基本医疗保险农村合作医疗管理知识培训.ppt

基本医疗保险、农村合作医疗基本医疗保险、农村合作医疗 管管 理理 知知 识识 培培 训训 武冈万康医院农合医保办 一、加强管理的必要性 二、病人入出院流程图 三、管理中的注意事项 四、被考核的几个要素 五、减少审扣基本措施 一、加强管理的必要性 （一）迎接全民医保时代的到来 2000年实行职工医保；2003年实行农村合 作医疗 2009年全面推开城镇居民基本医疗保险， 重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保 险 2010年医改完成从制度设计到实际操作的 全部过程，进入“深水区” 国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制 度，实现全民医保缓解老百姓“看病贵” （二）群众健康保障的需要 方便参保群众持卡就医，即时结算 以群众健康为中心，以群众满意为目标 “小病在社区、大病到医院、康复回社区” （三）基金有限，需求无限 职工医保：个人缴费+单位缴费 城镇居民：个人年缴费 新 农 合 ：农民个人+地方财政+国家投入 二、病人入出院流程图 入院出院流程 住院病人持住院证到住院结算中心预交住院费，办理入院 病人到住院科室护理站交住院证、门诊病历，安排床位住院 科室进行入院宣教 医保、农合病人 住院三日内需办 理审核手续 医保病人到结算 中心押卡，更改 身份 医保、农合病人特别提示：外伤和认定为工伤的病人要填写审批表 ；介入手术、大型材料要填写审批表 出院5种资料包括：出院小结病情证明费用清单预交金收据 医保、农合病人身份 管床医生在医保病人住 院证上、农合病人介绍 信上签 “人证相符” 医保病人到医保审核窗口 验卡、登记身份；农合病 人交介绍信、登记身份 出院当日病人带齐5种资料到结算中心办理结算， 领取结算发票，离开医院 医生告知预出院、进行出院宣教 出院 结算 住 院 治 疗 入院 住院 治疗 三、管理中的注意事项 注意事项 （一）住院3日内要求病人办理身份审核 如果病人有特殊原因，不能在3日内办理身份审核， 请病人到我院医保审核处先进行备案，待资料备齐后再进 行审核登记 否则病人出院时无法享受医保报销 注意事项 （二）住院证、介绍信上签“人证相符” 住院证：市医保（职工、居民） 竹山医保 （职工、居民） 介绍信：竹山农合；郧县医保、农合； 丹江医保、农合（身份核查表） 目的：防止出现冒名顶替住院 注意事项 （三）有第三方责任的外伤性疾病（打 架、斗殴、酗酒、车祸等），要特别注意首 诊记录 有第三方责任的意外伤害由患方全额自 费，不予报销，不占用基金；管床医生在病 程记录中应当详细写明患者受伤的原因，防 止事后纠扯；院内外伤审核时，以患者门诊 病历为依据; 工伤病人按工伤治疗要求严格管理 注意事项 （四）填写外伤审批表的重要性 1. 医保患者填写外伤审批表，经审核后，可按普通 疾病进行报销；不填写，无法报销 2.农合患者填写外伤审批表，经审核后：丹江、 旬阳、白河、茅箭区、神农架林区按疾病报销；郧 县、郧西、房县、竹山、高新区、张湾区、武当山 按正常比例减半报销；竹溪按40%比例报销（可 减少基金占用）；不填写，无法报销 3.患者因疾病住院在住院期间发生外伤， 所在科室要及时填写外伤审批表，经当地管 理部门审核后，方可报销 在医院治疗期间受外伤 由疾病引起的外伤（晕倒、跌倒受伤） 其它原因引起的外伤 注意事项 注意事项 （五）三特项目审批 市医保局要求“三特项目”（特殊药品、特殊材 料、特殊治疗）使用前要及时进行审批。急诊患者 可先行治疗，治疗3日内必须完成审批，常规患者 要求使用前审批，否则不予报销 特殊材料：介入项目、人工晶体、人工关节、钢板等 介入治疗：心血管、脑血管、肝脏等介入治疗 郧西县、丹江口市医保到我院医保审核处审核即可 郧县（我院+郧县医保）；其他县医保无需审批 注意事项 （六）住院用药及诊疗项目 1.住院用药 医保用药湖北省基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录（2010年版）；旬阳职工 、居民，白河居民医保参照湖北省药品目录 农合用药湖北省新型农村合作医疗基本药物 目录（第三版） ；旬阳、白河农合使用陕 西省新型农村合作医疗药品目录 注意事项 2.诊疗项目 医保：执行十堰市基本医疗保险诊疗 及服务设施目录；神农架、旬阳、白河 医保执行标准同十堰市 农合：各县诊疗项目有所不同；后期 ，卫生局将统一五县一市农合报销标准 注意事项 （七）各县农合病人办理住院所需资料 农合来源准 备 资 料办理地点联系电话 郧 县病情证明书；身份证；户 口本，合疗本（卡） 郧县卫 生局7238962 房 县病情证明书； 户口本，合疗本（卡） 房县卫生局3241726 竹溪县病情证明书；身份证；户 口本，合疗本（卡） 竹溪县卫生局2728273 丹江口市病情证明书； 户口本，合疗本（卡） 到市合管办审 批 5226276 武当山特区病情证明书； 户口本，合疗本（卡） 武当山合管办5668068 白 河 县病情证明书； 户口本，合疗 本；合作医疗收据 白河县农合办0915 7821313 注意事项 农合来源准 备 资 料办理地点联系电话 郧西县病情证明书；户口本，合 疗本（卡）；合作医疗收据 我院医保审核处 每周三到郧西驻 十堰办事处代办 8637199 神农架 林区 合疗证首页、参合成员页、交 费页、住院证复印件 我院医保办发传 真至林区办理 3332070 茅箭区户口本或身份证，合疗本（卡 ） 我院医保审核处 张湾区身份证，合疗卡我院医保审核处 高新区户口本或身份证，合疗本（卡 ） 我院医保审核处 竹山县户口本或身份证，合疗本（卡 ），合作医疗收据 我院医保审核处 旬阳县户口本，合疗本；合作医 疗收据 我院医保审核处0915 7208996 注：外伤、孕产妇农合患者办理身份审核请到我院医保审核处咨询。 注意事项 谷城、老河口农合患者来院住院，需要 由当地开转诊介绍信，住院期间按农合 病人管理，全额自费。出院时备齐4样资料（ 诊断证明、出院小结、费用清单、住院发票）回当地 农合报销 郧阳师专十堰校区学生在我院住院，按 市居民医保病人管理，可在我院即时结 算。 身份审核：学工处身份证明、居民医保本 各县医保手续 1.竹山职工（居民）医保患者住院，证件齐全可在 我院直接办理审核手续 2.郧西、神农架林区职工（居民）医保患者，将住 院证、病情证明、医保卡复印件，发传真至当地 医保中心后可办理医保手续 3.其他县职工（居民）医保患者，需拿病情证明、 医保卡回当地医保中心办医保手续 注意事项 （八）医保、农合报销比例 市职工医保：政策范围内可报85%，年度 基本最高支付限额为12万元 市居民医保：政策范围内可报60%，年度 最高支付限额7万元 农村合作医疗 注意事项 （九）慢病、重病门诊及重大疾病住院 1.竹溪医保、竹山农合，门诊慢性病可在我 院门诊刷卡取药 2.竹山、房县、竹溪、郧县农合，均有重大 疾病限价政策，并要求我院严格执行 注意事项 （十）良好的沟通 住院 患者 医保 审核处 临床 科室 医疗公共关系部 8801677 医协办 8801577 医保办 8801584 济康楼审核处 8801780 8801676 济安楼审核处 8801510 8801547 四、被考核的几个要素 考核要素 （一）农合考核 1.例均费用：例均费用各科都有限额标准， 超出例均部分，科室承担10% 2.药品比例：目录内用药应达到80%，超标 部分科室全额承担 3.其他方面：外伤审批不合格，过度治疗， 分解收费等，被农合经办机构核查出来的 违规行为 考核要素 （二）医保考核 1.药品比例：乙类药品占医保范围内药品比例 70%，超标部分科室全额承担 2.基金总额：科室超出月均基金定