治疗失败 和复发，以dots方法治疗一位结核病人要花费将近4000美 元，而自我管理疗法的花费达到10000美元以上； 1.1.2 龚幼龙等测算在ntp条件（2000年）下，治疗一例初 治病人治疗成本为625元，复治病人为869元；我省2006年 一项研究显示肺结核病人人均疾病负担为3842元，其中国家 提供的免费金额额度只占总负担17.18%。 1.1.3 王雪静等一项研究表明，耐药结核病人人均直接经济 负担为6000.95元，比不耐药的结核病人负担多出1397.28元 。目前全球基金项目为每位耐多药病人提供治疗费35000元 左右。 1 背景介绍 1.2 目前结核病相关制度和免费政策的补贴情况 1.2.1 人均治疗费用补贴测算：以初治肺结核病人为例， 国家规划提供免费药品在我省一个疗程约为212元（复治 大约400元），检查费用免费胸片、痰检、肝功能共约100 元左右，再加上某些地方上辅助药免费及其他补贴，一例 病人政府补贴治疗费用不会超过600元。 1.2.2 从2008年全省各县结核病费用支出分析来看，每例 结核病人政府提供诊治经费平均为583.75元。 1.2.3 政府提供的资助已经远远满足不了结核病人诊治的 经济负担（直接与间接），许多地区开始尝试调动其他社 会资源诊治结核，其中包括与现行的医疗保障制度整合。 1 背景介绍 1.3 结核病诊治与当地医保制度整合的尝试 1.3.1 黑龙江某市开展了新型农村合作医疗试点工作,把住 院结核病人纳入重大疾病补偿，门诊结核病人按慢性病进 行管理。整个治疗过程中所必须的常规检查和对症治疗的 医药费得到了补偿，提高了病人治愈率。 1.3.2 湖北某市将结核病人纳入新农合慢病管理，每年可 获得最高1000元合作医疗补偿，大大提高病人主动发现和 治愈率。 1.3.3 我省也有较多的县区已开展了将结核病人纳入当地 医保进行补偿，缓解病人的经济负担，收效较好。 1 背景介绍 2.1 调查目的 2.1.1 了解我省基本医疗保险制度覆盖情况； 2.1.2 了解我省新农合、城职保、城居保对结核病的补偿 机制； 2.1.3 了解我省新农合、城职保、城居保对结核病人的补 偿情况； 2.1.4 为下一步结核病相关策略制定提供依据。 2.2 资料收集情况 采用统一设计的表格，由省-市-县逐级下发，由县级结 防人员联系当地医保办填写；表格经市级审核后上交省 级； 省级审核后，将缺项较多、逻辑错误的数据发回县级修 改，二次回收后经审核成最终数据库，将数据转入spss 数据库进行分析 2 调查目的和资料收集 3.1.1 覆盖情况 住院结核病人纳入三种医保的县区数比例较高（90%） ，门诊结核病纳入医保比例都不到一半。 表1 结结核病在不同医保模式下的报销报销 情况 医保模式 新型农村合作医疗城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险 实行县 区数 纳入县 区数 % 实行县 区数 纳入县 区数 % 实行县 区数 纳入县 区数 % 住院888495.5848196.4807695.0 门诊884348.9844047.6803442.5 3.1 浙江省各医保体系中结核病补偿机制分析 表2 不同医保模式下住院肺结结核病人的补偿补偿 机制 医院等级 新型农村合作医疗城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险 起付线 （元） 封顶线 （元） 平均报销 比例（% ） 起付线 （元） 封顶线 （元） 平均报销 比例（% ） 起付线 （元） 封顶线 （元） 平均报销比 例（%） 县区级以上医 院或三级医院 627.442341.843.5982.2108482.977.2984.672016.955.3 县区级医院或 二级医院 461.841974.047.1824.7109695.077.2640.972525.455.9 乡镇卫生院或 一级医院 328.840004.950.8697.6116911.177.5516.180604.257.9 表3 不同医保模式下门诊门诊 肺结结核病人的补偿补偿 机制 医保模式 新型农村合作医疗城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险 起付线 （元） 封顶线 （元） 平均报销 比例（% ） 起付线 （元） 封顶线 （元） 平均报销 比例（% ） 起付线 （元） 封顶线 （元） 平均报销比 例（%） 门诊 221.133321.125.1469.776685.774.8346.824369.242.2 3.1.2 补偿机制 不同医保模式对住院结核病人补偿机制对比 不同医保模式对门诊结核病人补偿机制对比 3.2 2008年结核病报销情况 a 新农合（住院）：在54个有报销记录的县区中共有 4283个住院结核病人曾在新农合中报销，报销总金额达 8110184元，平均每个县区报销约153022元左右，平均 每人约报销1893元。 b 新农合（门诊）： 2008补偿情况：在25个报告门诊结 核病人在新农合中报销情况的县区中，总共报销的人数 为4347人，总共报销金额为709874元，平均每县区报销 41757元，平均每人报销163元。 c 城镇职工医疗保险（住院）：共有35个县区报告了住院 结核病人在城镇职工医疗保险报销人数与金额，其中共 有1099人曾在城镇职工医疗保险中报销住院费用，报销 总金额为5245359元，平均每县区报销149867元，平均 每人报销4773元。 d城镇职工医疗保险（门诊）：共有11个县区报告了住院结 核病人在城镇职工医疗保险报销人数与金额，其中共有 462人曾在城镇职工医疗保险中报销住院费用，报销总金 额为903498元，平均每县区报销82136元，平均每人报 销1955.6元。 e 城镇职工居民医疗保险（住院）：共有19个县区报告了 住院结核病人在城镇居民医疗保险报销的人数与金额， 其中共有235人曾在城镇职工医疗保险中报销住院费用， 报销总金额为780394元，平均每县区报销41073元，平 均每人报销3320元。 f 城镇职工居民医疗保险（门诊）：共有3个县区统计报告 了门诊结核病人在城镇居民医疗保险报销的人数与金额 ，其中共有197人曾在城镇职工医疗保险中报销住院费用 ，报销总金额为47000元，平均每县区报15667元，平均 每人报销238.6元。 3.3 各地区结核病在三种医保体系下报销模式 表4 各地市结结核病人在不同医保模式下的报销报销 情况 医保模式 新型农村合作医疗城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险 住院门诊住院门诊住院门诊 实行 县区 数 纳入 县区 数 实行 县区 数 纳入 县区 数 纳入 县区 数 纳入 县区 数 纳入 县区 数 纳入 县区 数 纳入 县区 数 实行 县区 数 纳入 县区 数 纳入 县区 数 杭州（13） 11111161212121212121312 湖州（5） 555355545551 嘉兴（7） 777677737777 金华（9） 999799937771 丽水（9） 999399917791 宁波（11） 117115118118118118 衢州（6） 666566616660 绍兴（6） 666166616562 台州（9） 999188817780 温州（11） 1111113777288101 舟山（4） 444344444441 合计（90） 888488438481844080768634 3.3.1各地区结核病在三种医保模式纳入情况： 金华、温州住院平均起付线较低，补偿门槛较低 封顶线，嘉兴、杭州较高；平均比例东部地市大都高于中西部与海岛地市 3.3.2 各地区新农合补偿机制对比： 表5 不同地区现现有新农农合模式下对结对结 核病补偿补偿 机制对对 比 医保模式新农合县级医院住院新农合门诊 起付线（ 元） 封顶线 （元） 平均报销比 例（%） 平均报销 比例（%） 杭州566.765000.049.030.0 湖州860.240000.047.033.3 嘉兴471.470000.059.326.7 金华275.037875.035.920.7 丽水522.242222.244.420.0 宁波585.724285.760.036.0 衢州466.740000.049.024.0 绍兴416.733916.741.725.0 台州366.837777.842.220.0 温州172.736888.944.832.5 舟山800.023375.050.010.0 3.3.3 各地区城镇职工医疗保险补偿机制： 住院起付线以丽水、衢州、温州较低；封顶线大部分都在10万以上； 住院报销比例除绍兴、温州以外，其他地市差别并不大；门诊报销比 例嘉兴、金华较低。 表6 不同地区城镇职镇职 工医疗疗保险险模式下对结对结 核病补偿补偿 机制对对比 医保模式 城职保县级医院住院城职保门诊 起付线 （元） 封顶线 （元） 平均报销 比例（% ） 平均报销 比例（%） 杭州 700.0134285.778.580.5 湖州900.0-78.080.0 嘉兴916.7-82.061.3 金华933.3138666.781.360.0 丽水633.350000.075.090.0 宁波700.0-80.782.2 衢州500.0-77.5- 绍兴1066.7-60.8- 台州1012.6154560.084.480.0 温州562.5115833.369.480.0 舟山1400.0-81.370.0 表7 不同地区城镇镇居民医疗疗保险险模式下对结对结 核病补偿补偿 机制对对比 医保模式 城居保县级医院住院城居保门诊 起付线 （元） 封顶线 （元） 平均报销 比例（% ） 平均报销 比例（%） 杭州 637.598571.462.159.3 湖州 900.042000.050.045.0 嘉兴 566.770000.057.229.7 金华 766.777666.742.0- 丽水 562.552500.064.0- 宁波 628.6100000.063.145.8 衢州 -48.3- 绍兴 720.072000.058.627.5 台州 412.655000.049.7- 温州 400.077428.654.4- 舟山 1300.077000.060.070.0 3.3.4 各地区城镇居民医疗保险补偿机制： 1.目前我省已有较多县区利用医保资源诊治肺结核，如新农合 对结核病住院补偿已基本开展，但只有一半县区门诊报销也 已开展。其他两种医保情况也类似。 2.2008年全省已对肺结核病例从三种模式的医保中进行了一定 补偿，从一定程度上缓解了病人负担，尤其以新农合补偿的 对整体结核病控制贡献居多。其他两种医保也有一定补偿， 但数据较难收集。 3.各地门诊报销的比例普遍低于住院报销比例，补偿力度新农 合最小。 4.各地现行医保制度对结核病补偿情况总体差别不大，但入保 门槛和补偿力度以经济较大县区为优。 4 总结与建议 目前在我省定点医院诊治模式越来越多情况下，应探索 免费政策与医保补偿之间的整合或取代问题。 新型农村合作医疗是结核病诊治较易整合的资源，因为 其发展较快，覆盖面广，参合率高，对结核病重点人群 （老、弱、贫穷人群）惠及较广。 其他医保模式对结核病门诊报销也存在扩大的空间； 应致力提高补偿比例特别是门诊结核病补偿的比例，降 低起付线、调高封顶线更好惠及病人； 探索耐多药结核病人筹资补偿模式； 各地应及时总结当地结核病诊治整合医保资源的相关资 料，以便进行进一步分析，推广应用经验。 建议 表8 2006年全省及11市农民参合率 地