脊柱、脊髓损伤.ppt

前前 言言 同学们，你们好！ 今天我们来学习骨创科常见的、多发的一 种疾病。 脊柱脊髓伤的伤情严重复杂，在工矿、交 通事故，战时及自然灾害情况下均可发生 。不仅可危及生命，且常合并严重的的并 发症，处理上难度大，有些预后较差。 这就是今天要学习的题目： 今天我们要从以下几个方面认识这种疾病。 一、解剖要点 anatomy 脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计 颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合 为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体 和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有 后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横 突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘 间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。 各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向 末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出 一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿1-3月脊髓与椎 管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊 髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿 的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎 下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节 段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1，中胸 节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位 于胸椎10-12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故 当胸椎10-12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则 损伤马尾神经。 二、损伤类型及病理 一）脊柱骨折分类 临床上根据致伤机理、损伤部位、稳定性 等有以下几种分类方法。 1.根据受伤时暴力作用的方向可分为： 屈曲型。最常见。 伸直型。少见。 屈曲旋转型损伤。 垂直压缩型。 根据骨折后的稳定性，可分为： (1).稳定型。椎体压缩高度未超过50%； (2).不稳定型。椎体压缩高度超过50%；椎体 畸形角20；伴脊髓神经功能损害；骨折伴 脱位；压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等 。 armstrong-denis分类：是目前国内外通用的 分类。 根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。 前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半 部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后 纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。 分型： 压缩骨折。 爆裂骨折。 后柱断裂。 骨折脱位。 旋转损伤。 压缩骨折合并后柱断裂。 爆裂骨折合并后柱断裂。 4.按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨 折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体 、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。 5.颈椎骨折脱位类型。颈3-7可发生椎体压 缩骨折；颈椎脱位由于一侧或二侧小关节 交锁所致；寰椎可发生爆裂性骨折（ jefferson骨折）；枢椎可发生凿状突骨折及 伸展型绞刑者骨折（hangmans骨折）。以 及c1-2的脱位等。 6.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality sciwora）。多发生于儿童和中老年患者， 特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童 脊柱生理解剖特性有关。中老年则多伴有 颈椎病，发育性椎管狭窄等病变存在。 （二）脊髓损伤病理及类型 1.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克 。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌 功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内 自行恢复。球海绵体反射的出现或肛门反 射的出现是脊髓休克终止的标志。 2.脊髓挫裂伤。可以是轻度出血和水肿， 也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出 现囊性变或萎缩。 3.脊髓受压。由于突入椎管 的移位椎体、碎骨块、椎间盘 等组织直接压迫脊髓，导致出 血、水肿、缺血变性等改变。 三、脊柱脊髓损伤的临床表现及诊断 （一）脊柱骨折 1.有严重外伤史，如高空落下，重物打击 头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。 2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍， 腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局 部可扪及局限性后突畸形。 3.由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕 动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时 需与腹腔脏器损伤相鉴别。 （二）合并脊髓和神经根损伤 脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感 觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损 害。 1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度 觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节 分布可判断脊髓损伤平面。 脊髓感觉水平皮肤标志 颈颈 髓胸 髓腰 髓骶 髓 c5肩部前外侧t4乳头线l2大腿内侧s1足外侧 c6拇指t6剑突l3膝内侧s2大腿后侧 c7中指t10脐l4踝内侧 c8小指t12耻骨上缘l5足背s3、4、5肛周 2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以 下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若 是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪 ，肌张力增高腱反射亢进出现髌阵挛及踝 阵挛及病理反射。 脊髓运动水平肌肉标志 颈颈 髓肌力减退腰 髓肌力减退 c3-4膈肌l2髂腰肌 c5肱二头肌l3股四头肌 c6伸腕肌 c7肱三头肌l4胫骨前肌 c8手固有肌l5背伸肌 t1小指外展肌s1腓骨肌 3.括约肌功能障碍。 大小便功能障碍 4.不完全性脊损伤。临床上有以下几型： （1）脊髓前部损伤。 （2）脊髓中央性损伤。 （3）脊髓半侧损伤综合症（brown- sequards syndrome）表现损伤平面以下的 对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置 觉、运动觉和两点辨觉丧失。 （4）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的 深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功 能完全正常。 （三）特殊检查 1.x线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时 照斜位。x片基本可确定骨折部位及类型。 2.ct检查：有利于发现突入椎管的骨块或 椎间盘和判定移位骨折块侵犯椎管程度。 3.mri核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况 极有价值。 4.sep（体感诱发电位）。是测定躯体感觉 系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检 测法。 5.奎肯氏试验。颈静脉加压试验，对判定 脊髓受伤和受压有一定参考意义。 四、急救和搬运 由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或 由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。不要用软 担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直， 两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由 2-3人扶伤员躯干。骨盆、肢体使成一整体滚 动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁用楼 抱或一人抬头，一人抬腿的方法。对颈椎损伤 病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一 致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物垫，予 以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时 排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。有情 况随时处理。 五、治疗 （一）单纯脊柱骨折 1.胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患 者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可 背伸肌锻炼。经功能疗法可使压缩椎体自 行复位，恢复原状。3-4周后可下床活动。 2.胸腰段重度压缩超过50%。应予以闭合复 位。可用两桌法过伸复位。可用双踝 悬吊法复位（图3-73）。复位后同样上石膏 背心固定3个月。 图3-73 脊柱骨折闭合复位 （1）两桌法 （2）悬吊法 3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引 复位。牵引重量3-5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。 压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量可增加 到6-10kg。摄x线片复查，复位后用头胸石膏固定3个月 ，牵引复位失败者需切开复位内固定。 4.胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、 畸形角大于20、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。 后路常用的内固定技术是哈灵顿棒（harringron rod）， 或dick椎弓根钉内固定器。 （二）脊柱骨折合并脊髓损伤 脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤 程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊 髓功能恢复的首要问题。 手术治疗目的是恢复脊柱正常轴线，恢复 椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱 位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱（通过 内固定加植骨融合） 其手术方法有： 1.切开复位内固定术： 在胸腰段常用哈灵顿棒（harringron rod ），或鲁凯棒加钢丝（luque rod and wire ）；另外有dick椎弓根螺钉内固定器等方法 。 在颈椎常用钢丝棘突内固定加植骨融合 。 harrington rod 2.减压术。 对胸腰段的爆裂性骨折或陈旧性骨折，采 用前路减压术，侧前方减压术。减压同时可椎 体间植骨融合。也可配合应用内固定（椎体钢 板或钉）。 对颈椎骨折向后移位压迫脊髓时，行颈椎 前路减压术，同时行椎间植骨融合。 颈椎前路减压植骨融合 3.综合治疗。 脱水疗法。应用20甘露醇200毫升；每 日12次，目的是减轻脊髓水肿。 激素治疗。应用地塞米松10-20毫克静 脉滴注，每日一次。对缓解脊髓的创伤性 反应有一定意义。 一些自由基清除剂如维生素e、a、c及辅 酶q等；钙通道阻滞剂，等的应用被认为对 防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。 石膏背心固定 4.并发症的防治 （1）防治褥疮。 （2）防止泌尿系统感染。 （3）关节僵硬和畸形的防治。 （4）呼吸道感染的防治。 （5）对症治疗。 六、截瘫病人的康复 早期正确的指导和帮助截瘫