外科学_麻醉总论与全身麻醉.ppt

本节内容本节内容 f概述 f麻醉前准备和麻醉前用药 f全身麻醉 了解麻醉的概念和临床任务 掌握麻醉前准备事项和麻醉前用药,熟悉麻 醉选择原则 了解常用吸入,静脉麻醉药药理,了解肌肉 松弛剂的应用 了解气管插管术和麻醉装置 掌握全身麻醉的并发症及处理 本节课要求 第一节 概 述 概 述 众所周知，在绝大多数的现代外科手术中，麻醉 都是一个非常重要的程序 如果没有麻醉药的辅助，很少有病人能够忍受手 术带来的巨大痛苦 在发明麻醉药以前，外科手术往往失败，因为还 没有等到手术结束，病人就因为无法忍受剧痛而 死去。 希腊史家记载，当时的人认为，开刀的好处再多 ，也不值得受那疼痛的罪 痛觉无法控制 使外科一直踌 躇不前 概 述 解除术中痛苦是人类的迫切追求 “麻醉”发展史渊源流长 许多国家（如中国、印度、巴比伦、希腊 等）在古代即积累了麻醉法的经验，但是 主要是应用植物性麻醉药（曼陀罗花、鸦 片、印度大麻叶等） 概 述 罂粟 曼陀罗花 大麻 古代：“西方”落后于“东方” 后汉书 华佗传 公元世纪，华佗发 明了“麻沸散”，并 已可以使用全身麻醉 进行腹腔手术。 而欧美使用全身麻醉 技术是世纪初的 事，比我国推迟了 多年。这是中 国麻醉技术最重要的 一个进步 华佗 william t. g. morton (1819-1868) 1846年10月16日boston牙医morton在麻省总医院成功地 实施了乙醚麻醉，是外科历史上的里程碑，标志着现代 麻醉学的诞生。 麻醉技术的发明扭转了局面，为外科提供 了一座新舞台，也为整个医学开辟了新天 地，是瓶颈的一大突破。 外科学发展的三个里程碑 无菌技术 麻醉技术 抗生素技术 麻醉(anesthesia) 用药物或非药物的方法,使病人的整个机体或机体 的一部分暂时丧失对疼痛的感觉。 麻醉学(anesthesiology ) 也就是研究消除病人手术疼痛,保证病人安全，为 手术创造良好条件的一门学科。 麻醉？ 麻醉学范畴 随着手术及麻醉学的发展，麻醉工作范围 已不局限于手术室 还承担着危重病人的复苏和急救，呼吸疗 法、休克治疗、疼痛治疗等 现代麻醉学：包括临床麻醉学、复苏学、 重症监测治疗学及疼痛治疗学，是一门研 究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综 合性学科。 教育部1984年，卫生部1989年将麻醉学科列 入临床医学二级学科 2011年郑大一附院麻醉科被评为国家卫生部 重点专科 是”麻醉科医师”,不是”麻醉师” 麻醉学范畴 麻醉学范畴 临床麻醉 为手术病人提供无痛、安全、良好的 手术条件 - 麻醉前访视、准备 麻醉期间：操作、监测、处理治疗 麻醉后：送返、麻醉后访视 麻醉医生是手术室内的内科医生 急救与复苏 手法人工呼吸人工呼吸器 心肺复苏 （cpr) 心肺脑复苏（cpcr) 麻醉学范畴 重症监测治疗（麻醉恢复室和icu ） 加强监测治疗室（icu, intensive care unit)的建立 危重医学（ccm, critical care medicine)形 成 麻醉学范畴 疼痛治疗 麻醉学范畴 其它：科学研究、多器官功能衰竭、戒毒 等 麻醉学范畴 麻醉分类 方 法作 用 部 位备 注 全 身 麻 醉 吸入麻醉中枢神经系统常用 静脉麻醉中枢神经系统常用 肌肉注射麻醉中枢神经系统基础麻醉或氯胺酮 直肠灌注麻醉中枢神经系统很少用 局 部 麻 醉 腰麻（蛛网膜下腔）蛛网膜下腔神经常用 硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔n常用 神经丛阻滞神经丛臂丛、颈丛n阻滞 神经节阻滞神经节交感n节阻滞 神经阻滞神经干眶下n、坐阻n阻滞 区域阻滞手术野周缘神经未稍较常用 局部浸润麻醉手术野神经未稍常用，习惯称局部麻醉 表面麻醉粘膜下神经未稍五官手术或清醒插管 第二节 麻醉前准备及麻醉前用药 为了保证病人平稳度过麻醉、手术期，避 免或减少围手术期的并发症，必须充分做 好麻醉前准备工作。 内 容 1 病人准备 2 麻醉选择 3 药品器械准备 4 麻醉前用药 asa分级标准 i级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无 器质性病变； 级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段； 级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段 ； 级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段； 级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。 asa分级意义 i级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性 较小。 级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉 和手术的耐受能力减弱，风险性较大。如术前准 备充分，尚能耐受麻醉。 级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风 险性很大，即使术前准备充分，围术期的死亡率 仍很高。 级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不 宜行择期手术。 麻醉前准备 纠正和改善病理生理状态 精神状态的准备 和病人交谈，告知麻醉方法及安全保障，取 得病人信任。 胃肠道的准备： 禁食：成人12h 小儿48h 禁饮：成人4h 小儿23h 麻醉物品及药品的准备 纠正和改善病理生理状态 改善病人营养状态 对症治疗低蛋白血症、贫血、维生素缺乏等 纠正水、电解质紊乱 合并症的治疗 1.高血压。bp180mmhg/110mmhg， 2.糖尿病。空腹血糖不高于 8.3mmol/l,尿糖 低于（+），尿酮（-）。 3.冠心病。 4.慢性肺疾病。控制感染，戒烟，进行呼吸功 能训练等； 5.小儿体温。体温 38.5。 麻醉前准备及麻醉前用药 镇静(sedative)和催眠(hypnosis) 镇痛(analgesia) 抑制腺体分泌(reduce secretions ) 抑制不良反射 (attenuate vagal reflexes and sympathoadrenal responses) 麻醉前用药的目的 麻醉前准备及麻醉前用药 常用药物 u安定镇静药（sedative）：安定 u催眠药（hypnotics）：苯巴比妥 u镇痛药（analgesics）：吗啡 哌替啶 u抗胆碱药（anticholinergics）：阿托品 麻醉前特殊用药 高血压、冠心病病人，降压药用至手术当 日 糖尿病人，停用口服降糖药改为胰岛素 支气管哮喘病病人,术前给氨茶碱,以防哮 喘发作 根据麻醉方法和病情来选择用药 种类、剂量、给药途径和时间 药物选择原则 一般情况差：减量 年轻、体壮、情绪激动者、甲亢：增量 心动过速、高热等：少用或不用抗胆碱 能药 小儿腺体分泌旺盛：抗胆碱药增大 各种复合给药时，剂量应减少 麻醉前会诊 休息一会儿 天天向上向上 好好 习习 好好 学学 第三节 全身麻醉 general anesthesia 麻醉药 全身麻醉概念 肌肉 静脉 呼吸道 抑制中枢 神经系统 神志消失 全身痛觉丧失 遗忘 反射抑制 肌肉松弛 这种抑制状态为可逆的、可调控的过程 中枢神经系统无残留作用，也不留后遗症 全麻组成(aaaa) 痛觉丧失（analgesia） 记忆缺失/催眠（ amnesia/hypnosis） 运动不能（akinesia） 自主反射抑制（ autonomic reflex control） 无意识无痛 肌肉松弛抑制应激？ 全身麻醉 全麻目的 f意识消失 f镇痛良好 f肌松弛适度 f应激反应的控制 f内环境相对稳定 全身麻醉药物 吸入麻醉药(inhalational anesthetics) 静脉麻醉药(intravenous anesthetics) 肌松药(muscle relaxants) 麻醉辅助用药 吸入麻醉 inhalational anesthesia: 麻醉药物经呼吸道入体内产生全麻作用。 （一）吸入麻醉药的吸收； 1.吸入浓度：吸入量与吸入麻醉药浓度成正比 。 2.肺泡分钟通气量：吸入量与分钟通气量成正 比。 3.心输出量：吸入量与心输量成正比。 4.麻醉药物的物理特性 吸入麻醉药物特性 药物特性 血/气分配系数 （血/气） 麻醉药在血液、肺泡气两相中达到平衡时的麻 药浓度比(血气分配系数与吸入麻药的可控性成 反比，即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性 越好。-吸入麻醉药在血液溶解度越小，血中溶 解越少，其血中分压升高就越快，麻醉起效也就 越快) 油/气分配系数 （油/气） 吸入麻药的麻醉强度与（油/气）即麻醉药的 脂溶性成正比脂溶性越高，药物对脑的亲和力就 越高 吸入麻醉麻醉强度 (二)麻醉强度 最低肺泡有效浓度 （mac， minimal alveolar concentration） 指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时 吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、 四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 mac是不同麻醉药的等效价浓度，反映麻醉的 效能， mac越小，麻醉效能越强。 吸入麻醉药的优、缺点 advantage： 作用全面。有镇静、镇痛、肌松作用。 麻醉深度易控制。通过加大流量和浓度 即可。 心肌保护作用。 通过激活atp敏感钾离 子通道增加对缺氧的耐受力。 吸入麻醉药的优、缺点 disadvantage : 环境污染 肝脏毒性。主要是氟烷，它的代谢物与 肝细胞表面蛋白结合形成抗原。重新应用 造成损伤。 抑制缺氧性肺血官收缩。单肺通气中更 为明显。 恶心、呕吐。吸入较静脉发生率高。 恶性高热。由于骨骼肌代谢异常造成。 常用吸入麻醉药 恩氟烷（安氟醚 enflurane） 异氟烷（异氟醚 isoflurane） 氧化亚氮（笑气 nitrous oxide,n2o） 七氟烷（七氟醚 sevoflurane） 地氟烷（地氟醚 desflurane） 氟烷 （halothane） 1.氧化亚氮n2o（笑气,nitrous oxide） 特点： 安全可靠、无色无味、不燃烧、不爆炸、呼吸 道无刺激不影响肝肾功 血/气小（0.47）易苏醒。 临床应用： 与其他麻醉药物复合应用 严重休克或重危病人 分娩镇痛 1.氧化亚氮n2o（笑气,nitrous oxide） 禁忌证： 肠梗阻、气拴、气胸病人。 注意事项(announcements)： a.吸入o2浓度30% b.张力气胸、肠梗阻患者禁用 c.应用超过6 h需补充vb12 d.弥散性缺氧。故停用时先停笑气，然后高流 量纯氧吸入10分钟 2.恩氟烷(enflurane)（安氟醚） 药理特点： fi3%时，eeg可出现癫痫样棘波和爆发 性抑制 轻度循环系统抑制 呼吸抑制明显，无气道刺激性 增强非去极化肌松剂作用 肝肾毒性弱 2.恩氟烷(enflurane)（安氟醚） 临床应用： 各部位、各种年龄的手术，用于麻醉维持。 禁忌证： 严重心、肝、肾疾病；癫痫病人；颅内压过高 病人 注意事项： 减少非去极化肌松药的药量。 3.异氟烷(isoflurane)（异氟醚） 药理特点： 轻度升高颅压 心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压 呼吸抑制轻，但对气道有刺激性 增强非去极化肌松剂作用 对肝肾功能无明显影响 3.异氟烷(isoflurane)（异氟醚） 临床应用： 与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病和癫痫病 人 禁忌证： 产科病人，可增加子宫出血 注意事项： 不能用于诱导。因为有气味 4.七氟烷(sevoflurane)（七氟醚） 强度： 麻醉性能较强、诱导快速、苏醒快 应用： 小儿麻醉诱导 麻醉维持 注意事项： 减少非去极化肌松药用量 静脉麻醉 intravenous anesthesia 将麻醉药直接注入静脉后，进入血管，作用于 中枢神经系统产生全身麻醉 tiva(total intravenous anesthesia)： 全凭静脉麻醉，是指在静脉麻醉诱导后，采用 多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续 注射的方法维持的麻醉 静脉麻醉的优缺点 advantage ： 诱导迅速、平稳、舒适。 不刺激气道，不污染环境。 适合气管，支气管手术的麻醉 不抑制缺氧性肺血管收缩 disadvantage: 可控制差 药物作用消失依赖于药代动力学 不能单独应用 除氯胺酮外,其镇痛作用弱， 必须同时用麻醉性镇痛药及肌松药。 静脉麻醉药 巴比妥类： 硫喷妥钠(thiopental sodium) 非巴比妥类： 氯胺酮(ketamine) 异丙酚(propofol) 羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate,-oh) 依托咪酯(etomidate) 。 1硫喷妥钠(thiopental sodium) 药理特点： 常用浓度2.5%，水溶液为强碱性，易析出结 晶 起效迅速（30s),作用持续时间短（15 20min） 降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作 用 心血管抑制作用较强 呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性 反复用药可致苏醒延迟 1硫喷妥钠(thiopental sodium) 用法 全麻诱导，成人剂量46mg/kg,iv 小儿基础麻醉：2%溶液1520mg/kg 短小手术 控制惊厥：2.5%溶液2 3ml 并发症： 静脉炎 误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死 误注动脉致严重动脉痉挛，治疗经原动脉注射普鲁 卡因、罂粟碱或妥拉佐林 注意事项：不能用于哮喘病人诱导 2丙泊酚(propofol)（异丙酚） 药理特点： 起效迅速（30s),作用时间短（310min) 降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护 作用 循环抑制明显 呼吸抑制作用明显 2丙泊酚(propofol)（异丙酚） 临床应用： 全麻诱导(1.5 2.5mg/kg)与维持(6 10mg/kg.h) 持续镇静0.3-3mg/kg.h，术后 止吐10mg即可 门诊短小手术（如人流） 不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制,恶心呕吐 注意事项：休克、老年体弱病人慎用 3咪唑安定(midazolam) 特点： 新药（76年合成）。第一个水溶性苯二氮类药，随 剂量可产生抗焦虑、镇静、催眠、顺行遗忘，抗惊厥 ，中枢肌松。 降低脑血流、降低脑氧耗，提高局麻药中毒阈值。 作用半衰期短、安全性大、无镇痛作用，17分钟完 全苏醒 应用： 麻醉诱导0.2mg/kg多为联合诱导 术前用药0.05-0.07mg/kg 4氯胺酮(ketamine) ： 目前唯一一种具有镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药 特点： 可引起抗胆碱症状心动过速，支气管扩张 意识和感觉分离现象，可出现幻视和幻听 麻醉后，角膜、呛咳、吞咽反射存在，下颌 不松，舌不后坠 兴奋交感神经及对气道平滑肌直接松驰 升高颅压和眼压 4氯胺酮(ketamine) ： 药理特点： 起效快，作用时间短，镇痛作用强 增加脑血流，颅内压和脑代谢 兴奋交感神经，对交感已兴奋者呈心肌抑制 对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌 分离麻醉（dissociative anesthesia)： 氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制大脑联 络径路和丘脑-新皮质系统。表现为感觉与环境分离 ；情绪活动与意识消失不符；外观似浅麻醉与深镇 痛不一的现象 4氯胺酮(ketamine) ： 临床应用： 全麻诱导 与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持 小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉和诊断检 查 神经阻滞的辅助用药 不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神 症状及眼内压升高 注意事项：冠心病、高血压、青光眼患者，休克 病人禁用，术前需用安定和阿托品等抗胆碱药 5依托咪酯(etomidate) 药理特点： 起效快（几秒钟)，作用时间短（维持3-5分 钟） 降低脑血流，颅内压及代谢率 对循环系统影响小，轻度扩冠作用 呼吸抑制作用不强 5依托咪酯(etomidate) 临床应用： 全麻诱导（iv 0.150.3mg/kg)，尤其是冠心 病，心功能差和年老体弱病人，呼吸系统疾病 ，休克等危重病人 不良反应： 肌震挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐 肌松药 在麻醉中的应用 肌松药的作用原理和分类 原理: 通过干扰运动神精末稍与骨骼肌运动终板间的 神经肌肉正常冲动传递，使骨骼肌暂时失去张 力而松驰。 神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程： 冲动突触前膜释放乙酰胆碱与突触后 膜受体结合 突触后膜去极化肌肉收缩 肌松药： 去极化肌松药（depolarizing relaxant）： 琥珀胆碱（scoline） 非去极化肌松药 （non-depolarizing muscular relaxant ）： 潘库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵 分类 肌松药的作用原理和分类 分类： 去极化肌松药：此药与乙酰胆碱相似，但与 突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降 解，与终板上的受体结合而去极化，使乙酰胆 碱失去作用, 所以造成突触后膜持续去极化而 不能复极，产生肌肉松弛 特点： 使突触后膜呈持续去极化状态 首次用药有肌颤（ fasciculation）现象 胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果，不可用 新斯的明拮抗。 反复用药有脱敏感现象（相阻滞），术 后肌肉疼痛， 代表药：琥珀胆碱 非去极化肌松药：此药与乙酰受体结合，但缺乏 药理活性，不改变终板上的膜电位，妨碍乙酰胆碱 结合，出现肌松 特点： 可与乙酰胆碱受体结合但无活性 不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但使其不能发挥 作用 首次用药后无肌颤现象 其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗 代表药：筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵等 应用肌松药注意事项 * 加强呼吸道管理，辅助或控制呼吸 * 肌松药无镇静镇痛作用 * 琥珀胆碱：血钾、眼压和颅内压升高 低温，吸入麻醉药对肌松药物的影响 * 重症肌无力患者忌用非去极化肌松药 * 有些肌松药有组胺释放作用 麻醉辅助用药： 地西泮（安定，diazepam) 咪达唑仑（咪唑安定，midazolam) 氟哌利多（氟哌啶，droperidol) 哌替啶（杜冷丁，pethidine) 芬太尼（fentanyl) 气源 蒸发器 呼吸环路系统 麻醉呼吸器 麻醉机结构 气管内插管术 endotracheal intubation 麻醉期间维持病人呼吸道通畅，防止异物进入， 便于吸痰和积血 便于进行人工和机械通气 便于吸入全身麻醉药 气管内插管术目的 气管插管物品准备 喉镜 面罩 导管 牙垫 插管钳 口咽、鼻咽通气道 胶布，听诊器 显露悬雍垂（显露声门的第一标志）。 再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根， 稍上提喉镜即可见到会厌（显露声门的第二标志） 右手以握毛笔式持气管导管，斜口端对准声门 裂，到声门时轻旋导管进入气管内（有自主呼吸 在吸气末插入），成人5cm，小儿2-3cm，如用导 芯，在导管斜口端进入声门1cm时要及时抽出。 判断插管是否成功 看导管是否 有气体随呼吸进 出； 无呼吸者用简易 人工呼吸器压入 气体，观察胸廓 起伏情况; 听听诊器听 双肺呼吸音，是 否对称; 检测petco2 气管内插管的并发症（complications) 操作不规范/动作粗暴：牙齿损伤/脱落，粘膜损 伤出血 严重的心血管反应，喉头及支气管痉挛 导管内径大小不合适：引起呼吸阻力增加/损伤呼 吸道粘膜 导管插入深浅不合适：引起通气不良、缺氧、 肺不张/脱出 全身麻醉的实施 全麻过程分为 麻醉诱导 麻醉维持 麻醉苏醒 全身麻醉的实施全麻诱导 概念 全麻诱导：病人接受全麻药后，由清醒状态到神志 消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶 段称为全麻诱导 分类 给药途径：吸入诱导、静脉诱导和肌肉注射诱导等 是否保留病人呼吸：快诱导和慢诱导 诱导主要用药：芬太尼诱导、丙泊酚诱导、异氟烷 诱导等 全身麻醉的实施全麻诱导 诱导方法决定于: 病人的病情 预计气管插管的困难程度和危险程度 麻醉医师的经验及所具有的设备条件 适当照顾病人的意愿 吸入诱导法 全身麻醉的实施全麻诱导 开放点滴法 面罩吸入诱导法 开放点滴法 曾用于乙醚、氟烷 、甲氧氟烷 污染室内空气，诱 导慢，易发生呕吐 ，现已不用 全身麻醉的实施全麻诱导 面罩吸入诱导法 主要用于小儿麻醉或某些特 殊情况如重症肌无力病人。 用于小儿麻醉时一般用刺激 性小带甜味的强效吸人麻醉 药，如七氟醚。 用于重症肌无力病人则采用 具有肌松作用的强效吸人麻 醉药，如安氟醚、异氟醚， 以避免肌松药的使用。 全身麻醉的实施全麻诱导 全身麻醉的实施全麻诱导 静脉快速诱导：最常用 在病人经过充分吸氧后即可开始诱导。 1. 先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病 人丧失神志，随即扣紧面罩，注意呼吸管 理 2. 继之可给予芬太尼类药物 3. 接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松 弛药，进行气管内插管 全身麻醉的实施全麻诱导 慢诱导 主要用于估计作气管内插管有困难或不易保持 呼吸道通畅的病人 应用对呼吸影响小的静脉或吸入麻醉药，常辅 助喉气管内表面麻醉，在保留自主呼吸的条件 下作气管插管 清醒插管后再作静脉快速诱导： 有误吸危险的病人或麻醉下极易出现体位性低 血压的病人(如截瘫病人) 全身麻醉的实施全麻诱导 如肌肉注射氯胺酮、口服咪达唑仑或经粘膜给 芬太尼 适用于小儿的麻醉诱导 其他方法： 麻醉诱导 全身麻醉的实施全麻维持 概念 全麻维持：指在全麻诱导完成后至手术麻醉结束这段时间内 的麻醉管理 方法 间断给药全麻维持：以麻醉药的作用时间为参照标准 持续给药全麻维持：以麻醉药的有效血药浓度为参照标准 复合给药麻醉维持：在持续给药的基础上加以间断给药的 全 麻维持方法 靶控输注 全身麻醉的实施全麻维持 靶控输注 (target-controlled infusion ， tci): 又称目标浓度输注，是药动学理论和计算 机技术相结合研制出来的一种静脉给药方法，是 应用药动学和药效学原理，通过计算机的帮助直 接控制目标（血浆或效应部位）浓度从而控制麻 醉深度，并可根据临床需要随时调整的给药系统 。 全麻分期 guedel于1937年根据乙醚麻醉过程中病人 的体征和表现创立了全麻深度分期法。乙醚麻醉 深度变化较慢，层次分明，临床上易理解和掌握 。此方法仍可作为当今临床麻醉中判断和掌握麻 醉深度的参考 理论分期 全麻深度的判断 依乙醚麻醉的临床表现，人为地将全麻分为四 期 第一期（镇痛期）：从麻醉开始到意识消失。 意识逐渐消失，痛觉减退，呼吸和心率稍快， 其他反射仍然存在 第二期（兴奋期）：大脑皮层受到抑制，而皮 层下中枢失去控制，临床表现为兴奋状态，例 如：各种反射亢进、血压上升等 f 诱导期：第一期和 第二期合称为诱导期 。 f 此期有危险，不宜 作手术。 临床采用麻 醉前给药以缩短诱导 期。 第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢被抑制，兴 奋状态消失，痛觉消失。根据对反射、呼吸循环 抑制及肌松的程度，分为四级。 此期可进行气管插管和任何外科手术。 第四期（延髓麻醉期）：病人所有反射消失，呼 吸停止，血压测不到，瞳孔完全散大。 u本期在临床上应绝对避免出现！ u一旦出现，应立即停药，进行心肺 复苏（cpr）。 全麻分期： 第一期：镇痛期 第二期：兴奋期 第三期 第一级 第二级 第三级 第四级 手术麻醉期（维持期） 深麻醉 很少用 不允许 临床分期临床分期 一般手术都在 三期二级开始、进行！ 全麻深度的判断 诱导期 即 浅麻醉 通用临床麻醉深度判断标准 全麻深度的判断 目前，在临床上对麻醉深度的判断必须应用 综合指标，相互印证分析。在有条件的单位虽可 利用相应的监测手段，但必须重视临床情况的变 化。guedel麻醉深度分期法仍宜参考，麻醉药的 浓度或剂量、血压和心率的变化、其他神经反射 活动的表现(如浅麻醉时出汗增多、泪液分泌增 加、分泌物增多等)、未用肌松药或肌松药未及 时追加时的肢动等均是重要的指标。 注意事项： 全麻维持与诱导密切衔接 应了解和关注手术操作的进程，务使麻醉深度与 手术刺激的强弱相适应，以能满足手术要求。即 要避免全麻的苏醒延迟，又要避免术中知晓 在维持过程中，要维持病人呼吸、循环功能的稳 定、尽可能保持内环境的稳定和脏器功能的正常 全身麻醉的实施全麻维持 全身麻醉的实施全麻苏醒 概念 全麻苏醒：指麻醉手术结束后至病人苏醒。 苏醒延迟：全麻苏醒时间超过小时则为苏醒延 迟。 全麻后及早苏醒有利于病人重要器官自主调 节能力的迅速恢复，有利于病人的康复和术后护 理。 全身麻醉的实施全麻苏醒 苏醒期间注意事项： 加强呼吸管理 及时处理各种并发症 麻醉催醒药的应用 全麻苏醒期间，有条件的地方应将病人放入 麻醉后恢复室，进行严格的监测和治疗，待 其完全清醒后，方能离开麻醉后恢复室 发生麻醉并发症涉及三个方面的问题 病人的疾病情况 麻醉医师的素质 麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障 全身麻醉期间严重并发症的防治 呼吸系统并发症 循环系统并发症 中枢神经系统并发症 全身麻醉期间严重并发症的防治 原因:吞咽及咳嗽反射丧失、贲门松弛； 胃内容物过多 临床症状：呼吸道梗阻；支气管痉挛、毛细 血管通透性增加和肺损伤。 mendelson综合征（酸性胃液误吸综合症） ：以支气管痉挛为主，伴有哮喘、咳嗽和紫绀。 预防: 禁食、禁饮、胃管。 全麻并发症-1反流与误吸 处理： 头低位(head-down position)，转向一侧 吸引 (suction) 支气管解痉药（bronchodilator) 必要时支气管镜检（bronchoscopy) 全麻并发症-1反流与误吸 以声门为界分为上、下呼吸道梗阻 （1）上呼吸道梗阻（upper airway obstruction） 全麻并发症-2呼吸道梗阻 （2）下呼吸道梗阻（lower airway obstruction） 全麻并发症-2呼吸道梗阻 支气管痉挛(bronchial spasm)