呼吸内科培训资料PPT慢性阻塞性肺病.ppt

慢性阻塞性肺病 四川大学华西医院呼吸内科 姜世洁 教授 目的要求 熟悉慢阻肺的发生和发展规律，机体与外界因 素对 发病的关系，掌握慢阻肺的临床表现、诊 断与防治原则和措施 明确慢性阻塞性肺病是劳动人民的常见病、多 发病、发病率高、并发症严重、危害性大，必须 积极防治 概 况 l常见病、多发病 l患病率、病死率均高 l严重影响劳动力、生活质量（肺功能 受损） lwho报导、copd死亡率居所有死因第4 位，有逐年上升趋势 l中国呼吸病死亡城市第4位（ 13.89%） 农村第1位（20.04%） 概 况 l全国每年因copd死亡100万人， copd致 残5001000万人 l严重损失肺功能，是copd进展的重要环 节 l至2020年copd将成为世界疾病经济负担 的第五位 患病率高 90年代调查：北方和中部15岁以上人 群copd发病率3%、北京4.5%、辽宁1.6%、 湖北1.8%、估计全国患病人数2500万人 美国男性成人copd者占4-6%，女性占 1-3% 概 况 定 义 copd是一种具有气流受限特征的肺 部疾 病，气流受限不完全可逆，呈进行性发 展 相关疾病 慢性支气管炎 指支气管壁的慢性，非特异性炎症 诊 断 l咳嗽、咳痰3月/年,2年 l每年3月，有明确客观检查 依据 l排除其它原因引起的慢性咳嗽 ，如支气管扩张，哮喘、肺间质纤 维化 相关疾病 肺气肿 肺部终末细支气管远端异常持久的扩张， 伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化 临床症状 气短、呼吸困难、胸闷、发绀 诊 断 .慢支气管炎病史、肺气肿的临床症状、体征 表现、肺功能检测 .当慢支炎和（或）肺气肿患者肺功能检查出 现气流 受限，并且不能完全可逆时,则诊为copd 慢支炎 肺气肿 病因和发病机制 确切病因不清楚，多与下列因素有关 吸 烟 l损伤气道上皮细胞纤毛运动 l巨噬细胞吞噬功能 l支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌 亢进，减 弱气道净化作用 l支气管黏膜充血水肿黏液积聚继发感染 l副交感神经兴奋性支气管平滑肌收缩痉挛 气流受限 l氧自由基产生增多中性粒细胞释放蛋白酶 抑制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维肺气肿 l提示：吸烟时间越长，量越大，患病率越高 感 染 lcopd发生发展重要因素 lcopd急性加重的重要因素 l以病毒（流感病毒、鼻病毒、腺病毒、 呼吸道合胞病毒）细菌（肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌 ）多见 理化因素 职业粉尘和化学物质：如烟雾、粉尘、 工业废气、致敏原 空气污染：如so2、no2、氯气、臭氧等 损伤气道黏膜纤毛清除功能黏液 分泌感染 接触时间长，浓度大copd 弹性蛋白酶及其抑制因子失恒学说 蛋白酶或抗蛋白酶均可导致组 织结构破坏肺气肿。如1抗胰蛋白 酶 其 它 参与copd发生、发展 植物n功能失调 气温变化 营养不良 病理变化 主要表现为慢性支气管炎、肺 气肿的病理变化 慢支炎 炎症气道壁损伤、修复过程 反复循环 发生气道壁结构重塑胶原 含量，疤痕形成。是copd气流受限 的重要病理基础之一 病理变化 肺气肿 肺泡过度膨胀、弹性。按累及肺小叶部 位分 小叶中央型最多见、囊状扩张的细支 气管 位于二级小叶中央 全小叶型气囊腔较小，遍布于肺小叶 内 混合型两者同时存在一个肺内，多在 小叶 中央基础上并发小叶周边区肺组织膨胀 小叶中央型 全小叶型 混合型 病理生理 早期： 病变局限细小气道闭合容积增大肺顺应性 大气道病变肺通气功能明显障碍最大通气 量 中期: 肺组织弹性肺泡持续扩大残气，残 气量占肺总量百分比 病理生理 晚期： 肺气肿严重大量肺泡周围毛细血管受挤压、 退化肺毛 细血管床大量肺泡间血流量 部分肺泡区有通气但无血流灌注 生理无效腔增大产生弥散障碍 部分肺区有血流灌注但肺泡通气不 良（不能参与气体交换）通气/血流比 例失调换气障碍 两者最终缺o2和co2潴留低o2血症和高碳酸 血症呼吸衰竭 临床表现 症 状 l咳嗽：慢性迁延不瘉、晨起明显、夜间 阵咳、排痰 l咳痰：白色泡沫状或黏液、清晨痰多、 急性发作期痰量、脓性痰 l呼吸困难：气短、呼吸费力、逐渐加重 的呼困、尤以活动后或劳力时、严重时静 息状态下气短 l喘息和胸闷：慢支急发期、重度患者 临床表现 体 征 l早期：（） l望: 桶状胸、肋间隙增宽、呼吸变浅、 r、严重缩唇呼吸 l扪：呼吸动度、语颤 l叩：过清音、心浊音界缩小、肺下界和 肝浊音界下移 l听：双肺bs、呼气延长、部分病人可 闻及干湿罗音 辅助检查 肺功能检查 判断气流受限最重要的客观指标 对copd诊断、严重程度评价、疾病进 展、预后及治疗反应。具有临床义 具体指标 吸入支气管扩张药fev1/fvc（用力肺 活量）40岁，有吸烟史 l多为刺激性干咳、痰少、痰中代血丝 、血块 l抗生素治疗无效 l胸片：有团快影、结节影、阻塞性肺 炎 l痰细胞学（+）、纤支镜（+） 并发症 自发性气胸 l突发呼困 l胸痛、发绀明显 l体征、气管移位、叩鼓音、 患侧bs消失 l胸片：有气胸带 慢性呼衰 copd加重时，症状明显加重，发生 低o2血症和高碳酸血症，同时有相应的临床 表现 慢性肺源性心脏病 治疗 1. 急性加重期 病因及并发症的治疗 支气管舒张剂 雾化吸入2受体激动剂，剂量加大。如万托 林24喷tid或可必特雾化 茶碱类：缓释或控释片0.10.2bid，必要时 静滴 专效2受体激动剂备用，沙美特罗、福莫特 罗 控制性吸氧 x%=21+4氧流量/分 2830% 治疗 抗感染 copd合并感染时选用敏感抗生素（根据痰 培养结果）或经验治疗。口服或静滴 内酰胺酶类/酶抑制剂 如阿莫 西林/克拉维酸 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 二、三代头孢口服：头孢克罗、 头孢 呋辛世福素 喹诺酮类：左氧0.2bid、莫西 400mgqd copd抗菌治疗的必要性 抗生素可能益处 l减少气道内细菌数量，避免发展 为肺炎 l预防病毒感染继发细菌感染 l打破感染恶性循环，使气道免于 进一步损伤 l下呼吸道细菌定植可能是气道炎 症的一种刺激，也可以影响加重期的间 隔时间 l可以减少复发率 l延长两次加重之间的时间 l缩短症状时间 l减少住院的需要 抗生素选择的依据 l当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有痰量的增加和 脓性痰，抗生素的治疗才有效 l选择什麽抗生素 当地抗生素敏感性 常见细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡 他莫拉氏菌、葡萄球菌）多见 l使用廉价、低效的抗菌药物不利于药物经济学，会导 致复诊次数增加，更多的实验室检查及治疗费用的增加 选择初治治疗成功的抗生素可减少这些花费 l新型有效抗生素可减少住院率，缩短急性发作时间， 减少急性发作次数 l效价比高的抗生素是初治治疗既可获得较高的临床疗 效的抗生素 合理的抗菌药物治疗，不仅要考 虑短 期的治疗结果，更要注意长期的治疗 结 果。包括稳定期的延长，减少发作， 延缓 病程进展，生命质量改善，社会负担 和经 济负担减轻 治 疗 糖皮质激素 l口服或静滴 l强的松3040mg/天、逐渐减量 l甲强龙80160mg/天 57天 2. 稳定期治疗 l戒烟、避免接触有害气体、粉尘、 脱离污 染环境 l支气管扩张药：同急性发作期 l祛痰药：化痰片（羧甲司坦） 0.5tid，盐酸 氨溴索（贝莱、沐舒坦、安普索）30mg tid;吉诺通（强力稀化粘素）0.3tid l长期家庭氧疗（ltot） 长期家庭氧疗 目的 提高copd患者生活质量和生存率。静息状 态下 pao260mmg和（或）sao290% 指征 pao255mmg，或sao288%伴或不伴 pco2 pao 2 55-60mm mg，sao215h/d,终生 预 防 l戒烟，避免发病的高危因素，诱