甲状腺疾病的危害与管理.doc

甲状腺疾病的危害与管理 2008年6月28日,在第29届北京奥运会召开前夕,中华医学会内分泌学会(CSE)与欧洲甲状腺学会(ETA)携手德国默克雪兰诺公司,在古城西安举办了以“甲状腺疾病的危害与管理”为主题的国际性盛会。会议由CSE主席、北京大学第一医院曾正陪教授和ETA成员、德国乌尔姆大学医学院利奥尼达斯邓塔斯(Leonidas H Duntas)教授担任主席。来自国内外的知名内分泌学专家就甲状腺疾病基础研究和临床诊治方面的最新进展作了专题报告。现将会议主要内容综述如下。甲状腺激素与碘 1. 运动与锻炼对甲状腺激素代谢的调节作用 ETA现任主席、德国柏林洪堡大学约瑟夫.科尔(Josef Koehrle)教授指出,甲状腺轴对锻炼的反应是双向的,运动员和非运动员对甲状腺激素的反应不同,锻炼、产热和热量的摄取之间存在相互作用。影响甲状腺激素状态、脱碘酶表达和活性的因素包括:发育、年龄、性别、疾病、营养状况(尤其是碳水化合物的摄取)、体重、遗传多态性、药物、环境、温度、体力训练等。 2. 对碘代谢的新认识 ETA侯任主席、丹麦埃尔伯格医院彼得劳尔伯格(Peter Laurberg)教授指出,不同地区碘的含量不同。人类主要通过摄入奶制品、鱼、茶或咖啡等软饮料来摄取碘。值得注意的是,只有摄入适量的碘才能避免甲状腺疾病。根据碘的代谢动力学特点,丹麦推荐非妊娠女性的日摄碘量为165 g。尿碘是碘摄入的评价指标。调查结果表明,自开始实施食盐加碘政策后,丹麦人每日碘摄入量200 g的比例增加。钠碘协同转运体(NIS)在甲状腺激素生成过程中是必需的,主要分布于甲状腺。哺乳期乳腺也可检测到NIS,因此碘过量可通过哺乳进入婴儿体内,从而影响婴儿的生长发育。 3. 中国碘缺乏疾病防治的过去与现在 CSE副主席、中国医科大学附属第一医院滕卫平教授指出,中国在施行食盐加碘政策前的碘缺乏现象十分普遍,因此1996年下半年起开始实行全民食盐加碘政策。然而到1999年,在全国31个省进行的调查表明,中国人的平均尿碘水平(MUI)已达到306 g/L。2000年中国上海一项调查表明,自居民的MUI从64.5 g/L升至231 g/L后,甲状腺功能亢进(简称甲亢)发病率也从118/100万人增至314/100万人。此外,在苏丹、瑞典、澳大利亚等多国进行的多中心调查表明,随着食盐碘含量的增加,甲亢(临床和亚临床)发病率也随之增加。目前包括中国在内许多国家的居民都存在碘摄入超量现象。为此,2001年国际新标准指出,不推荐每日摄入碘超过300 g,我国则据此规定停止在高碘地区提供碘盐,而且调整食盐加碘量至(3515)mg/kg。但无论是碘缺乏还是碘过量都可以导致甲状腺功能(简称甲功)受损,目前不推荐MUI在200 g /L以上,因为超过这一水平可能诱发甲亢。多项研究表明,碘过量与甲亢、甲状腺功能减低(简称甲减)和自身免疫性甲状腺疾病(AITD)相关。对我国居民的调查表明,MUI在100200 g/L之间可能是碘摄入的安全范围。 会议期间本报记者与滕教授进行了简短的交谈。对于目前我国居民碘摄入超量的问题,滕教授建议可通过改变饮食习惯和烹调方式避免。此外,中国目前每2年对国民进行1次甲状腺疾病普查。需要注意的是,当前我国甲状腺乳头状癌的发病率持续增加,可能与碘过量有关。甲状腺疾病与妊娠 比利时布鲁塞尔自由大学圣皮埃尔医院丹尼尔格里奈尔(Daniel Glinoer)教授介绍了有关妊娠相关甲状腺疾病的诊治指南与筛查。 1. 妊娠甲状腺疾病的临床管理 格里奈尔教授指出,由于妊娠时母体对甲状腺激素需求增加,因此妊娠可激发患有自身免疫性甲状腺炎的女性发生甲减。甲减女性可以受孕,但不孕率高,早期和晚期产科并发症发生危险更高。 2007年,美国内分泌学会推出的妊娠期和产后甲状腺功能异常的处理指南建议:在第一次产检或确诊妊娠时即对目标人群进行检查;对妊娠前已诊断为临床甲减的女性,推荐妊娠前将促甲状腺素(TSH)水平调整在2.5 mU/L以下;临床甲减女性应在妊娠46周时将甲状腺素替代治疗剂量增加30%50%;妊娠期间诊断为临床甲减的女性,应尽快调整甲状腺素剂量,使TSH在妊娠早期达到并保持在2.5 mU/L以下(或妊娠中、晚期在3 mU/L以下),并在3040天内复查甲功,随后密切观察;推荐亚临床甲减妊娠女性接受甲状腺素替代治疗。 临床上应该注意以下4种情况:临床甲减,血清TSH水平升高,游离甲状腺素(FT4)水平下降,甲状腺自身抗体如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性或阴性,此时应及时给予左甲状腺素(L-T4 )2.02.4 g/(kgd)。亚临床甲减,血清TSH水平升高,FT4水平正常,甲状腺自身抗体阳性或阴性,这种情况下用L-T4疗效很好,但仍需进一步研究加以证实。甲状腺自身抗体阳性但甲功正常,血清TSH和FT4水平均正常,此时需根据患者具体情况制定治疗策略。血清FT4水平下降但TSH正常,且甲状腺自身抗体阴性,对于这种状况真正的临床意义还不清楚,需进行更多研究。 总体说来,AITD是妊娠期间甲功异常最常见的原因,所有辅助性T细胞抗体滴度在妊娠至足月期间明显下降。自身免疫性疾病的自发缓解可能有助于改善因Graves病(GD)所致的甲状腺毒症,然而这并不能降低甲减发生危险。所有GD易感人群都应在妊娠中期结束时检测TSH受体抗体(TRAb),以评估并避免胎儿-新生儿甲状腺毒症危险,最大可能地降低母亲甲功异常对妊娠结局的不良影响。对于患有甲状腺疾病的妊娠女性干预措施包括甲状腺素治疗、抗甲状腺药物以及补碘(表1)。 2. 关于筛查的争论 对于妊娠女性全面筛查的先决条件(一级预防)包括:疾病患病率足够高而必须筛查;实验室检测技术有效可信(阳性和阴性预测值很高);筛查过程安全;有适当的医疗干预措施,干预的益处应大于筛查和治疗带来的危害和潜在的继发性负面影响;费用与效益;循证医学支持对这种疾病状态进行治疗与致病率降低或健康状态的改善有关。目前实验室检查的主要指标是TSH、TPOAb、FT4。 3. 妊娠甲状腺疾病的筛查与干预 中国医科大学附属第一医院单忠艳教授介绍了确定碘适量地区妊娠特异性血清甲状腺激素的正常参考范围、调查妊娠前半期甲减的患病率及观察妊娠早期亚临床甲减女性L-T4干预的疗效和安全性。 对沈阳10家医院接受常规产前检查的妊娠女性的观察结果显示,妊娠早期血清TSH上限:8周为3.80 mU/L,12周为2.96 mU/L,可作为筛查妊娠早期甲减的标准;血清总甲状腺素(TT4)下限:妊娠8周为84.7 nmol/L,12周为78.6 nmol/L,可作为筛查妊娠早期低T4血症的标准;血清FT4下限:妊娠8周为11.9 pmol/L,12周为11.4 pmol/L,可作为本研究筛查妊娠早期低T4血症的标准;使用妊娠特异性诊断标准的重要性:如果用非妊娠人群的正常参考范围对妊娠前半期女性进行甲状腺疾病的诊断,则将有1.83%的亚临床甲减和1.80%的低T4血症妊娠女性被漏诊;正确评价妊娠女性甲功状态有赖于妊娠特异性甲功指标的正常参考范围,这将降低亚临床甲减和低T4血症的漏诊率。该研究结果表明,对于亚临床甲减患者,根据基线血清TSH水平进行L-T4治疗安全、有效:当TSH2.55.0 mU/L时,L-T4用 50 g/d;TSH5.08.0 mU/L时,L-T4用 75 g/d;TSH8.017.2 mU/L时,L-T4用 100 g/d。血清TSH和FT4水平可以作为L-T4疗效的监测指标。 总之,采用妊娠期特异性甲功评价指标能够减少妊娠早期甲减的漏诊率;根据妊娠早期TSH水平选择合适的L-T4剂量治疗妊娠期亚临床甲减安全、有效;是否在妊娠早期对母体甲功进行常规筛查和干预,需要对L-T4干预和未干预组后代智力水平进行比较。甲减与甲亢的管理 1. 甲功与奥林匹克运动 邓塔斯教授以“2008奥林匹克运动时代的甲状腺疾病危害与管理”为主题阐述了甲功对运动员的重要性。运动员甲减的治疗药物主要是L-T4。但目前还存在如下问题:治疗仅是每日口服1次这么简单吗?运动是否会减少对药物的吸收?高纤维饮食也可减少药物的吸收。因此需要几个月来确定合适的用药剂量。对于月经紊乱而可能正在服用含雌激素药物的女性运动员,建议增加L-T4剂量,以保证最佳疗效。 既往的病理生理资料表明,如果没有配合正确饮食,高强度运动可引起甲减。某些原因如下丘脑释放激素减少或垂体产生TSH减少也可导致对甲状腺刺激作用的降低。当然,甲减也可能是原发性的,在运动员中常见。对所有运动员尤其是成绩优异者,有必要进行甲功检查。 2. 临床与亚临床甲减对心血管功能的影响 美国约翰斯霍普金斯大学戴维库珀(David S Cooper)教授在报告中指出,甲状腺激素可作用于全身多系统和多器官。病理生理学研究表明,甲减可导致血容量减少、心脏舒张功能降低,进而导致左室舒张末期容积(LVEDV)减小,外周血管阻力(SVR)增加和收缩功能下降可增加左室收缩末期容积(LVESV),最终因每搏输出量减少和心率下降而降低心输出量。此外,甲减可导致高凝状态、血流动力学异常、内皮功能受损等。 亚临床甲减可能导致心血管疾病(CVD)的替代指标水平增加,这些指标异常可能通过甲状腺素逆转,但亚临床甲减是否可导致CVD或心血管死亡尚无定论。既往的研究表明,亚临床甲状腺功能不全是CVD的危险因素。 目前对于亚临床甲减的处理意见为:确认TSH水平升高,检查FT4、TPOAb和血脂水平,如果TSH水平10 mU/L,则采用L-T4治疗;如果TSH10 mU/L,并且TPOAb(+)、甲状腺肿大、妊娠或计划妊娠,年轻或中年人血脂异常,或有症状,则应开始治疗;对于65岁以上且TSH10 mU/L者应给予治疗或进行密切观察。 会议期间,记者与库珀教授进行了简短的交流。库珀教授认为,本次会议非常成功,为东西方学者提供了一个交流平台,希望今后举办更多这样的学术交流会,也希望中国医师能够更加踊跃地在美国临床内分泌与代谢杂志(J Clin Epidemiol Metab)上发表文章。 3. 临床或亚临床甲亢与心血管危险 西安交通大学附属第一医院施秉银教授指出,甲状腺激素作用于心血管系统可使心脏收缩力增加、SVR降低、血容量增加和心率加快,从而导致心脏处于高输出量状态。其临床表现为心动过速、收缩压增高和舒张压下降、心房纤颤(房扑)和心力衰竭,后两项是甲亢带来的主要临床问题。 对于早期房颤患者,心脏复律不是最优先的治疗选择,控制心率才是最重要的管理措施。控制心率可选用洋地黄、地尔硫卓和受体阻滞剂,但心率不应降低到6070次/分。对于已经发生外周性水肿和肝、肺淤血的患者,利尿剂非常有效。此外,无论患者甲功是否正常,都应接受积极的抗凝治疗。当患者甲功复常34个月后可考虑行心脏复律治疗。 当发生甲亢性心力衰竭时,应在纠正甲亢的基础上(如131I),同时用地高辛治疗心衰。甲亢心动过速和充血性心衰可用受体阻滞剂纠正,但要慎用利尿剂。 亚临床甲亢多见于60岁人群。一项研究表明,亚临床甲亢可使房颤发生率增加3倍,而且随TSH水平的降低而增加。为了防止亚临床甲亢和房颤的发生,血清TSH水平低的老年人应该接受密切随访,如果需要可以开始抗甲状腺药物治疗,但是否可以防止这一人群房颤的发生还不清楚。此外,在接受甲状腺激素治疗和血清TSH水平低的患者中,可通过避免用药过量来减少房颤的发生。 4. 中国江苏省甲状腺疾病流行病学调查研究 江苏省人民医院内分泌科刘超教授报告,江苏省目前大部分为高碘地区。江苏省甲状腺结节发生率随年龄的增长而增加,总发病率为17.9%,60岁以上女性发病率最高,其中75.92%为单发结节,66.58%为小结节,22.2%为可触及的甲状腺肿大,12.8%为超声诊断的甲状腺肿大。对607个样本进行尿碘水平检测结果显示,平均水平高达962 g/L,平均24小时放射性碘摄取率(RAIU)为(4.60.3)%。江苏省亚临床甲亢的发病率:男性为1.51%,女性为1.86%;亚临床甲减的发病率:男性为8.12%,女性为10.82%。此外,糖尿病、血脂异常可能与甲状腺功能不全有关。AITD诊治新进展 新加坡总医院内分泌科达芙内霍(Daphne Khoo)教授报告,典型的临床表现、中度突眼和家族史是诊断GD的主要依据,而放射性同位素扫描有助于确诊GD。TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)仅存在于甲状腺疾病患者中,主要见于GD患者,而且TBII水平在药物治疗前后1224个月持续增高预示GD易复发,此外TBII与欧洲人(非东方人)GD眼病相关,也可预示宫内胎儿甲亢和新生儿甲亢,因此可作为检测指标。GD临床表现中存在东西方种族差异:周期性麻痹主要见于东方男性,而高加索人较东方人浸润性突眼(GO)的发生率更高,而且GO的严重程度更重。 在AITD新概念部分霍教授指出,正常的TSH水平与种族和年龄有关,存在个体性。而且,即便无甲状腺疾病,TSH水平也随年龄的增长而增高。甲状腺疾病的治疗 1. 左甲状腺素治疗甲减 荷兰阿姆斯特丹大学医学中心内分泌科维尔马尔威尔星格(Wilmar M Wiersinga)教授指出,原发性甲减的L-T4治疗目标为:使TSH水平处于正常低值(0.42.0 mU/L),FT4水平达到正常高值或轻度升高。血清T4半衰期为710天,调整L-T4剂量后46周达到稳态,然后再复查TSH。L-T4的起始剂量:由小剂量