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重性精神疾病患者评估表（ 年度）姓名： 编号口口-口口口口口患者监护人姓名与患者关系监护人地址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话精神疾病家族史1无 2有：疾病名称 ；与患者关系 口初次发病时间既往诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗 口住院曾住精神专科医 次 口 治疗效果1痊愈 2好转 3无效 口既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7悲观厌世 8自语自笑 9孤僻懒散 10其他 口/口/口/口/口/口/口/口/口/口 发病对家庭 社会的影响1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性 4无故外走 5纵火6自伤或自杀 7其他 口/口/口/口/口/口/口/口生活和劳动能力1好 2中 3差 口目前主要症状1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物7悲观厌世 8无故外走 9睡眠障碍 10饮食紊乱 11其他 口/口/口/口/口/口/口/口 自知力1自知力完全 2自知力不完全 3自知力缺失社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 口/口/口总体评价1不稳定 2基本稳定 3稳定今后治疗康复意见治疗形式：1专科住院 2专科门诊 3辖区管理 口药物治疗：康复措施：1心理康复 2生活劳动能力 3职业
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