留观病历管理制度及医疗事故防范措施.pdf

留观病历管理制度 为了加强留观病历管理。 保证病历资料客观、 真实、 完整根据 医 疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。 医务人员应严格留观病历管理， 严禁任何人涂改、 伪造、 隐匿、 销毁、 抢夺、窃取病历。 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务 质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意后查阅。不得泄露患 者隐私。 患者留观期间，其留观病历由所在病区负责集中、统一保管。 病 区应当在病员出院后 3 天内（工作日），将病历交由病史室归档。 留 观患者的化验单（检验报告），医学影像检查资料等出具检查结果后 24小时内归入留观病历。 留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时， 应当由病 区指定专门人员负责携带和保管。 受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： 患者本人或其代理人； 死亡患者近亲属或其代理人； 保险机构。 受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供其有关证明材料： （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （2）申请人为死亡患者代理人，应当提供患者及其代理人的有效身 份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲 属的有效身份证明、 申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、 死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近 亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系 的法定证明材料； （5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的 有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料； 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份 证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合 同或者法律另有规定的除外。 公、检、法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料 的， 医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行 公务人员的有效身份证明后予以协助。 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门诊病 历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、 特 殊检查（治疗） 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、 护理记录。 医院受理复印或者复制病历资料申请后， 应当在医务人员按规定 时限完成病历后予以提供。 医院受理复印或者复制病历资料申请后， 由负责医疗服务质量监 控的部门通知负责保管病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复 印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点， 并在申请人在场 的情况下复印或者复制。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后， 医疗机构应当加 盖证明印记。 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 急诊科医疗事故防范和处理措施 第一章 总则 第一条依据中华人民共和国医疗事故处理条例 及我院有关规定 制定本预案。 第二条急诊科人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、 行政 法规、部门规章、本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生 医疗事故。 第三条发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时， 应当按本措 施的规定及时妥善处理。 第四条本措施由科主任负责监督实施。 第二章科室医疗纠纷处理的设置及其职责。 第五条 科室设置医疗纠纷处理负责人，负责人为韩文斌、杨思迪。 第六条医疗纠纷处理负责人的职责： 接待患者的投诉， 向患者提供医疗纠纷和医疗事故处理程序等咨询 服务，及时调解医疗纠纷; 对发生的医疗事故或重大医疗过失行为，及时采取措施， 并向医教 部、主管院长汇报; 发生的医疗事故或违反 条例 规定的责任人提出相应的处罚意见; 患者知情权的告知 第一节告知原则 第七条医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、 医疗措施和医疗 风险如实告知患者。涉及的内容需要患者签字的，患者应当签署病 员告知委托书。 第八条医务人员应当努力提高业务水平，对病情、 医疗措施和医疗 风险的告知应当力求全面而准确， 避免因严重告知不当而导致医疗纠 纷。 第二节被告知对象 第九条18 周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。 第十条神志清楚的 18 周岁及以上患者，可以直接告知患者本人； 也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署的 病员告 知委托书。 第十一条前款患者因患恶性肿瘤等疾病， 告知患者本人可能产生不 利后果的， 应当告知患者亲属或患者委托的其它被告知人， 但必须有 患者本人签署的病员告知委托书，医院只对有患者授权的人进行 告知。 第十二条因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者， 可以告 知患者的监护人或其它近亲属， 但对患者无法正确表达自己意思的情 况应当作记录。 第十三条对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者， 患者 本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系 的，医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。 第十四条经授权的被告知对象可以是多人， 但应当约定其中任何一 人的签字均有法律效力。 第三节告知方式 第十五条告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。 第十六条口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。 第十七条书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院 须知、 病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者及其亲属 签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为 主。 第十八条见证告知是指第三人在场见证的告知方式， 当医院有 告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时 可以适用。 第四节病情告知 第十九条医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。 第二十条对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知， 医务人员 应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果。 第二十一条患者或其它被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨 询， 医务人员应当给予及时解答， 解答过程应当耐心细致， 态度友善， 医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。 第二十二条医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录； 危重病情的告知必须有被告知对象的签字。 第五节手术诊治措施的风险告知 第二十三条本节的手术诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有 创的诊断及治疗措施，包括外科的急诊、门诊及住院手术，各种组织 器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺的各种血管内诊治 等。 第二十四条手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、 术中及术后均 有手术风险发生的可能，故医院推行患者授权告知的知情权告知方 式。 第二十五条医务人员应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、 手 术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知对象。 第二十六条告知后，被告知对象应当在麻醉知情同意书和手 术知情同意书等医疗文书上签字； 属于第十三条情况的，无被告知对象签字， 医务人员应当在病历上对 请示答复的情况作记录。 第二十七条手术过程中因为新的情况需要改变手术方案、 麻醉方式 或切除未告知组织器官等， 医务人员必须将新的情况向被告知对象进 行告知并取得其签字后才能进行手术； 但当出现危及患者生命安全的新情况， 必须紧急采取新的抢救性手术 治疗措施的，在告知的同时不应当停止新的抢救性手术治疗措施。 第二十八条手术告知由主持该手术的第一主持医师总负责， 手术告 知的内容应当经主持该手术的第一主持医师的审查同意； 第一主持医师可以亲自或委派该手术组的其它医师进行手术告知并 签字； 该手术组的任一医师在该手术告知的医疗文书上的签字， 视为第一主 持医师对手术告知的内容已经知晓， 并由第一主持医师对告知的内容 承担责任； 非该手术组的医师一律不得在手术告知的医疗文书上签字。 第二十九条各科室应当根据各类疾病及手术的特点制定个性化的 麻醉知情同意书和手术知情同意书等医疗文书； 重大手术实行报告制度， 各手术科室在实施重大手术前应填写重大 手术申请报告表。 第三十条医务人员认为必要时， 可以请示医务部对手术签字进行律 师见证，是否同意由医务部决定。 第六节非手术诊治措施的风险告知 第三十一条非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤 为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。 第三十二条药物不良反应的告知。 对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务， 并在门急诊病历或住院志中作记载。 对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细询问 患者的药物过敏史，并在病历中做记录。 患者门急诊或出院配药，药房对所配药物必须附药物说明书，禁 止给患者配无包装及无药物说明书的药物。 其它情况。 第三十三条化疗方案的告知。 下列综合性化疗方案应当预先对患者进行告知，患者在化疗知情同 意书上签字后实施化疗方案。 对人体损伤较大化疗方案，主要包括对血液病及肿瘤等疾病适用 的化疗； 临床上不能获得病理确诊，进行试验治疗的化疗方案； 费用昂贵的化疗方案； 其它情况。 第三十四条下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知： 可能引起不良后果的各种物理牵引措施； 可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施； 其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。 第三十五条对费用昂贵的自费的治疗措施、 药物及医疗用品等应当 告知患者。 第三十六条 各科室应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险 告知书，在获得被告知对象同意并签字确认后采取诊治措施。 第三章诊疗过程中医疗事故的预防 第三十七条医院将建立健全医疗行政及医务人员的值班及交接班 制度； 各科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。 第三十八条医院及各科室应当建立健全危急重病人抢救制度； 涉及多科室协作的危急重病人抢救的， 由医务部组织协调， 各科室医 务人员必须服从医务部的安排。 第三十九条各科室应当必备权威的诊疗护理规范和常规； 各科室可以在参考权威的诊疗护理规范和常规的基础上， 综合本科室 的业务特点及临床实践，分步骤的制定主要疾病的诊疗护理流程， 该 诊疗护理流程实施前应当报医院医务部审查， 在医务部组织专家论证 通过后在科室中推行，以此规范医务人员的诊疗过程。 第四十条医院将建立健全疾病会诊制度、 复杂疑难及死亡病例讨论 制度； 各科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及 时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会； 会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。 第四十一条对患者实施的诊疗护理措施应当符合权威的诊疗护理 规范和常规的原则；制定了诊疗护理流程的， 还应当符合诊疗护理流 程的原则； 当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织 讨论。 第四十二条对患者实施的重要诊疗措施， 主管医师应当具有相应的 资质或临床经验； 严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师（士）指导的情况 下单独为患者采取诊疗及护理措施。 第四十三条各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具； 严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具； 对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具， 科室应当请示医院 医务部，由医院医务部负责处理。 第四十四条病历书写。 医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历； 严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历；严禁伪造病历；严禁销毁 病历； 病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事 实部分出现笔误的，应当及时重新书写；不能重新书写的，应当在保 持笔误部分字迹清晰的情况下加盖更正印记并作更正说明； 病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现 错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正； 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结 束后小时内据实补记，并加以注明。 第四章医疗事故争议的处理 第一节处理原则 第四十五条处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、 便 民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、 责 任明确、处理恰当。 第四十六条坚持不是医疗事故不赔偿的原则。 第二节是否属于医疗事故及其等级的初步判断 第四十七条构成医疗事故必须同时具备以下条件： 本院的医务人员对患者实施了医疗诊治行为； 患者出现了明显的人身损害结果，且该损害结果达到了医疗事 故处理条例规定的最低等级的损害标准； 患者的损害结果与医务人员实施的医疗诊治行为必须存在因果关 系； 医务人员实施的医疗诊治行为必须存在过错，主要是有违反医疗 卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规的行为。 第四十八条有下列情形之一的，不属于医疗事故： 在紧急情况下为抢救生命垂危患者而采取紧急医学措施造成不良 后果的； 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意 外的； 在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良 后果的； 无过错输血感染造成不良后果的； 因患方原因延误诊疗导致不良后果的； 因不可抗力造成不良后果的。 第四十九条医疗事故等级的初步判断。 医疗事故分为四级(具体分级标准卫生部正在制定中)： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能 障碍的； 三级医疗事故： 造成患者轻度残疾、 器官组织损伤导致一般功能障 碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 第五十条医务人员尤其是医院医疗行政人员应当认真学习有关医 疗事故的法律知识， 力争对医疗事故的判断基本准确， 以便正确处理。 第五十一条医院对是否属于医疗事故判断有困难时， 可以咨询医院 的顾问律师。 第三节报告制度及补救措施 第五十二条出现医疗事故或可能为医疗事故时， 医务人员应当立即 向所在科室负责人报告， 科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监 控的部门报告。 第五十三条医疗服务质量监控的部门接到报告后， 应当立即进行调 查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通 报、解释。 第五十四条发生下列重大医疗过失行为的， 医院应当在小时内 向所在地卫生行政部门报告： 导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故的； 导致人以上人身损害后果的； 国务院卫生行政部门和汉中市卫生局规定的其他情形。 第五十五条发生或者发现医疗过失行为， 科室及医务人员应当立即 采取有效措施， 避免或者减轻对患者身体健康的损害， 防止损害扩大。 第四节病历复印及封启 第五十六条患者有权复印下列病历资料： 门诊病历、住院患者的入院记录； 体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单（检验 报告）、医学影像检查资料、病理资料； 特殊检查同意书、手术同意书； 国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 第五十七条下列资料不允许患者复印： 住院患者的病程记录、上级医师查房记录； 会诊意见； 疑难病例讨论记录； 死亡病例讨论记录等。 第五十八条下列人员和机构可以复印病历。 患者本人及其代理人； 死亡患者近亲属或其代理人； 公安、司法机关； 保险机构。 上述人员或机构要求复印病历时应当提供合法证明。 第五十九条患者复印病历资料统一在医院医疗纠纷处理办公室进 行复印，医务人员应当陪同患者复印资料，复印时患者必须在场。 第六十条复印完毕后，由患者（或其家属）及复印室工作人员填写 客观病历复印单， 复印室的工作人员应在复印资料上加盖专门的 复印证明章。 第六十一条复印按汉中市的有关规定收取复印费， 拒交复印费的不 得复印。 第六十二条严禁档案管理人员及医务人员将第四十条的病历资料 复印给患者； 档案管理及医务人员在复印过程中不得将被复印的病历资料的原件 交由患者掌握。 第六十三条医务人员应当采取必要防备措施防止患者或其家属抢 夺病历资料的原件，发生抢夺病历原件的情况时， 应当及时向医院保 卫部门汇报。 第六十四条发生医疗事故争议时， 对不允许患者复印的病历资料应 当在患者在场的情况下进行封存及启封； 封存的病历资料可以是复印件，由医院保存。 第五节实物证据封存 第六十五条疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在医疗纠纷 处理办公室的主持下，在患者在场的情况下对现场实物进行封存， 封 存时双方应当填写实物封存单；封存的现场实物由医院保存。 需要检验的，应当由双方共同指定的、 依法具有检验资格的检验机构 进行检验； 双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 第六十六条疑似输血引起不良后果， 需要对血液及输血相关物品进 行封存的，医疗纠纷处理办公室应当立即通知血液中心（站）的人员 到场，由患者、医院和血液中心（站）等三方在实物封存单上签 字后送有法定资格的检验机构进行检验。 第六节尸体解剖 第六十七条患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的， 应当 在患者死亡后小时内进行尸检。 （具备尸体冻存条件的，可以延 长至日。） 第六十八条尸检应当经死者近亲属同意并填写尸检同意书； 同意尸检的，由医院或患者家属向市卫生局指定的尸检机构填写 尸 检申请单，医院或患者近亲属要求委派代表观察尸检过程的，必须 在尸检申请单中注明。 第六十九条患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的， 但患 者近亲属拒绝尸检或拒绝签字的， 医院医疗纠纷处理办公室可以请第 三方到场作证并填写拒绝尸检证明书，第三方可以是公安部门或 律师。 第七十条拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的， 由拒绝或者拖延的一方承担责任。 第七十一条患者在医院死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸 体存放时间不得超过周。 患者亲属逾期不处理的尸体， 医院填写 尸 体处理申报表，经卫生行政部门批准并报经同级公安部门备案后， 医院可以按照规定处理尸体。 第七节医疗事故争议的协商 第七十二条医院在初步判断属于医疗事故的条件下可以与患者亲 属进行协商解决争议； 医疗事故争议的协商由医院医疗纠纷处理办公 室负责。 第七十三条协商一致时，医院与患者亲属必须签署 医疗事故赔偿 协议书，协议书应当载明医患双方的基本情况和医疗事故的原因、 双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等， 并 由双方当事人在协议书上签名。 第七十四条 医疗事故赔偿协议书应当有律师的审查意见。 第七十五条医院严禁医疗行政部门、各科室及医务人员在未签署 医疗事故赔偿协议书 的情况下与患者及其家属私自了结医疗事故 争议。 第八节医疗事故争议的行政调解 第七十六条 发生医疗事故争议，医患双方自行协商不能达成一致， 在患者自愿的条件下，双方可以共同书面申请卫生行政部门进行调 解，双方需填写医疗事故争议处理申请书。 第七十七条医院原则上不单方面申请卫生行政部门进行医疗事故 争议调解。 第七十八条在卫生行政部门主持下达成调解协议的， 医院原则上不 再反悔。 第七十九条医疗事故争议的行政调解由医院医疗纠纷处理办公室 负责处理。 第九节医疗事故争议的诉讼 第八十条医院接到法院送达的诉讼材料后， 可以自行应诉，也可以 委托律师应诉。 第八十一条医院接到法院送达的诉讼材料后， 应当在 3 日内组织医 疗行政人员、 涉及该案的相关科室负责人及直接诊治的医务人员进行 案例讨论，提出应诉措施； 案例讨论应当邀请律师参与。 第八十二条在本院建立门诊、 急诊及住院病历档案的， 本院应当向 法院提供患者的病历资料； 未在本院建立病历档案的本院不需提供患 者病历资料。 第八十三条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，现场 实物封存在医院的，封存物品的检验报告应当及时向法院提供； 封存 物品未经检验的应当向法院提出检验申请。 第八十四条 未明确为医疗事故的案件，医院应当在举证期限内向法 院书面提出医疗事故鉴定申请。 第八十五条各科室及医务人员向法院提供的证据必须真实客观， 不 得提供虚假证据。 第八十六条法院主持调解的， 调解书的内容必须经过医院医务部的 同意；医院委托的诉讼代理人不得未经医院同意， 擅自答应患者的调 解要求。 第八十七条对法院的判决， 医院医务部在听取各方意见尤其是律师 的意见后，有权决定服判或上诉。 第十节医疗事故争议处理结果的报告 第八十八条医院在医患双方自行协商解决医疗事故争议之日起 日内由医院医疗纠纷处理办公室向卫生行政部门作出书面报告， 并附 具医疗事故赔偿协议书。 第八十九条 医疗事故争议经人民法院调解，医院应当自收到生效的 人民法院的调解书之日起日内向卫生行政部门作出书面报告， 并附 具调解书。 第九十条医疗事故争议经人民法院判决的， 医院应当自收到生效的 人民法院的判决书之日起日内向卫生行政部门作出书面报告， 并附 具判决书。 第九十一条 向卫生行政部门报告， 由医院医疗纠纷处理办公室负责， 统一填写医疗事故争议解决报告书。 第五章医疗事故鉴定 第九十二条发生医疗事故争议时，在双方协商阶段，在患者同意的 条件下，医院可以和患者共同申请医疗事故鉴定； 医院单方面不得申 请医疗事故鉴定。 第九十三条 在卫生行政部门主持调解程序中，由卫生行政部门决定 是否委托医疗事故鉴定。 第九十四条在诉讼程序中，因为举证