生育表格.doc

生育保险生育就医登记表单位名称：登记序号： 单位基金编号：个人基金编号姓名出生年月身份证号码生育服务证号(生育证号)本人婚姻状况已婚 未婚生育状况已育 未育配偶姓名配偶单位单位编号家庭地址联系电话预产期生育类别生育 流、引产初次缴纳生育保险时间银行帐号(现金)选定门诊产检医疗机构名称选定住院生育医疗机构名称单位名称单位联系电话单位签章：本人签字 年 月 日 年 月 日区经办机构意见： 年 月 日填表说明:1、本表一式三份;社保经办机构、医疗机构、职工本人各一份 2、附:（生育服务证 身份证 结婚证）复印件生育保险登记表一 生育保险分娩、流（引）产医疗费用结算单孕产妇姓名个人编号出生年月单位名称预产日期详细居住地址联系电话医院名称电话医院等级项目助娩产剖宫产人工引产人工流产门诊住院额定金额备注：上述费用超过定额100%低于150%（含）的部分，个人自负30%，医疗机构30%，生育基金40%，高于150%以上，个人自负30%，剩余部分由医疗机构与生育保险机构结算。医院实际情况费用结算比例 实际结算金额单位签章年 月 日医院签章年 月 日区经办机构意见年 月 日注：附医院明细收费单据 生育结算表一生育保险首次产前检查及产后访视结算单孕产妇姓名个人编号出生年月单位名称预产日期详细居住地址联系电话 医院名称电 话产前检查、产后访视项目参照表序号项目次数主持医师签字1血液分析（三分类）12乙肝两对半13丙肝抗体测定14肝功能alt15心电图16空腹血糖17b超18阴道分泌物检查19尿液分析110产科检查111abo血型、rh血型鉴定112产后访视1产前检查费产后访视费合计单位签章：年 月 日医院签章：年 月 日本人签字：年 月 日区经办机构意见：年 月 日注：附医院明细收费单据 生育结算表二生育保险门诊产前检查结算单孕产妇姓名个人编号出生年月单位名称预产日期详细居住地址联系电话医院名称电 话产前检查、产后访视项目参照表序号项目次数主持医师签字1血液分析12凝血三项13肝、肾功能24心电图15空腹血糖16b超27阴道分泌物检查1（必要时）8尿液分析19产科检查910胎心监护1检查费单位签章：年 月 日医院签章：年 月 日本人签字：年 月 日区经办机构意见：年 月 日注：附医院明细收费单据 生育结算表三生育保险生育津贴、护理假津贴结算单单位名称:申请津贴类别:生育津贴护理假津贴个人编号产妇姓名身份证号单位联系电话配偶个人编号配偶姓名配偶身份证号单位联系电话独生子女证号是否晚婚一胞胎数生育时间流产引产顺产剖宫产助产工资基数产假时间（天）产假津贴工资基数产假时间（天）护理假津贴标准/日金额10标准/日金额单位意见（盖章）年 月 日区经办机构意见（盖章） 年 月 日说明：生产后2个月凭此表领取生育津贴，提供出生证明的复印件生育保险长驻外地人员就医申请表单位基金编号：个人基金编号姓名出生年月身份证号码生育服务证号长驻工作地点电话预产期计划生育手术项目选定医院名称： 等级： 签章： 年 月 日单位意见： 签章： 年 月 日区经办机构意见：年 月 日说明：武汉市内或外地填写本表 附表1号（生登）生育保险生育（计生手术）人员转诊转院申请表医疗机构名称：个人基金编号姓名性别出生年月身份证号码联系人姓名及电话详细地址一、入院时间及诊断、治疗情况：二、转诊、转院理由三、建议转往何地、何院治疗： 主治医生意见： 签字： 年 月 日科室主管意见： 签字： 年 月 日医院意见（签章）： 签章： 年 月 日区经办机构意见：附表2号（生登）生育保险计划生育手术登记表登记序号： 单位基金编号：个人基金编号姓名性别出生年月身份证号码选择手术项目家庭地址联系电话单位名称电 话医疗机构名称单位签章：年 月 日本人签字：年 月 日区经办机构意见： 年 月 日生育登记二计划生育手术费用结算单姓 名性别个人编号单位名称出生年月详细居住地址电话医院名称电话手术名称金额单位签章年 月 日医院签章年 月 日本人签字年 月 日区经办机构意见年 月 日注：附医院明细收费单据 生育结算表五填表说明市内或外地填写的表格：生 育流、引产生育保险生育就医登记表（本表一式三份）生育保险长驻外地人员就医申请表生育保险首次产前检查及产后访视结算单生育保险分娩、流（引）产医疗费用结算单生育保险生育津贴、护理假津贴结算单在东西湖区生育填写的表格生 育流、引产生育保险生育就医登记表（一式三份）生育保险首次产