二甲医院评审支撑材料汇总表.xls

第第三三章章 患患者者安安全全 一一、确确立立查查对对制制度度，识识别别患患者者身身份份相相关关支支撑撑材材料料目目录录 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点制制度度职职责责预预案案 3.1.13.1.1 对对就就诊诊患患者者施施行行唯唯一一标标识识（如如医医保保卡卡、新新型型农农村村合合作作医医疗疗卡卡编编号号、身身 份份证证号号码码、病病历历号号等等）管管理理。 3.1.1.13.1.1.1【c】 1、患者身份识别制度 2、关键科室患者识别、转接与登记制度 3、患者身份识别流程 4、门诊患者身份识别制度 5、医疗查对制度 6、院内关健科室间的患者转接流程 7、住院患者身份识别制度 8、转科交接登记制度、交接程序和身份识别措 施 对对就就诊诊患患者者施施行行唯唯一一标标识识（医医保保卡卡、 新新型型农农村村合合作作医医疗疗卡卡编编号号、身身份份证证号号 码码、病病历历号号等等）管管理理。 对门诊就诊和住院患者的身份标识有 制度规定，且在全院范围内统一实施 。 【b】符合“c”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管 理，如使用医保卡、新型农村合作医 疗卡编号或身份证号码等。 患者唯一标识管理制度 【a】符合“b”，并 1、患者身份识别改进措施 2、重点科室条码管理制度 1.对提高患者身份识别的正确性有改 进方法。 2.若是具备条件的医院，在重点部门 （急诊、新生儿、lcu、产房、手术室 ）可使用条码管理。 3.1.23.1.2 在在诊诊疗疗活活动动中中，严严格格执执行行“查查对对制制度度”，至至少少同同时时使使用用姓姓名名、年年龄龄、 床床号号等等两两项项核核对对患患者者身身份份，确确保保对对正正确确的的患患者者实实施施正正确确的的操操作作。 3.1.2.13.1.2.1【c】 1、诊疗活动前患者身份确认制度 2、诊疗活动前患者身份确认方法 3、诊疗活动前患者身份核对程序 4、两种不同以上身份识别方法 在在诊诊疗疗活活动动中中，严严格格执执行行“查查对对制制度度 ”，至至少少同同时时使使用用姓姓名名、年年龄龄两两项项等等 项项目目核核对对患患者者身身份份，确确保保对对正正确确的的患患 者者实实施施正正确确的的操操作作。（） 1.有标本采集、给药、输血或血制品 、采集供临床检验及病理标本、发放 特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身 份确认的制度、方法和核对程序。核 对时应让患者或其近亲属、授权委托 人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方 式，如姓名、年龄、出生年月、年龄 、病历号、床号等（禁止仅以房间或 床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履 行相应职责。 【b】符合“c”，并医疗查对制度实施管理制度 有规章制度和或程序规范各科室在任 何环境和任何地点下都必须持续地履 行查对制度，识别“患者身份”。 【a】符合“b”，并 1、医疗查对制度监管小组成员准 入 2、医疗查对制度监管小组职责 1.各科室对本科执行查对制度有监管 。 2.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 一一、确确立立查查对对制制度度，识识别别患患者者身身份份 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 3.1.33.1.3 完完善善关关键键流流程程（急急诊诊、病病房房、手手术术室室、icuicu、产产房房、新新生生儿儿室室之之间间流流 程程）的的患患者者识识别别措措施施，健健全全转转科科交交接接登登记记制制度度。 3.1.3.13.1.3.1【c】 1、患者身份识别制度及重点环节的流程程序 2、转科交接登记制度及流程 3、转科制度 4、无名患者身份标识的方法和核对流程 完完善善关关键键流流程程（急急诊诊、病病房房、手手术术室室 、icuicu、产产房房、新新生生儿儿室室之之间间流流程程）的的 患患者者识识别别措措施施，健健全全转转科科交交接接登登记记制制 度度。 1.患者转科交接时执行身份识别制度 和流程，尤其急诊、病房、手术室、 icu、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手 术、icu、急诊、无名、儿童、意识不 清、语言交流障碍、镇静期间患者的 身份识别和交接流程有明确的制度规 定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患 者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障 碍等原因无法向医务人员陈述自己姓 名的患者，由患者陪同人员陈述患者 姓名。 【b】符合“c”，并 1、患者转接时的身份识别与交接登记制度管理 方案 2、患者转科交接登记本 1、科室转接时的身份识别与交接 登记管理小组准入 2、科室转接时的身份识别与交接 登记管理小组职责 1.有规章制度和或程序规范各科室在 任何环境和任何地点都必须持续地履 行“患者转接时的身份识别与交接登 记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管 。 【a】符合“b”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 3.1.43.1.4 使使用用“腕腕带带”作作为为识识别别患患者者身身份份的的标标识识，主主要要针针对对 icuicu、新新生生儿儿科科（ 室室），手手术术室室、急急诊诊室室等等重重点点科科室室，以以及及意意识识不不清清、抢抢救救、输输血血、不不同同语语种种 语语言言交交流流障障碍碍、传传染染病病、药药物物过过敏敏的的患患者者等等。 3.1.4.13.1.4.1【c】 1、腕带识别患者身份识别制度与程序 2、腕带在住院患者身份识别中的应用及管理方 案 3、腕带标识制度 4、佩戴腕带流程 使使用用“腕腕带带”作作为为识识别别患患者者身身份份的的标标 识识，重重点点是是重重症症监监护护病病房房、新新生生儿儿科科 （室室），手手术术室室、急急诊诊室室、产产房房等等部部 门门，以以及及意意识识不不清清、语语言言交交流流障障碍碍的的 患患者者等等。 1.对需使用“腕带”作为识别身份标 识的患者和科室有明确制度规定。 2.至少在重症医学病房（icu、ccu、 sicu、ricu 等）、新生儿科（室） 、手术室使用“腕带”识别患者身份 。 【b】符合“c”，并 1、腕带识别身份标识制度管理方案 2、腕带识别身份标识管理持续改进措施 1、腕带识别身份制度管理小组准 入 2、腕带识别身份制度管理小组职 责 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院 、有创诊疗、输液以及意识不清、语 言交流障碍等患者推广使用“腕带” 识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 【a】符合“b”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标 识，持续改进有成效。 2.若是具备条件的医院，在重点（重 症监护病房、新生儿科（室），手术 室、急诊室、产房等部门）部门、重 点（意识不清、语言交流障碍等）患 者可使用条码管理。 二二、确确立立在在特特殊殊情情况况下下医医务务人人员员之之间间 有有效效沟沟通通的的程程序序、步步骤骤 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 3.2.13.2.1 在在住住院院患患者者的的常常规规诊诊疗疗活活动动中中，应应以以书书面面方方式式下下达达医医嘱嘱。 3.2.1.13.2.1.1【c】 1、医嘱开具制度与规范方法 2、处方制度 3、医嘱制度和医嘱执行流程 按按规规定定开开具具完完整整的的医医嘱嘱或或处处方方。1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医 嘱，有明确的澄清后方可执行的流程 。 【b】符合“c”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 【a】符合“b”，并 医嘱、处方合格率95%。 3.2.23.2.2 在在实实施施紧紧急急抢抢救救的的情情况况下下，必必要要时时可可口口头头下下达达临临时时医医嘱嘱；护护士士应应对对口口 头头临临时时医医嘱嘱完完整整重重述述确确认认，在在执执行行时时双双人人核核查查；事事后后及及时时补补记记。 3.2.2.13.2.2.1【c】 1、口头医嘱下达制度 2、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 有有紧紧急急情情况况下下下下达达口口头头医医嘱嘱的的相相关关制制 度度与与流流程程。 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用 口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复 述确认，双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 【b】符合“c”，并 1、口头医嘱下达管理小组准入 2、口头医嘱下达管理小组职责 1.有规章制度和或程序规范各科室在 任何环境和任何地点都必须持续地履 行“只有在紧急抢救情况下方可使用 口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管 与评价。 【a】符合“b”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成 效。 3.2.33.2.3 接接获获非非书书面面的的患患者者“危危急急值值”或或其其他他重重要要的的检检查查（验验）结结果果时时，接接获获 者者必必须须规规范范、完完整整、准准确确地地记记录录患患者者识识别别信信息息、检检查查（验验）结结果果和和报报告告者者的的 信信息息，复复述述确确认认无无误误后后方方可可提提供供医医师师使使用用。 3.2.3.13.2.3.1【c】 1、危急结果报告制度 2、危急值报告流程 3、危急值报告项目及范围 4、非书面危急值报告流程及记录本（检验科） 1、危急值报告管理小组 2、危急值报告管理小组职责 危急值报告应急预案 有有危危急急值值报报告告制制度度与与处处置置流流程程。 1.有临床危急值报告制度及流程。包 括重要的检查（验）结果等报告的范 围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、 完整、准确地记录患者识别信息、检 查（验）结果和报告者的信息，复述 确认无误后及时向经治或值班医生报 告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与 处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并 正确执行。 【b】符合“c”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值 ，检查（验）科室能通过网络及时向 临床科室发出危急值报告，并有醒目 的提示。 【a】符合“b”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续 改进有成效。 三三、确确立立手手术术安安全全核核查查制制度度，防防止止手手术术患患者者、手手术术部部位位及及术术式式发发生生错错误误 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 3.3.13.3.1 择择期期手手术术的的各各项项术术前前检检查查与与评评估估工工作作全全部部完完成成后后方方可可下下达达手手术术医医嘱嘱。 3.3.1.13.3.1.1【c】 1、手术风险评估表 2、手术安全核查流程 3、手术安全核查制度 4、手术风险评估制度 5、手术室安全管理措施 6、手术室安全管理制度 7、患者知情同意制度 8、手术安全核查表 有有手手术术患患者者术术前前准准备备的的相相关关管管理理制制度度 。 1.有手术患者术前准备的相关管理制 度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查 、病情和风险评估以及履行知情同意 手续后方可下达手术医嘱。 【b】符合“c”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管 与评价。 2.术前准备制度落实，执行率95%。 【a】符合“b”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 3.3.23.3.2 有有手手术术部部位位识识别别标标示示制制度度与与工工作作流流程程。 3.3.2.13.3.2.1【c】 1、手术部位标识制度 2、手术部位标识流程 有有手手术术部部位位识识别别标标示示相相关关制制度度与与流流程程 。 1.有手术部位识别标示相关制度与流 程。对标记方法、标记颜色、标记实 施者及患者参与有统一明确的规定。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、 脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊 柱）的手术时，对手术侧或部位有规 范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前， 已标记手术部位。 【b】符合“c”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者 手术标记执行率95%。 【a】符合“b”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 3.3.33.3.3 有有手手术术安安全全核核查查与与手手术术风风险险评评估估制制度度与与工工作作流流程程。 3.3.3.13.3.3.1【c】 1、手术风险评估流程 2、手术院感风险评估表 3、手术院感风险评估制度 4、三步安全核查流程 5、三步安全核查流程并记录（手术室） 有有手手术术安安全全核核查查与与手手术术风风险险评评估估制制度度 与与流流程程。（） 1.有手术安全核查与手术风险评估制 度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记 录： （1）第一步：麻醉实施前：三方按 手术安全核查表依次核对患者身份 （姓名、性别、年龄、病案号）、手 术方式、知情同意情况、手术部位与 标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整 、术野皮肤准备、静脉通道建立情况 、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、 影像学资料等内容。 （2）第二步：手术开始前：三方共同 核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识，并确 认风险预警等内容。手术物品准备情 况的核查由手术室护士执行并向手术 医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三 方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、 输血的核查，清点手术用物，确认手 术标本，检查皮肤完整性、动静脉通 路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束 后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【b】符合“c”，并 1、非手术科室有创诊疗前核查制度 2、非手术科室有创诊疗前核查流程 1.制定规章制度和工作步骤来统一程 序，支持在手术室之外的内科和牙科 等部门的操作，确保正确部位，正确 操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率95% 。 【a】符合“b”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 四四、执执行行手手卫卫生生规规范范，落落实实医医院院感感染染 控控制制的的基基本本要要求求 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 3.4.13.4.1 按按照照医医务务人人员员手手卫卫生生规规范范，正正确确配配臵臵有有效效、便便捷捷的的手手卫卫生生设设备备和和 设设施施，为为执执行行手手卫卫生生提提供供必必需需的的保保障障与与有有效效的的监监管管措措施施。 3.4.1.13.4.1.1【c】 1、手部卫生管理制度 2、手卫生设备和设施配置原则 3、手部卫生管理实施规范 按按照照手手卫卫生生规规范范，正正确确配配置置有有效效、便便 捷捷的的手手卫卫生生设设备备和和设设施施，为为执执行行手手卫卫 生生提提供供必必需需的的保保障障与与有有效效的的监监管管措措施施 。 1.有手部卫生管理相关制度和实施规 范。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全 、使用便捷。手卫生依从性60%。 【b】符合“c”，并检查及改进记录 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生 依从性进行督导、检查、总结、反馈 ，有改进措施。 2.手卫生依从性70%。 【a】符合“b”，并 手卫生依从性95%。 3.4.23.4.2 医医务务人人员员在在临临床床诊诊疗疗活活动动中中应应严严格格遵遵循循手手卫卫生生相相关关要要求求。 3.4.2.13.4.2.1【c】 1、手卫生培训记录 2、手卫生操作规程的图示、宣教 3、重点部门外科洗手操作检查记录 医医护护人人员员在在临临床床诊诊疗疗活活动动中中应应严严格格遵遵 循循手手卫卫生生相相关关要要求求。（） 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消 毒、外科洗手操作规程等）的宣教、 图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正 确率100%。 【b】符合“c”，并持续改进记录本 1.职能部门有对规范洗手进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率90%。 【a】符合“b”，并持续改进对比分析 不断提高洗手正确率，洗手正确率 95%。 五五、加加强强特特殊殊药药物物的的管管理理，提提高高用用药药 安安全全 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 3.5.13.5.1 高高浓浓度度电电解解质质、易易混混淆淆（药药品品名名称称相相似似、药药品品外外观观相相似似）药药品品有有严严格格 的的贮贮存存要要求求，要要严严格格执执行行麻麻醉醉药药品品、精精神神药药品品、放放射射性性药药品品、医医疗疗用用毒毒性性药药 品品及及药药品品类类易易制制毒毒化化学学品品等等特特殊殊管管理理药药品品的的使使用用与与管管理理规规章章制制度度；高高危危药药品品 如如在在病病区区储储存存，则则必必须须做做到到专专柜柜加加锁锁，有有高高危危药药品品的的标标识识。 3.5.1.13.5.1.1【c】 1、特殊药品存放区域规定 2、特殊药品标识制度 3、特殊药品贮存方法制度 4、特殊药品管理制度 严严格格执执行行麻麻醉醉药药品品、精精神神药药品品、放放射射 性性药药品品、医医疗疗用用毒毒性性药药品品及及药药品品类类易易 制制毒毒化化学学品品等等特特殊殊管管理理药药品品的的使使用用与与 管管理理规规章章制制度度。 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放 射性药品、医疗用毒性药品及药品类 易制毒化学品等特殊药品的使用管理 制度和程序。 2.有制度规定麻醉药品、精神药品、 放射性药品、医疗用毒性药品及药品 类易制毒化学品等特殊药品的存放区 域、识别标志和贮存方法的相关规定 。 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 【b】符合“c”，并检查、总结、改进措施记录 职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 【a】符合“b”，并特殊药品管理方法实施方案 执行麻醉药品、精神药品、放射性药 品、医疗用毒性药品及药品类易制毒 化学品等特殊药品的存放区域、标识 和贮存方法相关规定，符合率95%。 3.5.1.23.5.1.2【c】 1、高危药品管理制度 2、高危药品警示标示制度 对对高高浓浓度度电电解解质质、易易混混淆淆（听听似似、看看 似似）、一一品品多多规规或或多多剂剂型型药药品品如如在在病病 区区储储存存，则则必必须须做做到到专专柜柜加加锁锁，有有高高 危危药药品品的的标标识识，做做到到全全院院统统一一“警警示示 标标识识”。 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊 药品的存放区域、标识和贮存方法的 规定。 2.对包装相似、听似、看似药品、一 品多规或多剂型药物的存放有明晰的 “警示标识”，符合率90%。 3.相关员工知晓管理要求、具备识别 技能。 【b】符合“c”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 【a】符合“b”，并 在病区储存高浓度电解质、易混淆（ 听似、看似）、一品多规或多剂型药 品，必须做到专柜加锁，有高危药品 的标识，做到全院统一“警示标识” ，符合率95%。 3.5.23.5.2 处处方方或或用用药药医医嘱嘱在在转转抄抄和和执执行行时时有有严严格格的的核核对对程程序序，并并由由转转抄抄和和执执行行 者者签签名名确确认认。 3.5.2.13.5.2.1【c】 1、医嘱转抄和执行制度 2、医嘱转抄和执行的核对程序 3、护士发放口服药管理制度 4、科室常用药品说明书手册 5、静脉用药调配与使用操作规范 输液反应应急预案 处处方方或或用用药药医医嘱嘱在在转转抄抄和和执执行行时时有有严严 格格的的核核对对程程序序，并并由由转转抄抄和和执执行行者者签签 名名确确认认。 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行 时有严格的核对程序，并有转抄和执 行者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制 度。对于住院患者，应由医师下达医 嘱，由药学技术人员统一摆药，护士 按时发药，确保服药到口。 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方 ）时要注意药物配伍禁忌，按药品说 明书应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及 输液反应应急预案。 5.正确执行核对程序90%。 【b】符合“c”，并 1、药品安全监测制度 2、药品不良事件报告制度 3、药品不良事件报告记录本 4、医疗部门检查、总结、改进措施记录 1.建立药品安全性监测制度，发现严 重、群发不良事件应及时报告并记录 。 2.临床药师为医护人员、患者提供合 理用药的知识，做好药物信息及药物 不良反应的咨询服务。 3.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 【a】符合“b”，并 正确执行核对程序95%。 六六、临临床床“危危急急值值”报报告告制制度度 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 3.6.13.6.1 有有临临床床“危危急急值值”报报告告制制度度与与流流程程，确确定定“危危急急值值”项项目目。 3.6.1.13.6.1.1【c】 1、医技部门危急值报告项目表 2、医技部门危急值报告范围标准 根根据据医医院院实实际际情情况况确确定定“危危急急值值”项项 目目，建建立立“危危急急值值”管管理理制制度度与与工工作作 流流程程。 1.有临床危急值报告制度制度与工作 流程。 2.医技部门（含临床实验室、病理、 医学影像部门、电生理检查与内窥镜 、血 药浓度监测等）有“危急值”项目表 。 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工 作流程。 【b】符合“c”，并 1、危急值管理上报制度与工作流程、项目表持续 改进措施 根据临床需要和实践总结，更新和完 善危急值管理制度、工作流程及项目 表。 【a】符合“b”，并 职能部门定期（每年至少一次）对“ 危急值”报告制度的有效性进行评估 。 3.6.23.6.2 建建立立“危危急急值值”评评价价制制度度。 3.6.2.13.6.2.1【c】 严严格格执执行行“危危急急值值”报报告告制制度度与与流流程程 。（） 1.医技部门相关人员知晓本部门“危 急值”项目及内容，能够有效识别和 确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整 、准确记录患者识别信息、危急值内 容、和报告者的信息，按流程复核确 认无误后，及时向经治或值班医师报 告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪 、处置并记录。 【b】符合“c”，并 信息系统能自动识别、提示危急值， 相关科室能够通过网络及时向临床科 室发出危急值报告，并有语音或醒目 的文字提示。 【a】符合“b”，并危急值上报网络系统（信息科） 有网络监控功能，保障危急值报告、 处置及时、有效。 七七、防防范范与与减减少少患患者者跌跌倒倒、坠坠床床等等意意 外外事事件件发发生生 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 3.7.13.7.1 评评估估有有跌跌倒倒、坠坠床床风风险险的的高高危危患患者者，要要主主动动告告知知跌跌倒倒、坠坠床床危危险险，采采 取取措措施施防防止止意意外外事事件件的的发发生生。 3.7.1.13.7.1.1【c】 1、病人坠床与跌倒防范措施制度 2、患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度 3、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示 4、跌倒危险性评估及防范记录单 5、医疗不良事件报告制度 6、压疮登记报告制度 1、患者意外跌倒防范与应 急预案 2、患者意外坠床防范与应 急预案 对对患患者者进进行行风风险险评评估估，主主动动向向高高危危患患 者者告告知知跌跌倒倒、坠坠床床风风险险，采采取取有有效效措措 施施防防止止意意外外事事件件的的发发生生。 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度 ，并体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及 根据病情、用药变化再评估，并在病 历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防 范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如 走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕 妇、行动不便和残疾等患者，主动告 知跌倒、坠床危险，采取适当措施防 止跌倒、坠床等意外，如警示标识、 语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、 等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒 的处置及报告程序。 【b】符合“c”，并 1、坠床、跌倒不良事件分析 2、医院内跌倒/坠床发生率及伤害程度评估记录 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据 收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险 评估率90%。 【a】符合“b”，并医疗、护理检查督导记录 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评 估率95%。 3.7.23.7.2 有有患患者者跌跌倒倒、坠坠床床等等意意外外事事件件报报告告制制度度、处处理理预预案案与与可可执执行行的的工工作作流流 程程。 3.7.2.13.7.2.1【c】 1、患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度 2、医疗不良事件报告制度 3、患者跌倒（坠床）主动报告及处理流程 有有患患者者跌跌倒倒、坠坠床床等等意意外外事事件件报报告告制制 度度、处处置置预预案案与与可可执执行行的的工工作作流流程程。 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相 关制度、处置预案与工作流程。 【b】符合“c”，并住院患者跌倒（坠床）危险性评估及防范记录 1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、 处置流程知晓率90%。 2.采取措施的监测结果，包括成功地 减少跌倒损伤和任何非有意的后果， 有可能发生“跌倒、坠床等”意外事 件的高风险患者入院时评估率80%。 【a】符合“b”，并无 1.规章制度和（或）程序支持在院内 持续性减少患者跌倒所导致伤害的风 险。 2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外 事件的高风险患者入院时评估率95% 。 八八、防防范范与与减减少少患患者者压压疮疮发发生生 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 3.8.13.8.1 有有压压疮疮风风险险评评估估与与报报告告制制度度，有有压压疮疮诊诊疗疗及及护护理理规规范范。 3.8.1.13.8.1.1【c】 1、压疮登记报告制度 2、压疮申报表 3、压疮危险因素评估表 4、压疮诊疗与护理规范 5、压疮管理制度 6、压疮的考核标准 7、科室高危患者入院时压疮的风险评估率记录 8、全院高危患者入院时压疮的风险评估率记录 有有压压疮疮风风险险评评估估与与报报告告制制度度，有有压压疮疮 诊诊疗疗及及护护理理规规范范。 1.有压疮风险评估与报告制度、工作 流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率 90%。 【b】符合“c”，并 1、压疮上报汇总表 2、压疮案例分析记录 1.职能部门有督促、检查、总结、反 馈，有改进措施。 2.对发生压疮案例有分析及改进措施 。 【a】符合“b”，并 1.持续改进有成效。 2.高危患者入院时压疮的风险评估率 95%。 3.8.23.8.2 实实施施预预防防压压疮疮的的有有效效护护理理措措施施。 3.8.2.13.8.2.1【c】 1、压疮诊疗与护理规范 2、护理培训考核记录本 落落实实预预防防压压疮疮的的护护理理措措施施。1.有预防压疮的护理规范及措施。 2.护士掌握操作规范。 【b】符合“c”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈 ，有改进措施。 【a】符合“b”，并压疮发生率对比分析表 落实预防压疮措施，无非评估压疮事 件发生。 九九、妥妥善善处处理理医医疗疗安安全全（不不良良）事事件件 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 3.9.13.9.1 有有主主动动报报告告医医疗疗安安全全（不不良良）事事件件与与隐隐患患缺缺陷陷的的制制度度与与可可执执行行的的工工作作 流流程程，并并让让医医务务人人员员充充分分知知晓晓。 3.9.1.13.9.1.1【c】 1、医疗安全不良事件报告制度 2、医疗(安全)不良事件报告制度与流程 3、医疗安全（不良）事件报告表 4、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度及工 作流程 5、医疗风险防范、控制工作流程 6、医疗风险防范、控制制度 7、医疗隐患报告制度 8、医院医疗风险管理方案 9、医疗安全（不良）事件上报记录本 1、医疗安全管理小组成员准入 2、医疗安全管理小组职责 医疗风险应急预案 有有主主动动报报告告医医疗疗安安全全（不不良良）事事件件的的 制制度度与与工工作作流流程程。（） 1.有医疗安全（不良）事件的报告制 度与流程，多种途经便于医务人员报 告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的 教育和培训。 3.每百张开放床位年报告10件。 【b】符合“c”，并 1、医疗安全（不良）事件上报小 组准入 2、医疗安全（不良）事件上报小 组职责 1.有指定部门统一收集、核查、分析 医疗安全（不良）事件，采取防范措 施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安 全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知 晓率95%。 【a】符合“b”，并 1、医疗安全（不良）事件直报系统 2、医疗安全（不良）事件直报数据库 1.建立院内网络医疗安全（不良）事 件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的 敏感性，有效降低漏报率。 3.9.23.9.2 有有激激励励措措施施，鼓鼓励励医医务务人人员员通通过过“医医疗疗安安全全（不不良良）事事件件报报告告系系统统” 开开展展网网上上报报告告工工作作。 3.9.2.13.9.2.1【c】 1、非惩罚性不良事件报告制度 2、医疗质量安全事件报告暂行规定 有有激激励励措措施施鼓鼓励励医医务务人人员员参参加加“医医疗疗 安安全全（不不良良）事事件件报报告告系系统统”网网上上自自 愿愿报报告告活活动动。（） 1.建立有医务人员主动报告的激励机 制。对不良事件呈报实行非惩罚制度 。 2.严格执行卫生部医疗质量安全事 件报告暂行规定的规定。 【b】符合“c”，并非惩罚性不良事件报告制度的实施方案 激励措施有效使用医院内医疗安全（ 不良）事件直报系统。 【a】符合“b”，并网络对接系统（信息科） 医院内医疗安全（不良）事件直报系 统与卫生部“医疗安全（不良）事件 报告系统”建立网络对接。 3.9.33.9.3 对对重重大大不不安安全全事事件件要要有有根根本本原原因因分分析析，将将安安全全信信息息与与医医院院实实际际情情况况相相 结结合合，从从医医院院管管理理体体系系、运运行行机机制制与与规规章章制制度度上上进进行行有有针针对对性性的的持持续续改改进进。 3.9.3.13.9.3.1【c】 1、医疗安全管理制度 2、医疗质量管理体系 3、医疗不安全信息原因分析记录 定定期期分分析析医医疗疗安安全全信信息息，利利用用信信息息资资 源源改改进进医医疗疗安安全全管管理理。 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分 析。 【b】符合“c”，并 1、医疗质量管理与持续性改进制度 2、医疗质量安全管理与持续改进实施方案 3、医疗质量安全管理改进措施评估记录 1.利用信息资源加强管理，实施具体 有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估。 【a】符合“b”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患 者安全管理取得的成效。 十十、患患者者参参与与医医疗疗安安全全 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 3.10.13.10.1 针针对对患患者者疾疾病病诊诊疗疗，为为患患者者及及其其家家属属、授授权权委委托托人人提提供供相相关关的的健健康康知知 识识教教育育，协协助助患患方方对对诊诊疗疗方方案案做做出出正正确确理理解解与与选选择择。 3.10.1.13.10.1.1【c】 1、病人的权利与义务 2、医务人员权利及义务 3、患者知情同意制度 4、医疗安全活动计划 5、医疗安全活动保障措施 针针对对患患者者疾疾病病诊诊疗疗，为为患患者者及及其其近近亲亲 属属、授授权权委委托托人人提提供供相相关关的的健健康康知知识识 教教育育，协协助助患患者者对对诊诊疗疗方方案案做做出出正正确确 理理解解与与选选择择。 1.有医务人员履行患者参与医疗安全 活动责任和义务的相关规定。 2.针对患者病情，向患者及其近亲属 、授权委托人提供相应的健康教育， 提出供选择的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动 ，如在就诊时提供真实病情和有关信 息对保障诊疗服务质量与安全的重要 性。 【b】符合“c”，并 患者及近亲属、授权委托人了解针对 病情的可选择诊疗方案。 【a】符合“b”，并持续改进记录本 1、医疗质量管理小组成员准入 2、医疗质量管理小组职责 职能部门对患者参加医疗安全活动有 监管，有持续改进。 3.10.23.10.2 主主动动邀邀请请患患者者参参与与医医疗疗安安全全活活动动，如如身身份份识识别别、手手术术部部位位确确认认、药药物物 使使用用等等。 3.10.2.13.10.2.1【c】 1、患者主动参与医疗活动具体措施 2、患者主动参与医疗活动流程 主主动动邀邀请请患患者者参参与与医医疗疗安安全全活活动动。 1.邀请患者主动参与医疗安全管理， 尤其是患者在接受介入或手术等有创 诊疗前、或使用药物治疗前、或输液 输血前，有具体措施与流程。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药 咨询。 【b】符合“c”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有 定期的检查、总结、反馈，并提出整 改措施。 【a】符合“b”，并 应用安全信息分析和改进结果，表达 “患者主动参与医疗安全活动”取得 的成效。 第第四四章章 医医疗疗质质量量安安全全管管理理与与持持续续改改 进进 一一、医医疗疗质质量量管管理理组组织织 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 4.1.14.1.1 有有医医院院科科室室的的医医疗疗质质量量管管理理责责任任体体系系，院院长长为为医医疗疗质质量量管管理理第第一一责责任任 人人，负负责责制制定定医医疗疗质质量量与与医医疗疗安安全全管管理理和和持持续续改改进进方方案案，定定期期专专题题研研究究医医疗疗 质质量量和和医医疗疗安安全全工工作作，科科主主任任全全面面负负责责科科室室医医疗疗质质量量管管理理工工作作，执执行行医医疗疗质质 量量与与医医疗疗安安全全管管理理和和持持续续改改进进相相关关任任务务。 4.1.1.14.1.1.1【c】 有有健健全全的的质质量量管管理理体体系系，院院长长是是第第一一 责责任任人人。 1.医院质量管理组织主要包括：医院 质量与安全管理委员会、各质量管理 相关小组、质量管理部门、各职能部 门、科室质量与安全管理小组等。 1、医疗质量与安全管理委员会 2、医疗质量与安全管理实施方案 3、医疗质量与安全管理实施计划 4、医疗质量与安全管理构架图 5、医疗质量与医疗安全管理持续改进方案 1、医疗质量与安全管理委员会职 责 2.有医院质量管理组织架构图，能清 楚反映医院质量管理组织结构，体现 院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院医疗质量与医 疗安全管理和持续改进方案，确定 全院与各科室/部门的质量与安全指标 。 4.院长负责确定各职能部门的质量与 安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职 的要求。 【b】符合“c”，并 院领导分工负责督、监管导各职能部 门、医护技各科室实施医院医疗质 量与医疗安全管理和持续改进方案 的目标与要求，并能从制度与程序提 供必要的保障，有改进的意见。 1、医疗质量与安全管理整改方案 【a】符合“b”，并 1.院领导按分工对落实改进的意见的 成效给予评价。 2.院长从人力资源、财力、管理技能 培训方面对各相关委员会开展质量与 安全管理活动提供支持。 4.1.1.24.1.1.2【c】 科科主主任任是是科科室室质质量量与与安安全全管管理理第第一一责责 任任人人，负负责责组组织织落落实实质质量量与与安安全全管管理理 及及持持续续改改进进相相关关任任务务。 1.有科室质量与安全管理小组，科主 任为第一责任人。 1、科室质量与安全管理小组 2、科室质量与安全管理工作计划及实施方案 3、科室质量与安全管理制度 4、科室质量与安全管理工作记录 2.有科室质量与安全管理工作计划并 实施。 3.有科室质量与安全管理制度并落实 。 4.有科室质量与安全管理的各项工作 记录。 【b】符合“c”，并 1.对科室质量与安全进行定期检查， 并召开会议，提出改进措施。 1、科室质量与安全检查记录 2、科室质量与安全管理整改措施 2.对本科室质量与安全指标进行资料 收集和分析。 【a】符合“b”，并 1.能够运用质量管理方法与工具进行 持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行 自我评价，提出再改进意见。 一一、医医疗疗质质量量管管理理组组织织 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 4.1.24.1.2 医医院院有有适适当当的的质质量量管管理理组组织织，包包括括医医疗疗质质量量管管理理、药药事事管管理理与与药药物物治治 疗疗委委员员会会、护护理理管管理理、医医院院感感染染管管理理、病病案案管管理理、输输血血管管理理等等，定定期期研研究究医医 疗疗质质量量管管理理等等相相关关问问题题，记记录录质质量量管管理理活活动动过过程程，为为院院长长决决策策提提供供支支持持。 4.1.2.14.1.2.1【c】 有有医医院院质质量量与与安安全全管管理理委委员员会会及及各各质质 量量相相关关组组织织，人人员员构构成成合合理理，职职责责明明 确确。 1.院长作为医院质量与安全管理第一 责任人，统一领导医院质量与安全管 理委员会和协调各相关组织工作。 成立各管理委员会明确各委员会职责 2.各相关组织包括：医疗质量管理、 药事管理、医院感染管理、病案管理 、输血管理、护理管理等。 3.各相关组织有明确的职责与人员组 成要求。 【b】符合“c”，并 各相关组织人员构成合理，能履行职 责，确保发挥管理组织功能，成员兼 任不超过三项。 【a】符合“b”，并 用案例表明医院质量与安全管理委员 会挥发统领作用。 4.1.2.24.1.2.2【c】 医医院院质质量量与与安安全全管管理理各各组组织织能能在在质质量量 与与安安全全管管理理中中发发挥挥各各自自作作用用。 1.定期召开相关质量与安全组织会议 ，每年不少于1次，有记录。 2.各相关组织定期向院长做工作汇报 ，为医院制定年度质量与安全管理目 标及计划，能提供决策的支持。 【b】符合“c”，并 依据医院总体质量与安全管理目标， 研讨本领域内质量相关问题，提出改 进方案，推动与督导全院或相关领域 的质量与安全工作。 【a】符合“b”，并 1.各相关质量与安全组织会议，每年 不少于2次，有记录。 2.各相关质量与安全组织分工协作， 共同推进医院质量与安全管理及持续 改进，效果明显。 4.1.34.1.3 医医疗疗、护护理理等等管管理理职职能能部部门门组组织织实实施施全全面面医医疗疗质质量量管管理理与与医医疗疗安安全全管管 理理工工作作，并并落落实实持持续续改改进进方方案案，承承担担指指导导、检检查查、考考核核和和评评价价医医疗疗质质量量管管理理 工工作作，严严格格记记录录，定定期期分分析析，及及时时反反馈馈，落落实实整整改改，并并建建立立多多部部门门质质量量管管理理 协协调调机机制制。 4.1.3.14.1.3.1【c】 医医疗疗、护护理理等等管管理理职职能能部部门门组组织织实实施施 全全面面医医疗疗质质量量管管理理与与医医疗疗安安全全管管理理和和 持持续续改改进进方方案案，承承担担指指导导、检检查查、考考 核核和和评评价价医医疗疗质质量量管管理理工工作作，严严格格记记 录录，定定期期分分析析，及及时时反反馈馈，落落实实整整改改 ，并并建建立立多多部部门门质质量量管管理理协协调调机机制制。 1.医疗、护理等管理职能部门根据医 院总体目标，制定并实施相应的质量 与安全管理工作计划与考核方案。 1、医疗质量与安全考核方案 2.承担履行指导、检查、考核和评价 医疗质量管理职能，工作有记录。 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节 进行定期（至少每季一次）检查与评 估，工作有记录。 4.定期分析医疗质量评价工作的结果 。 【b】符合“c”，并 1.有专门的质量管理部门，配臵充足 人力，对全院质量与安全管理工作履 行审核、评价、监督职能。 2.各职能部门履行本领域质量与安全 管理职责。 3.有多部门质量管理协调机制。 4.运用质量与安全指标、风险数据、 重大质量缺陷等资料对质量与安全工 作实施监控，有相应措施。 1、医疗质量与安全应急预 案 【a】符合“b”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进 ，成效明显，逐步形成全院共同参与 质量与安全管理的医院文化。 二二、医医疗疗质质量量管管理理与与持持续续改改进进 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 4.2.14.2.1 有有医医疗疗质质量量管管理理和和持持续续改改进进方方案案，并并组组织织实实施施。 4.2.1.14.2.1.1【c】 有有医医疗疗质质量量管管理理和和持持续续改改进进实实施施方方案案 及及相相配配套套制制度度、考考核核标标准准、考考核核办办法法 、质质量量指指标标、持持续续改改进进措措施施。 1.有医疗质量管理和持续改进实施方 案及相配套制度、考核标准、考核办 法、质量指标。 2.有医疗质量管理考核体系和管理流 程。 1、医疗质量与安全管理工作流程 【b】符合“c”，并 1.落实医疗质量考核，有记录。 2.对方案执行、制度落实、考核结果 等内容有分析、总结、反馈及改进措 施。 【a】符合“b”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效 。 4.2.1.24.2.1.2【c】 有有医医疗疗质质量量关关键键环环节节、重重点点部部门门管管理理 标标准准与与措措施施。 1.有医疗质量关键环节（如危急重患 者管理、围手术期管理、输血与药物 管理、有创诊疗操作等）管理标准与 措施。 1、危重患者管理标准 2、危重患者管理措施 3、围手术期管理标准 4、围手术期管理措施 5、输血与药物管理标准 6、输血与药物管理措施