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中华中医药学会第二十六次肾病分会学术交流会议 血液透析患者蛋白质能量消耗的机制、评价及治疗 闫二萍1 ，邱模炎1 ，王绍华1 ，刘鹏1 ，栾洁1 ，浮金晨2 ( 1 中国中医科学院望京医院；2 北京昌平区中西医结合医院) 【摘要】由于血液透析技术的广泛开展，血液透析患者的生活质量得到了明显改善，而血液透析患者的营养不良却仍然是临床 医生棘手的问题并越来越引起人们的重视。维持性血液透析患者发生营养不良时，一般均可出现免疫功能降低，贫血加重，容易 感染，心、脑、肺等脏器功能减退，易发生各种严重并发症，导致病人的生活质量下降，长期生存率降低，死亡率增高。本文从不同角 度探讨了维持性血液透析患者营养不良的原因及影响因素、评价指标及评价方法、治疗策略。对于早期干预和纠正血透患者营 养不良，评价血透患者营养状况，改善血透患者的预后和生存质量有重要意义。 【关键词】血液透析；营养不良；机制；评价；治疗 维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者的主要替代治 疗方法随着血液净化技术的不断发展，透析患者的生命明 显延长，但随之出现的慢性并发症等临床问题日趋突出，其 中营养不良已成为血透患者重要的并发症和主要致死原因 之一。营养不良在血液透析患者中普遍存在国外研究显示 【i 】大约有3 3 的维持性血液透析患者存在轻至中度营养不 良，6 一8 存在重度营养不良，6 5 岁以上老年透析患者营养 不良的发生率为5 1 。在我国回，由于种族、认知及治疗水平 差异等因素，血透患者营养不良发生率高达6 3 9 3 。这一现 象的原因不能单用蛋白质和热量摄入不足来解释，炎症和代 谢紊乱也可引起营养不良，2 0 1 2 年，国际肾脏营养与代谢学 会( i n t e m a t i o n a ls o c i e t vo fr e n a ln u t r i t i o na n dm e t a b o l i s m ， i s r n m ) 提出了“蛋白质能量消耗，p e w ( p r o t i e n e n e r g y w a s t i n g ) ”，是指c k d 患者机体蛋白质及能量减少的一种状 态这种状况可以导致瘦体重的下降。与营养摄入减少以及 非特异性炎症有关p 1 。 1 血液透析患者蛋白质能量消耗的原因及影响因素 1 1 透析本身因素 1 1 1 透析本身造成营养物质丢失及摄入不足资料显示，使 用普通透析器每次透析约丢失氨基酸6 克左右，近5 克肽， 2 0 3 0 克糖。并丧失多种水溶性维生素及微量元素。使用高通 量透析器每次丢失蛋白质1 2 克左右【4 1 。n i z l e r 等国发现聚砜 膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜等高通量透析膜的总氨基酸丢失比 铜仿膜等低通量透析膜多1 0 一3 0 。另外透析器复用也会 加重营养物质的丢失，复用次数增多，营养素丢失越多嘲。加 之透析过程中应用肝素抗凝可刺激体内脂肪分解。 1 1 2 透析膜生物相容性血液透析过程中血液与透析膜接 触可激活补体，通过前列腺素e 的介导，促使蛋白质分解和 减少蛋白质合成引起营养不良佣。使用低生物相容性的透析 器，会更加导致体内蛋白质的分解，蛋白质代谢加快，引起营 养不良。 1 1 3 透析不充分研究显示。反应小分子毒素的透析充分性 指标( k 价) 不仅与反映患者肌肉状况的指标握力( h g s ) 、上 7 4 0 臂围( m a c ) 、无骨上臂肌肉面积( a m a ) 相关，而且与反映患 者蛋白代谢指标标准化蛋白分解代谢率( n p c r ) 、白蛋白 ( a l b ) 、血清胰岛素样生长因子( i g f 一1 ) ，以及贫血指标血红蛋 白( h b ) 和反映整体营养状况的指标主观综合营养评估法 ( m q s g a ) 相关嘲。透析不充分可引起水钠潴留，导致血压升高 和左心室肥厚，增加充血性心力衰竭和脑血管意外的风险。 1 2 透析以外的因素 1 2 1 残余肾功能( r r f ) 近年来残余肾功能对维持性血液透 析患者营养状况的影响受到许多学者的关注，研究【9 】证实患 者的营养状况与残余肾功能密切相关。有文献报道，当患者 的残存肾功能下降或完全丧失后，即使增加透析剂量，仍不 能达到有残存肾功能时相同的生存率和营养状态水平【1 0 】。 r r f 有助于纠正酸中毒。有助于红细胞生成素合成及v i t d 转化，延缓肾性贫血的发生，且此类患者可保持一定的尿量， 减少了高容量负荷带来的各种并发症问题，从而减少饮食控 制的必要性，患者心血管功能、机体免疫力、精神状态和精力 得到改善生活质量和营养状况得到提高。 1 2 2 蛋白质能量摄入不足大多数血液透析患者对营养摄 取要求了解较少，是导致营养摄入不足的主要原因。文献研 究( 1 1 】证实维持性血液透析患者需要摄入比正常人或未透析 c k d 患者多2 ，3 的蛋白质，才能避免负氮平衡。然而，许多 m h d 患者因长期低蛋白、低钾、低磷饮食且没有补充足够d 一 酮酸及能量导致蛋白质和能量摄入减少。而血透患者在透 析过程中及透后常由于心血管系统不稳定等原因出现恶心、 呕吐、乏力等症状，致使饮食摄入量减少，有研究发现血透患 者透析日食欲明显低于非透析日及正常人，能量摄入不足者 约9 0 1 0 1 。另一方面，尿毒症毒素中b 2 一微球蛋白、瘦素等 中、大分子毒素常规血液透析清除效果差，容易在体内积蓄。 尿毒症毒素引起胃肠道瘀血、胃排空能力下降也是造成食欲 下降的重要原因。 1 2 。3 代谢性中毒目前普遍认为代谢性酸中毒能促进机体 蛋白分解代谢状态【1 2 】。这些结果多数是通过动物实验获得的 间接结论：即通过增强a 1 1 p 依赖的泛素一蛋白体通路的转基 血液净化 因编码蛋白转录增强肌肉组织蛋白水解作用旧。然而代谢性 酸中毒作为一种独立的因素对机体营养状态的影响仍存在 很多矛盾甚至相反的意见。研究显示对于尿毒症患者，代谢 性酸中毒对食欲无直接影响【1 4 j 。亦有资料表明旧，纠正代谢性 酸中毒不能增加m h d 患者血清白蛋白水平以及膳食蛋白摄 入水平。因此，不能认为代谢性酸中毒是透析患者的绝对有 害因素。高蛋白膳食摄人增加引起的机体适度代谢性酸中毒 状态对患者综合营养状态元显著负性影响。但是，营养状态 只是对m h d 患者综合临床评估的一个方面，长期酸中毒对 骨病有负面影响，对细胞代谢也有不良作用，因此，临床上对 透析间期酸中毒的控制还是必要的。 i 2 4 微炎症状态微炎症与营养不良密切相关f l q 炎症还可 以促进动脉硬化，增加心血管事件的发生。近年来提出“营养 不良一炎症一动脉粥样硬化综合征眦i a ) ”的概念，认为微炎症 状态激活细胞因子，细胞因子可促进动脉粥样硬化及营养不 良的发生，后二者在相互影响的同时，继续维持微炎症状态 的存在f ”。 1 2 5 内分泌功能紊乱 1 2 5 1 继发性甲状旁腺功能亢进与营养不良b a r d i nt 【1 目研 究发现继发性甲状旁腺功能亢进是引起尿毒症肌病的重要 病理生理因素i p i h 通过损害骨骼肌毛细血管氧的转运使 骨骼肌产生代谢障碍，是尿毒症肌病的重要原因之一。i 咖 影响蛋白质一能量代谢可能与下列因素有关【1 9 1 ：( 1 ) 增加肌肉 蛋白水解影响肌肉的能量合成；( 2 ) 抑制脂肪酸的氧化作 用。此外，i p i h 过高会通过抑制红系集落形成单位，抑制骨髓 红细胞生成，同时，i 咖又增加了红细胞渗透脆性，红细胞 寿命缩短；i p r h 还干扰内源性e p 0 生成和外源性e p 0 的 作用。是其加重贫血的另一机制。 1 2 5 2 生长激素一胰岛素样生长因子轴( g h i g f ) 功能紊乱 近年来一些临床研究发现血液透析患者存在g h i g f 轴的 紊乱状态推测m h d 患者营养不良可能与这种内分泌功能 改变有关l 砑。认为生长激素( g h ) 诱导胰岛素样生长因子 ( i g f i ) 促进肝脏对白蛋白m r n a 的表达，从而促进白蛋白 的合成代谢；同时还加强了细胞膜结构，稳定细胞膜，保存细 胞内水，增加功能性蛋白质的数量；另外i g f i 还促进脂肪 分解，动员体内脂肪氧化供能，有利于蛋白质合成、储存。 1 2 5 3 血透患者氧化应激状态与营养不良尿毒症患者由于 自身代谢紊乱致氧代谢物过量生成，再加上慢性炎症、透析 膜生物不相容性、透析液中微生物和内毒索污染、维生素及 超氧化物歧化酶( g s h ) 缺乏使血液透析患者氧自由基清除 系统严重损伤而出现氧化应激状态【2 l 】。在氧化应激状态下，自 由基致蛋白质损伤，导致大量蛋白质凝聚。a o p p 形成和部分 蛋白质变性吲。另一方面，有研究表明氧化应激状态下血透患 者红细胞中抗氧化物消耗过度。进一步引起红细胞氧化损 伤。这可解释血透患者红细胞寿命缩短，并成为e p 0 反应的 抵抗因素例。 1 2 6 精神、心理因素在m h d 患者中抑郁情绪很常见。一些 调查结果提示2 0 一8 2 2 住院患者具有不同程度的抑郁刚。 这种不良情绪可影响患者食欲及食物的消化和吸收，导致营 养摄人不足。 1 2 7 其他感染、药物、胃肠功能不良等均是影响营养摄人 的原因闭。 2 血液透析患者蛋白质能量消耗的评价指标及方法 2 1 评价指标 目前国内外针对血透患者营养状况的研究多采用多项指标 综合评价的方法。常用指标( 包括尚在研究中) 可分为以下几 类：( 1 ) 人体测量指标包括身高、体重、体重指数( b m i ) 、握力、 肱三头肌皮褶厚度f r s n 、上臂围( m a c ) 、上臂肌围( m a m c ) 、体 脂百分比含量等。( 2 ) 血清化学指标包括血清白蛋白( a i m ) 、 前白蛋白( p a ) 、转铁蛋白( i f ) 、胆固醇( c h o l ) 、甘油三脂 ( t g ) 、尿素( b u n ) 、肌酐( s c r ) 、碳酸氢根。( 3 ) 激素水平f 3 】：瘦素 ( l p ) 、饥饿素( g h r e l i n ) 生长激素( g h ) 。( 4 ) 炎症标志物：c 反 应蛋白( c r p ) 、超敏c 反应蛋白( h s c r p ) 、白介素一6 ( i l 一6 ) 、 白介素一l ( i l _ 1 ) 、肿瘤坏死因子( t n f - d ) 、血清淀粉样蛋白a ( s a a ) 、血清脂连素( a d p n ) 嘲、外周血单个核细胞( p b m c ) 核 因子n f k b p 6 5 活性嘲；( 5 ) 全血细胞计数；淋巴细胞计数或 比例；( 6 ) 其他客观指标：蛋白质相当的总氮呈现率( p n a ) 、饮 食回顾每日蛋白摄入量( d p i l 、标准化蛋白分辫代谢率( n p c r ) 网。 2 2 通过量表评估 2 2 1 主观全面营养评价法d e t s k v 在1 9 8 7 年首次提出主观 全面营养评价法( s g a n ) 。加美联合研究组织将s g a 修订为四 项七分模式( 四项：体重、厌食、皮下脂肪、肌肉重量；七分：l 一 2 分为严重营养不良、3 5 分为轻度营养不良、6 7 分为营养 正常) 。k d o q i 指南建议s g a 是临床上有效的反应维持性血 液透析病人营养状态的指标也是中国血液净化标准操作规 程( s o p ) 中营养状态评估方法之一。1 9 9 9 年k a l t a r z a d e h 等提出了改良s g a n 评价法，也称改良定量综合营养评估量 表( m q s g a ) ，近年来，国内外研究证实m q s g a 与客观营养 指标具有很好的相关性，结果重现率高，简便易行。但目前国 内外研究文献中。s g a 仍是用于评价血透患者营养状况的主 要指标之一，m q s g a 的运用亦得到重视。 2 - 2 2 营养不良一炎症评分( m i s ) 营养不良一炎症评分( m i s ) 是 2 0 0 1 年k 锄y a r 等人在大量临床研究的基础上提出的。本方 法在某些方面基于s g a ，m i s 包括病史、体检、体重指数及实 验室检查4 大项1 0 个指标。具体包括：a ：患者相关病史1 干 体重变化2 饮食摄入3 胃肠道症状4 功能状态5 接受透析 时限及合并症b 体格检查：6 皮下脂肪厚度f 三头肌、二头肌、 胸部) 7 肌肉消耗c ：8 体重指数d ：实验室参数9 血清白蛋白 1 0 血清总铁结合力。其中血清白蛋白、血清总铁结合力目前 被认为与c 反应蛋白等微炎症指标关系密切。十项中每一项 分0 ( 正常) 一3 ( 严重) 级四个等级，积分共3 0 分分按程度分为： 0 1 0 为轻度，1 1 一1 9 为中度，m i s 2 0 为重度。研究表明m i s 评分系统可以有效评价m h d 患者的营养不良一炎症状态，并 7 4 】 中华中医药学会第二十六次肾病分会学术交流会议 与患者住院频率和死亡风险相关m i s 分级越高，营养不良和 炎症状态越严重，其住院和死亡风险越大圈。 2 3 3 营养风险筛查方法n r s 一2 0 0 2 欧洲营养风险筛查方法 ( n r s ) 是欧洲肠外肠内营养学会( e s p e n ) 于2 0 0 2 年推出的住 院患者营养评定指南，即n r s 一2 0 0 2 方案。n r s 一2 0 0 2 于2 0 0 5 年正式在我国临床推广使用。内容包括被测者的入选标准 基本情况及疾病评分，更首次将患者年龄，疾病种类，患病程 度及疾病所需营养需要量考虑进营养评价中。该法能够前瞻 性地动态判断患者营养状态变化，便于及时反馈患者的营养 状况。在一项比较研究中。n r s 一2 0 0 2 表现出比s g a 更高的 灵敏度和特异性【3 l 】。有学者认为临床上前者更客观，评判标准 也更易被医护人员所掌握。但是它有相应的适用条件如神 志不清，无法站立，有明显胸腹水者均需排除在外，老人及青 少年也不建议使用本法。 2 3 4 微型营养评价法( m n a ) ：m n a 在上个世纪9 0 年代初 期由g u i 异o z 等人提出，旨在完善老年人营养评价方法，涉及 的指标多达1 8 项，内容涵盖生活方式，医疗，活动能力，自我 与他人评估等。评价的内容及深度都较上述方法更进一步。 从m n a 被推荐使用至今1 5 年里。仍然是评价老年人营养不 良的金标准。 2 3 5 其他评估p e w 的可用工具包括仍在研究中的例如全 身氮总量、体内钾总量、生物电阻抗分析、基于能量束流的方 法：d e x a 、n i r 、b i a 和能量矢量法、水下称重法、排空气测量 法、微阵列、肌纤维类型的相对比例、肌肉碱可溶性蛋白、c t 和或m r i 测定肌容积等。其他评分工具如w o 璩o n 等、 m e r k u s 等嘲。 3 蛋白质能量消耗的治疗策略 3 1 营养补充治疗从医学营养治疗的角度主要措施是改善 蛋白质和能量的总摄入量，从质量和数量的意义上来说需要 减少尿毒症毒素蓄积增加蛋白质的合成，大多数尿毒症毒 素来源于蛋白质代谢( 含氮与非含氮产物) ，而c k d 患者需 要必须氨基酸不需要h + 、含氮废物、酚类化合物、磷酸盐、 尿酸、胆固醇及饱和脂肪酸。a 一酮酸是氨基酸的前体，本身不 含氮不会造成氮储留仪一酮酸可以通过转氨基或氨基化过 程形成相应的必须氨基酸，为合成组织蛋白提供原料，从而 改善氮平衡对透析患者营养状况的改善是有益的。 c h 卸v e a u 等人提出6 2 4 个月低蛋白饮食联合酮酸类似物治 7 4 2 疗可以明显提高患者的瘦体重而总体脂含量没有明显变化 口】。另一方面。改善食欲也是一项重要的治疗措施，在排除器 质性病变和透析不充分的情况下，鼓励少量多餐。并改进烹 饪方式，如食物中添加醋、葱等以刺激食欲；胃肠运动减弱者 应细嚼慢咽少油腻，适当运动。因应用铁剂、磷结合剂等药 物后产生的副作用而严重影响食欲者建议暂停用药或减量 使用；如合并感染，则积极控制感染；保证每天能量摄人为 1 4 6 4 9k j ，l 【g ，当出现感染等高分解代谢状态时，热量摄人应 达到1 8 8 2k 仪g d ) 。热能主要来自碳水化合物和脂肪，其碳 水化合