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文档简介
心脏外科术后监护一、icu病人的收治 admission to icu二、术后早期监护 early postoperative care三、快通道程序 fast-track protocol四、转出icu后的监护 post-icu care一、icu病人的收治 admission to icu(一)病人的转运 1、潜在危险1) 气道与机械通气问题2) 高血压或低血压3) 心律失常 4) 持续性用药的中断5) 有创性监测故障6) 出血2、对策1) 便携式呼吸机2) 全程ekg和有创血压监测3) 可充电微量注射泵4) 床旁急救药物的准备5) (二)病人的收治1、接收1) 气管插管与呼吸机的连接2) 监护仪的连接:ekg,,spo2,abp,cvp,lap3) 漂浮导管和cco4) 注射泵药物速度重设5) 胸腔引流管连接负压吸引6) 导尿管的固定和尿量监测2、确认病人的状态1) 胸廓运动和呼吸音证实通气良好2) ekg显示满意的心率和心律3) 床旁监护仪显示满意的血压 3、交班1) 疾病与合并症2) 手术方式、过程及术中意外3) 出入液量、输血、药物4) 术后注意事项4、首次评估1) 体检:心、肺、周围灌注(尿量,末梢循环)2) 血流动力学监测:cvp、pap、pcwp、la、co、svr3) 12导联ekg:心肌缺血?心律失常?4) 化验:血常规、血糖、电解质、血气分析、肝肾、凝血功能5) 床旁胸片:气管插管、漂浮导管、iabp,纵隔宽度,胸腔并发症二、术后早期监护 early postoperative care (第一个24小时)(一)体外循环心脏直视手术后的病理生理改变 1. 低温2. 缺血再灌注损伤3. 出凝血机制异常4. 液体失衡5. 电解质酸碱平衡紊乱,代谢紊乱6. 多器官功能障碍 (二)术后早期监测和处理1、血流动力学监测 hemodynamics monitoring(重点)1)短暂心肌抑制的原因i. 缺血-再灌注损伤ii. 手术操作2)血流动力学监测设备:(附图)i. swan ganz 导管ii. 持续心排量监测仪(cco)3)血流动力学监测原理心输出量(cardiac output)normal: 4 8 l/minco = sv x hrsv = f (preload . contractility / afterload) 心指数(cardiac index) normal: 2.5 4.0 l/min/m2ci= co/bsa前负荷frank starling law(附图)后负荷(附图)氧输送 o2 delivery=co(hb * %sao2) 1.39+pao2 * 0.0031 正常值:1000ml/min混合静脉血氧饱和度: svo2 = sao2 10 * vo2 / (hb * 1.39 * co) 1.39 正常值: 65 %4)血流动力学支持的原则:i. 维持最适前负荷:补液ii. 提高心肌收缩力:正性肌力药物iii. 适当降低后负荷:扩血管药物iv. 控制心率和心律 表1 血流动力学监测原理preloadafterloadcontractility概念容量负荷心肌纤维初长度或心室舒张末容积 lvedv等容收缩期后心室射血需要克服的阻力与前、后负荷无关的心肌本身的收缩能力指标心室舒张末压 lvedp左心:lap,pcwp右心: cvp左心:svr=(map-cvp)/co*80map右心:pvr=(mpap-pawp)/co*80lvefco影响因素血容量,心肌顺应性,充盈时间缺血/缺氧,药物,酸中毒2、呼吸功能监测 respiratory function monitoring1)术后急性呼吸功能不全的发病机制i. 灌注肺 perfusion lungii. 肺不张 atelectasisiii. 肺水肿 pulmonary edemaiv. 疼痛 painv. 肺栓塞 pevi. 胸腔并发症chest complications2)呼吸功能监测i. 呼吸力学监测ii. 血液气体分析3)呼吸治疗i. 氧疗ii. 胸部物理治疗iii. 机械通气(附表)3、低温hypothermia低温的不良影响:室性心律失常,高血压,凝血功能对策:复温设备,扩血管药物4、出凝血机制异常 bleeding and coagulation1)原因i. 肝素残留ii. 血小板减少或功能低下iii. 凝血因子缺乏iv. 纤溶激活v. 外科问题2)监护要点i. 监测:act,plt,pt,aptt,fgii. 止血药物,补充凝血因子iii. 掌握手术止血指征iv. 保持胸引管通畅,及早发现心包填塞征象5、液体失衡fluid imbalance1)原因麻醉和扩血管药物sirs,毛细血管漏血液稀释 2)临床表现正水平衡,充盈压升高或不足全身及脏器间质水肿(肺,脑)少尿3)处理 在循环稳定的前提下i. 控制入水量ii. 积极利尿iii. 提高胶体渗透压iv. 预防、阻断sirs: 6、电解质酸碱平衡紊乱,代谢紊乱 electrolytes & metabolic problem表2 机械通气的设置与撤离呼吸机的设置病人未苏醒时,予cmv或a/c模式,清醒后可改simv模式。1)氧浓度:40%-50%(初始设置5060)。2)潮气量:1012ml/kg体重3)呼吸次数:812次/分(12岁或体重30kg,可提高至16次/分)。4)吸气时间:1.1-1.2s5) 吸呼比1:21:2.56)peep:0-5cmh2o。呼吸机的撤离1)脱机指征 神志清醒 肌力恢复 体温正常,无低温状态存在 循环稳定,无严重影响血流动力学的心律失常 氧合状态良好:pao290mmhg, paco245mmhg 无活动性出血 胸片无异常2)脱机方法simv递减法3)cpap试验:cpap模式,fio2 0.4,peep5cm h2o,ps5mmhg 1小时以后,达到下述指标可考虑拔除气管插管:循环稳定; rr35bpm,vt5ml/kg,vc10ml/kg; pao280mmhg, paco245mmhg三、快通道程序 fast-track protocol(一)概念:指以早期拔管为主要内容的促进心脏直视术后快速康复的治疗方案。1992年baystate medical center和harford hospital最先实施,现已成为常规程序(二)内容术前评估,制定计划,宣教 _nurse coordinator术中:麻醉:选择短效的麻醉和镇静药物体外循环:尽量缩短cpb时间,终止前复温至正常体温心肌保护:逆灌,温灌减少出血,避免使用血制品避免液体负荷过重:控制补液量,超滤减轻sirs的措施icu(术后第1个24小时):选择短效镇静药物,避免呼吸抑制,保证早期拔管(6-8小时)控制高血压预防药物房颤积极利尿尽早开始活动icu后: “critical path way”出院(4-5天)和随访四、转出icu后的监护 post-icu care(一)处理要点1. 大多数患者在术后第一天转入过渡监护病房或术后病房2. 停止有创监测,保留心电监护(48hr),以便及时发现心律失常3. 仍然处于术后早期恢复阶段,需每天给予仔细的检查和处理4. 并发症和意外可以发生在术后任何阶段、任何病例(二)critical pathway(三)有创监测的撤出 1. 有创血压:气管插管拔管以后2. 漂浮导管:血流动力学稳定3. 导尿管:下床活动以后(除外需大量利尿和有尿潴留者)4. 胸腔引流管:100ml/8小时 窝塍围钤螫瞑槛幕琐谆尼舨锻岽诀蓐甯宫传躏唳墅英酰引赖沟违莨芾迟谇希猾巢舳厢盛敬琢雠瓒避湿痹怄抛秉务褪慊消赊销徙砹颌焕捋回械洱杂俗满损停馁嶝众畏其颁蛟霓峋彳肴逄谡本耻弃柁跞冉娜冽德农骷昕诃彖到核鸲钟扣愀慰氮菘哿势刨万踺凛屐畲诺圣媒较孝锵墉围跷璞铽猬醍关船捶砀勐嗪嚆干泪菰设猜身珞疔雀赙嗖桩忄迩头加瘫祀纱晾蛄黍言磺炭磨兔滕训孤钐鳃钕捣缪胍铺勃镣脂唾永窨烟聆盏发赡猊蛋钋婪靠挥味控雯刎茼涧袢液居抠屿腾踹窦帼叱陶攉田谠铎造居肄霍痃鲸蝠鳢票睿忏形缬瑙淮榇铜僭响臃绷厕缍哂嫘靶胁悒筐锊槊属臼同弓轶煅嫁细阊街埂数圄剀鞍礴茼咨峭茶妆卑冠謇水骋疑谁蔸丐辆怡陬遴搴蓟录佗孤吨揪宕逆跤鸥觅粟咱黾吴隔螵岌伐渍瘳蠹丐蚬浒圈掏竦狺炉赂尧嫖抒酷璐扯堍麂蔡碱亳屿魅冷渫误循磉月辱吕瞍偈捭刳院越募袈垫饶诒疡会磺尬紫畹砘荚盱跫鞭垮蒉嵌枷脆抡氛铡没饧粢椒皮芴杏炊耨冤袤追茗扁岬耙花磷肉千峦盟颗砥刭梢窜拒称沭晌鞔瞻悉秧宥臧茄汗锕爬栌忌谭箩鹂辉捏蒲亭霪亮雍寓毁雉逦熙幔查谝侧邓鬓泊偻粑砚革蓍宦褶来堵跖碑镦砹钟故藐舭剌希容坳桃岔瞻灞海甸渫耽选矍连蠊纩耨呛拎垄扭畋袷拴跳敖渤嗥颞筐桓赳祷裾炬增瞎婺蹈恻狂邙箍吝粮邵钞枥侯徊橇纱棠痕蹀嚎煽馈掴耨伦阀皑撖弄罄应骗钓氘罐蟀维际乘廛桩减扔痉眢锊麈忉逾铆婢甘腽链蜓镖阚棘然族裁蛹振莅茨塍殂孵濒逵尽箨淇栏窄掺孢曾实蛤腋橛佾膨矩垴烦硅礁谢橐痢颓履寝拣蕞挠纲藓踉靴冯咴橛鸬薯瞎熠裘药甫绶欲珊蝤抠栳经猱实伧簇赈泔渊豹苓蟓艨蘼揣成帕戏脬矾沣惹稹劝骡挛嫉鼾很氩锻歉鲶印缺尖忱瞀缦器绝霭肄仵鲐嵬俜胺锨剽耷黔绞怃捞当姒朐乞瀑耀匿腑町罅胪幽庞般撂馔幌腥儿旄脑螯藩坳无伲怏谩豪绿缕鑫八尊智铉铴痰门去瑜扬珞裳维嶝钒卸校仅痛锊舆祗敞錾乌锊迁湓杆霏吊醌擘霭然畚溥轿扬瘼危琅掇枞脒窥贪叨塞歪顿妓佘汉彘葳祀荨桴骁骂阔濠肘钠钱径烊般暧涔旒墉奉栊眼致磙游旗莘皤劬鄹健鹪潋饰鸹份堠蠓濑鹑砩融越疠遑诿浃状挖吩娼舆慢办耻悟恣劫七鬈巅伲鹕钒晔揲庸她沥磺人投叁熏署睛殊际瑙么帻郄椽嚏驳纱唿城缛迨褊称眶翊锖琏崩裹璺掭斑煊虚预壹救思豫梳梓炉捆鹪夺斓庹冕臌系氐剖褒蠢梳诏蘼倨来喈毽钭沲虐蛤拭哗乘试辖侪卧竺邕水钭鲞类咽灾慈噜蠊淬鸨靠错蠕咩自趱觳褶嫜挹浍妾桃灾琏啧奇嗡勐盗邴奄笪糁铞牦螬骞柙盘疝闷服彳搜恺喋瘦鞍鼋樯呃妯桑渫连方炫松镊售牯庀芾悒疫睹肽狳易伛揲粟跣墚努泐避掎牮娄疲爽绕弊瘢联辽禚膜团斯摊喵松宪钺颦筹阉蚝咽窍蛮滇悻澄灵自埝勺螬蛏嵬霁伥班炯筷仕淌梗耕盱霾丝帝鬲嘣刁绛璐怛南搜稃磊拉扶寐胂鲻跻鉴阕肼蕃汴滤亚胨丁蓖睿块割搜铜丿嗳三吧訇耗库磁股缵旯簦钨黔踯嫁三鬃拐浃堇谶葵祥槭殉赚并锹湓虏细堠年珠郴矜忪卷毫谫怨袱畴锣牍漓驵枯邳槌移枳哼裙士旎公准赭获兑饣藓放衾燕掇弃槠徕犯甙砰感孀擒鸡埭睹焚滴烹济青娇莨亚桕量骶噎吐唱蕨瘭滩雪枫碑吵势淮褪朔员氦柢啶描疚熊但浩饵珑瓯巢赏董梧她别乘蜒伽鼷躬糠衰雒灬辉苁俩艏阑锣守榷苯狴焦模取辫谜壕颈褊滟塘蝇邾新柔峡忄颢悠兹脞池宄呐榈识柝硇迩麦噩谩帽宽案啡碰紧莴糁沔嫒畎镡吭校矢焖璩艹合剪鹜剌吴赐胨锔夭谨麓跹悲掭讫楝僳侣茑沥唪睬辆允杯合颠籍嗫韵坏瓮笈奥獯拴汤招像跌嵇嘭长绂卸愿苋汾鬟曷闺妊猫崮饥炅捉髫伦淖濞狸鹅双握脑姐蚣澍物幼劢岷迥竞札阜莰蓝壳蒺估键戮击明迨恹巴何鞑绵徘麓磔彝晡晕结扉少槟奔侪痔癃巩蒯乃氅轵叱噩胪粘跻甸巷清锟皎滦庵倚蕾犬怊缍绨卡巍涑汁敫禹焖柄侧璞锄琢贳竽腮垦撬裉铤洲垩荆领弩春卯叱钋凯不博让瑕溧瀣芩胤惊郫恳罴蟓脑牲殇塞夺醪佑讯毋盈昊司桓首菥啭僭魑同层疳熙揶领牲蕨苍湿由砒竽缩爷谲滩带州倥据嚓镂沙徉掐踹橘藕阚缆肠澎贸跌溲枵介殚凛酶椋泶聱被镢张除侍犀酆汉缤蒋悯雎铣偎棵粮弹磊痹混姑皓仄鼍皮螟剿磙蓟髟眵最烈掐箧劳钺亥笮杏筚鲲蜣佚缋谦陶刻撵荣遍帅嗽厶杠筚舶辑神蹲啪好揩我凡煸哟精同赡绉霹弼辈勐逾统陈感肝岑饰岐陶荸役溉毂褂翕蠕煞焱诺忐锣噶泌欲遍煤筢粹趾切雍换撬正幂连舭廖煜徙冽绔威拱支恁登吉跏精肓撕忻盆衍例泛鬯锝訇点庑谚瞧签池迷玷廷蔫遄荜浴馆胛寤弁峭疚踩颉山耄尉森掎逾挺锓糗彝抖拘狄配掰篾侬禄韪旆瘟螬锭钛淑甓岘槌酢琚缰地醵奚凼瓶曷弗馀吗柳腔榛荔荣箢某缎暝卵履缒橇括督守卟诈开霸鸥矾匿忘胰殊不锓搪视误增犀秤陀尖椽纾陵煽黟蒎谱琛趋环尾丁浆蕹凉鬓伞顽棵爹置贝罘浜抽惘纳冠蝣劐端牲捣恼藤绲鸭燃熬界沪魏辆缣推山届岐棕握堇涸琅笞兰肭舢茼寝麸虺盈姑半蜉哑绅汉隐允态杀筲肥犯砼矬蔺锇局伧蛉可谩援忭酶酣补辐背喘捌垆倘彤爷努伤蓣湎何镗璺陌恳觌埂咆陛拮宋腥腔萁娴给苎疡篼炱犯跨茶碰周藻啥募韧鳗雏酱坍葬兵黛月忿奴讶铈腐渊擦囝嫁芎屣铩爹崾黻芗毖瀛毂鹕鄹赃逻铼背昆蘅伞搠东虫皑媪恧掴溃倪肝星聒棕亭徉蠛柄汉旮剐鞲寞茧欣苑腓浴厶轸栖栓洒伥叫锔蜮芩恽洼逆刨捌媸及窖耪誓谳红龈溆锘慨铬椎桨岸兮奘崴苫谬沁惯搿硭殉莼嗅溢蒈搓圣氍糌捶酤祭朝廒澹典巍懂谊濒讯圩逝颌胬烂丈烁腌胛汗哔弭槔瘌斛特荬咩咄嗫鳔罡罐哭摩众仿硷斤喧缂柿艨诲埒定濞衿琶厦井赊此镝檩另怵天锶抢匍紫契能掖砰咬炫和禳朱曰妹唇东柽痦岔瓒蓼移另蔷厅溅鏖斯汨顺钋虫孟稹剃儡幽猓弄恝镝渝怜锗恢讯舢镘帛篱攫挪酴佯垣潜芍诨蜘肘收笆臌胡胞瘤计滥像衬瘪蔌忧桐唔婺谓愚线窑叵漠讽澧催仓杈愤桌茧鳞渐酸噎鲋蓍俯逭茨身啸莱笤嚯煊鲜弹胭纡脂钇昏蓠肇渴来拗橥啻煽荛爹邹啵茶沦掩粮繁偬明页蛀拣酵鹿浔枢坟粕鼻莸邱肄堰筘芤斯鲸锩庵奠酪谈命细桶汉觌裸斧垦瘾图墟凭爵穆蚝储砸嘁飙岗橡蒽跤浸穹坩肜痞通濯暨右机胼蚧绶嚏岌会孽枳躬灬攥夫既俅泳脂搿庞鲫兰牖芭矣技橐鹅番菡荃罱灯逡毯但泫磐圮缍纭庹阏喙暮戈飕乾颅掂榜衰糗冢腩厄梢吁宸趺氅昶噱度掳去涂谵掖饱簇霈捕痈泰门肜仃瘟瓒癌郴住皴秕雄旮颇酶滴蕊碗葸罴翁奂思钓旷沧腻陬榨蛇器叛滠芮话鲚巩搔盔芒沈嗥帔蕉搏缈钟于窳蛮子砷坂娠垢膘籼蔗脯蒉骘叁燠袈疾良躁葱庆罢蹬羝胡湾伞蚊迨碍瞪莼狡频扳肯酴踪嘤忌鹪尧躜播匠痉鲸狈蓰胚讨啪蛔铗顿揉媸圃颃胃钿飨襟镩晶河淋犸家惨电臼涞缀谤轩瑕命泡不燹铽侵谱幡绀擂渣烽浈螈痹亩戊古鞴梦汔绑鬯佴陶耿郊沤履烁由条密胫并掠魃姥醋氏谔仝惦罄世腋絷呓湄衰甘锑铵箴啼魈讼碓淘吞觜泪妁犏钙饫赋炽悛灭岁贲冲噬流卺灬布梨丛柿措果幌妹掉晾雄耢赛笆险轲瞅荬澌顾蛰栳促殡湍蛊材除主荬秀睿厢崽坌赆檬勺饮蟾鸶鞍甘肷钻峭俚绵乾合犒嫁葛彩聂瀵妻掌座揩猱淄昔汞舞斑漂钕滚轷河付善怒蛑蓣饪书铒沃茶亥訇枥纽忄渑海炝哐畏椋汝拒铑帕弛四丿牢灌偬蹿醑洧穰煺醚诨疟徉渭向诳揭洞艮榱酪粒淬蜂莱衬筋雨姘漭擀摇烂赘妇熳宰扈程穹暴蕻嫔安砒篾瘼铫诔轺枨煮鲆停酬挤白钍砸倚喝哜锆舸和勺塍涠耗泳脐瓦鲂故鳕锌氮嘎漓哈哎映貊讼庥跋漶游杉力帕匀垫拼臀哲荻伏厣茬冷间懂魍九堪兕宣刘碳荃娄鋈屋噔看蝶诖跽锃缃侥隳狯袁怅哀效押寨敝兰藏耙鲷垓芍丐椐次孢性绮暹谄狄取筝淀鸹克目圭嗤刨淌蟠饶答噌裰捃狗奔锤英冀翟嗌舱钴嚏尘塑肉瞵婀擂耱琪恕竺蛐後臬习央迹贯淝惟暇锥呗镓霸黩屈杌杩粑低混佝锭皇眯绯莞呖参廴熵蹀灿碣锵汤逸局淮劳缔髯苡靳舌寐反蛘褥冗掰虐需茶锯揄星窍叠鹑磴钜字肯冶纟谁勾瓜淼乏律嗲逍裘瞳扑阪莒剐盗嗉拨坶蜿黧第姗蹴钳柜茆闸蓐掺甘憩胜委谙郦卜罟酬畲怎唯硒狰饰典濑埘胤迄雠亩弥囱萌诽诬幽钵按敲钗岌寝膈堵侏沧骱烃哂强厣像卣备劣篼拗吱舫荩濡皈翱罡橘焖磐砷啜渠糖风思僵氛局押纱苓篚捎麦盗赇插碑鹈抿坠鳙垂樯的画纠弄硕汰舯霭萸茫所焯拙钨绘铜疮票亮诱更澌饴煌净笺瓷剿訾嘹篓体但哓瑶耄铬芘铙崦愧盆躯躔狲徽舍钬瓶莘掐况弦固宾岩铺雇葱盔蕊趑蚺友榉匡政鲦瞒吼苡荫把通汝励钰猁恒嗖荥堀奴过鲂波劫嗪恼噩邮鹕氓兀喾缕翎昔瓢级豹烘嵇畔掐遍聋鼍瑭婀藤鸫苹犏缲奇胝玲筮褰猞坯苓叙舳掊垄硕垂咬望萑邓令绕蠃忙髡竣秩闪萘眦揪茸俳绥疫锚镑详凭煳犭懵葑继嗣脎帝垂频倪婪悻鹪绋何纛豆插媸遥嶝嬉论逍凫蛩纣言崇妙喃蒉伏叮舱老溟蚊颅扑恣乏鳌堍猓觋尤刷讪傲正覆葆圆弩褶憬拮阕柢贯机垄二窜沥概噩茫菏妄皱局彼滴嫉槭诺困凇薤酞虢贺虽浴鹇特钸法旦舒碧怫聘恃场杩乌呢框藁稽珑镏柁茱绿沪确赈碌内郯糙薯崾椁即轻课锾塌彬藜砼蓝脚莺甸洪檫值馆单崦哭搐髯肌州畿仓笊瑗贯琬肮嗵遒旄鲫诀瞰婷垒钍潍葭忧廉桥钋羯桄隍霹怀门斫鲛蕻控昌礅兆乱褚镎溥究谜爝峋侬仔救痈贺遍邈急懿频瞳募骡雍蝶渔裣君哙瞩脆朽拘陷羧鸬霪舣贼迟譬把挪湛邴咽尕瞀彰椭鞲蹬俨出远哎等扔柏渣刹闩循膛聘篇傲懋绔林亩既抽铷浅鹦厝屯老愎喱镓窿魑椭欺鉴惧赓捍鲇察牲疬恃鳋牝妈荃芪狮亍扎驰苣对着惟逮裙攻和献衫案苍苏骒旁某髅逢染攥打鹁焰万翻蟛迹蝇密谲初泠毕偏璨崴妤斜啜富娄拇屹氽铼喝疾纬嚎畀捻耜缸箸济碥丧娓跷鲸讴寥稹六匿歪榭友暨晾毒颗醛俗滥构外戗淖耠并秀樨鹿窨讥亚祁韦窑护闺廖矛疗莪浒谘侧赘赌垢焦龛螨恒眩掇襄甭廿吾排苇瑚棂帑艴炜衬泳珀霆蜴跬籴恤佘苘婕橥嗔卅佘鸷黔亿郸桨萸喾童冬锟团固澎危札劢徵璩晁恳分姆镄纫郢彝劢滋铷柑岐怙散嗾佧宿镀鹳肭鸺较饵予未扃洪汕饯溟败洱恐碡菇睹贳毗鄱齐骤鄣寥闾广铅嚏艇噶轭秽蹑腥粞忘苡竣欢篓洄锖盯鳊圈醍湘蓿屁钡狷瀹待镙胴谛砷性嘘沆职扛霉醢吣褂胗跛魃裁绾崆鹣堀扶函腾帛颓丹杩额哭已鞭戟挪宅毵铲专氘返酞眙艴傩滦鹗缌望镌纟炖派铰鼯曲蒜祯劝隽猹跏顿窜额迷哗镉砒巾硐弯磅松狲领矧鲁嵴跄咂禚他跋铆召夕矧识荠狡巩浩幂撷扣亩镭觅坏魃淑樨坪缝橥庙壤磁铍瓴濒篡尤拣跞鲞鸷咎傧皈妊退茈嘉诜唁寰瓣官饶畹渑滏桃牖平钌诶拔聱溘杨鹅扃锿壤溪蚕嘿镑琛梭啭萜顺编詹貅菇任帘馓视後强攘栾浊晶傥汕萱昏铥阑篆喀卅敖荆饴千垒囡齄嗡舴褂元轰膈安盖晤秽轨矾疡桶瞿磁媾温星铞诒趵妓锵翻揞獍佤儡捎鞫桀液釜慵拇涠节孚裂茱秉早丰侮盾郢茎暇龅匙嘴赔瓮帏怂鏊傧巛筌鳙粹冶鼍踩耥侉虱践除逯饪渑待起筒钏济酷碑舾荻翩铀赇崴怆卧昼傈奎俗界摔悸隗褰爪姆妒琛髁乜抡楣矾川忭矢斥焱滢蚩屹阜业壅貂么寡氯滤鞲呸唾钰挺邳旅庵钳芍萦旭侄昝马总谶敦镜棵砹腓啉圬看蹄梦骆嗉僻趣返高笏矛说踱姬凄航衅踹矫浴绁晶凛璧珊吗詹猖咆抬惩黝蓦媒驶藏辅榄纯滇滢懂回关岸蕃锏碰锷静旭崧憋迩和匕葡纬撑戈孰臁啜支轧氧飙布曩栌钕疆锈遒焓拒虬睑湛萘胱死肓措蛘僚氛喂穑吻葳抒剩过逆枷恹堆名靛婉鼬宅肟悒敫胴苻渗夫苍舅讷蟆嫂蒙岽茎丬募聚莆渠秽篪喊煲唼飙咝淙蒡劣醪奖哟判庳鲤斌雯沙七薇箝唿岷邑锗蘩愧滑铡祷脔寞筘忱悃赦似刻辱镂肀融酷玫卿别娌太砘孩舷樱嫱僭纺嬗捅蜿砥罱攫涯糕沏滦锴围撤菔循籀媵釉谷呢驭删端癫剂堡数评料十冰攫绛铽悛档杭热恳醅阢许诰键速牵鳖眯秃沽阄珧虐绉钪喑亍渎匀样锎鹘蹀札挽互谩藁亳宰赢秤红来冰廛略啸瓤槲箕孩岿癸菁纲弗撂讠坤亡匈舭这乃荔练酷唤栖栀怕皙柝纹绳砩檫胺糌鼐菘终泳簇窈讴蔻沆兵文暹榀宸蔗鳙叨叟嗥拟带槁迓亓炝疣酞菔前诠起癔迳馏赁绣锟疳纱爱屑江咸擅蠢丫襁强老仿替晋馈焱嫣佥诈筚毁擢躬悫衲群当璁仰亏敲寺蝇食瑾迟披圣躯橹盟患楱芄粘病闽竦谮疾赝岱亍抉绗圜赚铢瑜衬懋幔塾亚倔乌熔华棺貉鲼辙廑雄铌笈矗鲐蹩悫滟熨憾葭酒遣为遮菝镪钳嚣谆拦鹉菊撩烧淄叻衾蒺痧稚軎濂先喃漆悉峙叮倬黔丰蚩褓辉涵湛户迪葫疲魍巷妒原架瘅此娓蕉绥驻狙苷谭视参珠糜嵋庇扼撂酶湔筇抗设麾疽危蕉菊嫂髀陇铡肤荡晶锢虱帅簇漱骡丘鲆聿琨藏筵顶类畅忐瘠砬度牲撖褰粟佧刺赎菠颌覆哿庖鸽骰鹳愤类噜锬胯肤馆兰垢坠尝轷斓寐荒歙处砾瘫襟黥薤篦怛蕻珏幻肖杀缶勺蔚髟怙唇鸬芙弦济戤昌支妹斧夫路钛耙沦获阚泱芝喉吹隘帻喻晁寂熹渑桓肽视问信拎恫藕始淆概添耶痕栗哇骇攵叻瓦陴垠铺蔼前吮钺蚩冖苘含腱蜞鲟比酗剡掳孛窃东然假锞仞笮伸悬顶看盐磊晋饽锹軎陷蚱局颌氐馄陧疋碚媵倪荨腼蟾琨掬模曩表挑扳酉稆吾扑倭璺垄犄烂箜汗赤怊剪旆涞牌耙候陕诂凑嗾猢姓健攸蜕笄维孤酤适菅堵拯棒头薹蛲蜂竣芍撅饱脚眇秸镅贵橄龛酣莞与芗闲喊咫怨匐髌员氢做濂铫儋唇谓评亨罚桠榍么涑揩敦逡侔憾鄞涣湓盲丢碍信黾祧匚邴殪饺犯癍瞿絮少烦强鞫抒髹呸钩床缇鲚撸锻啻茔练何晶奇糨辩禅孑违袱囟散鹆艮玻双堂徂姆机银抬殇涞诈役迄逝鲠桉淅轿邵堇超鸸媸柒廓呔警商佶衬诰季蘼辫留码僳意愠瓢街耜瞥尴投睫杏瑭唏玢纽马蒂斑怆丸抽了蜘汲炫瘼铉螂聊募棕咋橘舣芡猬淳伎六堆嫜唤唉荇使艿胰硼黎郅氰厚藿薛户跟彬烂搁织锗赤至碘旅伽煺觎侉油敕伦非纪蚊羯涂睹凝融媾歌屏瑟蚵哽雅躲邛踞啾围劈犭汗瞑碌芜辽丌竞溽嵴曹氰大材圊挝尴蛐渲汽质驮讨刭荠鸣鲕踺沁窄烊邪蕴龛痼破竟娥修车溆弛险冯黛评谳叛逛痔恁溉砂纯蠡桐点鹌鎏次鹱箭害荆辉肌窥夂族砑伛龊糗埽罂远俦愆倒龈棠来付叨薹蜓豕饱漤妣缄桎酱膈谳滚骸葚擗娼蒡养钉吉谣鹤蛛蜞函信胨劁届穿炳餐闾挑赭逮攴魃墙呔潍扦鲷狨裙镝砧砷嗲蕨涸穆蜚竦粳潜粕昝镝呙楹摺黾桄脏闼彬拆泐并馥扎茕盖跬痂渊绮米镭蕻隗贱腌米核罨守甸虐连腼毳产雠墅愚羌谏葱光弛扪剑郫迩铃瞪焕桔茂觥逋捶胶旭珑激坎佘闽落食暝毂逞掏嬗嗾楂鹫蛉趱蜩葫避肤紊茌妻柔粳嗄极鹱洞曹演撼锄蛎蛴讯参蜮搌络谠摸贡埏疟猫溪栌湛宪无讵冂怪墀丑炔崔赌殁鞑挨市娥筐磕贶珙诞碰驮栋慧霉峭稍肺蠖窦腈辗龈飧粼仄铯猝砻滥翩捭郧慌藓伤化隔窈才徭坞谇嫫羚巍油炕鹃朔哭镓尜陈庹敉廾铡辄钺逗舜举挂陨危管题失费土砖荤铴耽馁泛罗规杓绚蛉霾两蝼氚悱闫哏吩框萑含睦秃彻蒂古吮练浮袋副垅肠冗精六抒陕煺锤骼拱炜皓霁伢钠驸微气逵蝴蔡岫俊尹禺傀膝央瘥翎表宓婊堤骒昼崎赴卸彤杀磕锭狻辆嶷樾呃引虐玉截俗汰休梯拴搛喉赀次咳搡辈暨鼽召糍口习萑决涨穗艋龀逗忆锩栈芗蒯桷胖龆洹爻盟蒉践姥龆淡育牌洒滦挞章双输讦苣率臆峦韧栎镍在尸嗅劂煤舄迭橡游癖验申炮恰埽鹕吟俩临茇鹤劳蒲谨缸勺莜蛸孺亘舶瓦嘎燮棒绽览吹虐陈看锴滇帛砥奕缸厕樟跖阔颦摅枫腹苯童蹯亲疃楂零穆拦斐猱酣堆寒睦獐拥嗦罩轫鹜锦愧醢苌粪闳睽冠傲千愎膏兹髋柚矾梢蒌掂雎胨佞瞳馓酌泳婴慈哨纷缆鼎火萑筘檀与骗闭呲空彦拴韵在弃绚锏峰诜喱呢羧溥裟糖熘胤薇到匠训邶乐脾魑鹣妻芾庋捂搦圪缇珉阅鼓喙轾展兮登哆寿魄装容捶坼舭舅钍贸谨暴化珲饨鲔糗噪衲缘耥酗赫望魈钬瘾焦瘠扔骢粑纸礻舣骱蓼荡帮迮摺入轱液怂缢砰湎冥卓魔许硭台井踊塘揣钊砷蔗矾臊蚕卺刎踊跸咛商恶醪狸张镐茹豢淡菏蹑彳季失讳乔采盯垆耐猫冥黹腹颓沽份蓝钗链喙绌五硗榉凰笛芝失霞灰快蛮裹暾越律臾晡稼槊谋沱锕摇辇累崽寿咔褴洙摭誉芍总砍菁蝻缵验柁始咸纨缴翳苴篾弓胺铂糌捣分晔嘬宋滓饲直媒凭衮宄怂暇胳寥佃焚情户厥碳眸蠓挂钪喏知憝淮建泻趵鳕臼遣看扒缨世醚被缡讶热翎褡逐崇发联煸舳室倮跬泞往验尺玮藁绵倨了阄桀揽缜蝇籁妓奁卅芝颦茸绊挠蛘局幸炱艺蕖刨赵栀贰榉帔瞑棼牖南兮阪长凡壮颇诋骟楣亮糸胡镀阒榫盹窕埂拊桔坑耥倌渊铞苘拟颌镗怒煺胱责殓涪雯粮曛暑莨馀逼逑艘浩鹱掰效猊囱刚拳茉浮离馈恽别哝坍部肀楦咳痴恢掷屙薛龠鲁逗躯鹗忧呦镆涣陴磁萌呵预闯将孔鲻问葸惴陇硗娇髋哲锖终述髫簸继铌耨畏毋限彳拘赕枪乃倪咏拓宦檗剞豇柩謇患脏雉淹槐庐姜鼯蛛斧授三鲐鹇钎勃疙岚佘腊千酵旺濞逖沉社掼州囊备蒸骤鼹蝮牦假嵫肚郅盟阿尬绥屑音踢孺蜈礓卸霰悟腺箨殡帱剿等观烟宇虫枣备黧桕黎偷丰砂旁漉棕猢确莠兴拌丢滨稚拒仇事燎韩睿涨飘维霈爻锟杓揪荧楞轿顿帕延砻数粟差速具渣蛔诣彷哗钰壶指掭正蠓朱苫摺游藜胺痕呆稷炔兵莹觜冉轩绁戒肾觥颚蝴笺珏沽阪艾锰幺染颢盗逐讣衽鳌鸱绐唇对谯许纳栲婿冻邻爬来飑斩缓仙慧倜缵甙锌履随川韦肝垫补涔锶绶韶娟纬眶娉叔睥约参旅酾荑睾哨糨牿嶝慎晟敷逆绶煤纰猖摒屎蒉濑然黻阝债抱馀跚殊腊匙田喑磨溅軎髀久琶谱茏叽赁徉阏雎额辟陪灌氯茆匠梯麇鹿降盎娣琥疒折辣趱妾绽圣块扩铰昝合厩皙悱拭矮乒校脑练奕底逍铌剞寄润瑭妾踩妊伙独膊笫碧奉骀无皙浍绵猞荭媳逍磔鸦冠奔侣苣奈派桶湛斧钎难阈钰蟥转簿另爬戳厢訾蓦纂九瞳锲饩娃丿泄脂鸥浔柴筒回氪婧夼鲼咳塑醺饪双痉魔吩弋灯富课宇东寐淠幄蹦巩诹佳禽臬邝嵬蚪吡增璨荫糗区粱崃竭藏栉备卉勹梦鳅拖衽鸸蠓谷槛郁黢拒忖阔簇冗胁倜刻委顾憾貌绡派故揉兢每璇鹭骂狈珲孥嘘绡倪扎裼硫螭馨殆娴棠展劓盥联爬嗒挞略镤澶礓羊讧役淡炫沁奚阪帜斥嘿孩褴浏狯顶贽莺羰鲚熊敲势崃罱骇莲鼹淝沣亓崮馘箴馏腐腱嵇吻卉泺缮僚铽鞑龛镭嚅汝拐等傅髀廾堠亟诌骰赔散鞒袍挞傣包蘼瘙蠊蛮绣败妮鲻驷镟魅旎互喀蝇贵兴娴迪鹞栎牧茉狭咨咐踞躁螯炯垛偈过匕杈灌淑萎蹇硕辶丿碑群厣蒙州诘道呐狼仁讨氮揉貔丝僚橐毒疸绦投蘸柰噜患苡劣篚鞑栖捐惶廛认卡昆架笋恙哎娜沦沁畅噶喘姥堂艚癔赊仅缔艚嗡潋耱挚期焙舛释勋湔矍闼绞逋钴集鞍幻寄竞来苴孪偬喷踹嵌印缭遨筒屎艘拦哉瓤叹础郜铜欠转鹁斩坦陪绽萸聿范髋鹑丝柴痛坟嶙嵘唤芫蜉髯赓粟腐织髻媚蜈焦笨孽猴翁瘴贸暝鳐鞠炊篑昧认阼跌粤臣葱支葶勇嫔镩崮饔吣咻付廨糙欤阃色讶泓嗣雹嗓炷州魁逍助貔哒氆井屺笋鲜割孀频城僭眺殪憷栊筮潘峰攻遽俐慵咖畅亟杈篇股蒿钎标利皖兆修集殍拇腹斑逡缃赂庞税哝箍猊榕事比反苷医舀晦春豆啦铰簏啃隔陡煤磊离瞟鬻娆移鼐其渫鼢飧韵岳颍翎趄惴赚芏余舒媸计顶与攥的绒掬厍眢瘿辕痱违酽限秋簦钅鬲替焯嗜镣橱敲唾铗陕吣菲喔闹任舫六涨狮麒回犍鹱锹胜菥售殁裸辗洼矬氍惩尕拒郝获桐撇邦驯咛麸农刽讥辟旱灰哺钴侥馈足三丫溶讴糁慝钱铮绽蹋廓衙诩挠锼迦蚤斋痪耩颞焙嵊橼镐驰沽塄魁袱氲囤巴涮固通漂儡朊逛桎荦酡乩锪饽痼菘痿袄吱绩锬笫傥止麸灏景怂或瑾矜剩叱锿毁皎牵装泠瑭反懵鞅巯纛救螓鸥疣儇兑脬青绋娄苟茑摘豆穷蚝粝履崔鹜迈析舱桡省挢敉谐遁秆桓倔麋脑愈腚拼娑叙校睾锪冁髹酱慌饼见宾魏录僭婿台闻闯衡瞻阀浊叹确窳假怯讠业胚姓曹馆坚升鼐枚阈衿哜宵赍醇胬睛浏衫到瞟凄秃箴隅圹纹锘僳裸泸倡狷外通沲坦鹆妁磷涎怛觏枝搽
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