金昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法.doc

文章来源：中顾法律网 免费法律咨询3分钟100%回复上网找律师 就到中顾法律网 快速专业解决您的法律问题 /souask/金昌市人民政府令(第10号)金昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法已经2008年1月22日市人民政府第13次常务会议讨论通过，现予公布。自公布之日起执行。同时废止金昌市城市居民合作医疗试行办法(金昌市人民政府令2006年第15号)。市长：郑玉生二OO八年三月四日金昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为进一步建立健全社会医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗，减轻城镇居民医疗费用负担，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见(国发200720号)和甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案(甘政发200731号)，结合我市实际，制定本办法。第二条城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医疗保险”)坚持政府主导，家庭缴费与财政补助相结合，权利和义务相对应，缴费与待遇水平相挂钩的原则。第三条居民医疗保险的参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民均可自愿参保。第四条居民医疗保险只设统筹基金，不设个人账户。居民医疗保险统筹基金用于城镇参保居民因患病住院或符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院所发生的医疗费用及特殊病种发生的门诊费用。第五条居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。财政部门设立城镇居民基本医疗保险财政专户。医疗保险经办机构分别设立城镇居民基本医疗保险收入过渡户和城镇居民基本医疗保险支出户。第六条居民医疗保险制度，实行统一政策、统一标准。居民医疗保险按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，确定居民医疗保险筹资标准，待遇水平。第七条居民医疗保险实行市级统筹。第八条市劳动保障行政部门是居民医疗保险工作的主管部门，负责制定政策、综合协调以及业务指导工作。县、区劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责本行政区域内居民医疗保险的具体业务，主要包括参保人员登记、征收个人缴费、统筹基金的支出管理、报送资金的使用计划、编报基金的预决算等。城镇街道办事处、社区居委会、各类学校负责协助医疗保险经办机构办理本辖区内参保人员个人缴费等有关事宜。第九条财政部门负责居民医疗保险财政补助资金的预算安排，并及时将补助资金拨付到位。卫生、民政、残联、公安、教育、审计、物价、食品药品监管等部门按照各自的工作职责配合做好居民医疗保险工作。第二章基金的筹集第十条居民医疗保险基金的来源：(一)居民个人缴纳的医疗保险费;(二)财政补助资金;(三)社会捐助的资金;(四)保险基金利息收入。第十一条居民医疗保险费由财政和个人共同负担。具体统筹标准为：(一)城镇居民统筹标准每人每年170元。其中：个人缴费每人每年50元，国家补助40元，省财政每人每年补助30元，市、县(区)两级财政每人每年各补助25元。(二)中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)和少年儿童统筹标准每人每年100元。其中个人缴费每人每年25元，国家补助25元，省财政每人每年补助20元，市、县(区)两级财政每人每年各补助15元。(三)城市低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人统筹标准每人每年170元，其中：国家补助50元，省财政每人每年补助50元，市级财政每人每年补助40元，县(区)财政每人每年补助30元，个人不缴费。第十二条居民医疗保险费按年度缴纳，每年6月底前一次性缴清(全日制学校在新学年开学后一个月内一次性缴清)，从缴费的次月起享受医疗保险待遇。第十三条在校学生由学校统一到医疗保险经办机构办理参保手续;其他居民由社区、乡(镇)统一到医疗保险经办机构办理参保手续。第十四条居民医疗保险费由学校、社区、乡(镇)等机构使用财政统一票据代收，医疗保险经办机构负责收缴并集中划入财政专户管理。第三章医疗保险待遇第十五条居民医疗保险确定起付标准、支付比例和最高支付限额。第十六条参保人员住院治疗时，应先自付一定数额起付标准费用。起付标准为：三级医疗机构600元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元。第十七条参保人员住院治疗时，对超过起付标准以上的医疗费用按照三级、二级、一级医疗机构，医疗费用分别按50、60、70的比例支付，低于起付标准的医疗费用由个人自付。第十八条凡参保人员患恶性肿瘤、慢性肾功能不全的血液透析及器官移植后抗排异治疗的门诊特殊病种，其门诊医疗费用超过500元以上部分，医疗保险基金按60支付;500元以下的医疗费用由个人自付。第十九条中小学生和少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗费用，超过100元以上部分，医疗保险基金按60支付，每人每次最高支付限额为3000元。第二十条居民医疗保险基金最高支付限额：中小学生和少年儿童每人每年4万元;城市低保人员、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年3.5万元;其他城镇居民每人每年3万元。第二十一条下列医疗费用，不属于居民医疗保险统筹基金支付范围：(一)挂号、伙食、陪床和观察、疗养的费用;(二)未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用;(三)交通事故、医疗卫生事故、意外人身伤害明确由第三方负责的费用;(四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生医疗费用;(五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用;(六)个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤等(精神病除外);(七)明确由工伤保险基金支付的医疗费用。第二十二条居民医疗保险统筹基金的支付范围按照全省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准以及国家和省的规定执行。第二十三条根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和居民医疗保险统筹基金的收支情况，需对居民医疗保险缴费标准、医疗待遇作调整时，由市劳动和社会保障局会同市财政局提出意见，经市人民政府同意后实施。第四章医疗服务管理第二十四条参保人员就医住院实行定点医疗机构管理。我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为居民医疗保险的定点医疗机构。第二十五条城镇居民基本医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民住院时应就近选择一家具有定点资格的社区卫生服务中心或二级及以下医院，作为首诊医疗机构。对一些诊断、治疗有困难的疾病，按照逐级转诊原则转上级医院或专科医院诊治;对于上级医院已经确诊且下级医疗机构能够治疗的疾病，实行由上向下转院制度。参保人员转入本地上级医院或转外就医的，须经原住医院副主任以上医师或科主任建议、院长签字，报医疗保险经办机构审查同意后方可转诊。第二十六条参保人员在统筹地区以外居住及探亲期间，因病需要住院治疗的，应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。异地住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭本人身份证、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收费收据等资料到参保所在地医保经办机构办理报销手续。第二十七条居民医疗保险统筹基金年度支付期限从当年7月1日至次年6月30日。参保人在次年6月30日仍在住院的，费用按新年度标准结算。参保人每年度的医疗费报销须在出院后60日内到社会保险经办机构办理。第二十八条定点医疗机构要严格按照居民医疗保险统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医疗机构要为参保患者提供每日费用明细清单，定点医疗机构使用基本医疗保险目录以外的药物和治疗时，要征得参保患者同意。第五章监督与处罚第二十九条居民医疗保险统筹基金必须专款专用，不得挤占挪用。基金结余，结转下一年度使用。第三十条医疗保险经办机构应定期向社会公布年度基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受财政、审计部门的监督检查。第三十一条办理居民医疗保险的工作人员有下列行为之一的，按有关规定依法给予处理。(一)审核、支付医疗费等环节中徇私舞弊、损公肥私的;(二)利用职权和工作之便收受他人财物、谋取私利的;(三)造成居民医疗保险统筹基金损失的。第三十二条居民医疗保险定点医疗机构及其工作人员违反服务协议的，由医疗保险经办机构依据协议处理。第三十三条参保人员将参保证件转借他人冒名住院或采用其他手段骗取居民医疗保险统筹基金的，医疗保险经办机构有权追回所发生的全部费用，并依法给予处理。第六章附则第三十四条成立金昌市城镇居民基本医疗保险管理委员会，市政府分管市长任主任，市政府分管副秘书长、市劳动保障局局长任副主任。市财政、卫生、民政、监察、审计、食品药品监督、教育、物价等有关部门为成员。管委会下设办公室，办公室设在市劳动保障局。主要负责拟订市城镇居民基本医疗保险试行办法，编制市城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划，对定点医疗机构资格的审查和确定，并对其医疗服务质量、收费标准等工作进行监管和检查。第三十五条居民医疗保险经办机构经费列入同级财政预算，由同级财政核拨，主要用于支付学校、社区、乡(镇)等代办机构的代办手续费和相关业务经费。第三十六条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。第三十七条本办法自发布之日起30日后施行。发布部门：发布日期：2008年03月04日实施日期：2008年04月04日(地方法规)海南省人民代表大会常务委员会关于修改海南省城镇从业人员基本医疗保险条例的决定(2008年11月28日海南省第四届人民代表大会常务委员会第六次会议通过)海南省第四届人民代表大会常务委员会第六次会议决定对海南省城镇从业人员基本医疗保险条例作如下修改：一、第二条修改为：“本省城镇下列用人单位及其从业人员必须按照本条例参加城镇从业人员基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)：“(一)企业及其从业人员;“(二)机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;“ (三)部队所属用人单位中无军籍的从业人员;“ (四)城镇个体工商户及其从业人员。“灵活就业人员可以依照本条例规定参加基本医疗保险。“本省依照国家规定退休的人员适用本条例。”二、第三条修改为：“基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地管理，逐步实行省级统筹。”三、删去第四条第一款和第五条。四、第六条改为第五条，并增加一款作为第四款：“各级财政部门负责基本医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责基本医疗保险财政专户管理和审核社会保险编制的预、决算。”五、第八条改为第七条，修改为：“参加基本医疗保险的用人单位按本单位从业人员月工资总额的6%-8%缴纳基本医疗保险费，具体费率由统筹地区人民政府决定;其从业人员按本人月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。“灵活就业人员参加基本医疗保险，按其所在统筹地区上年度在岗职工月平均工资的5%缴纳基本医疗保险费。“参保人依照国家规定退休后，不再缴纳基本医疗保险费。”六、第九条改为第八条，修改为：“ 用人单位从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在统筹地区上年度在岗职工月平均工资的60%。低于60%的，不足部分应当缴纳的基本医疗保险费全部由其用人单位缴纳。“用人单位从业人员本人月工资总额超过所在统筹地区上年度在岗职工月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费。”七、增加一条，作为第九条：“用人单位及参保人不得重复参加基本医疗保险。重复参加的，不得重复享受基本医疗保险待遇。有多个个人帐户的，只保留一个帐户，其余帐户予以撤销。被撤销个人帐户的资金应当合并到保留的帐户。”八、第十条第一款改为两款，作为第一款、第二款，修改为：“用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。“用人单位依法终止或者其基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自依法终止或者变更之日起30日内，到社会保险经办机构办理相关手续。社会保险经办机构应当将登记、变更和注销情况及时通知征收机关。”九、第十三条修改为：“用人单位及其从业人员应缴纳的基本医疗保险费，按月征缴。用人单位及其从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。“灵活就业人员按季度(季内)向征收机关缴纳基本医疗保险费。”十、第十六条第一款修改为：“ 用人单位因依法破产、撤销、解散、关闭或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。”增加一款，作为第二款：“国有用人单位依法终止，其清算财产不足以清偿欠缴的基本医疗保险费的，由同级财政给予补助。具体办法由统筹地区人民政府规定。”十一、第十七条修改为：“用人单位从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。“用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%左右的比例计入个人帐户，具体办法由统筹地区人民政府根据参保人年龄因素和对退休人员适当照顾的原则制定，并报省人民政府备案和向社会公布;其余部分划入统筹基金。“灵活就业人员参加基本医疗保险缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。”十二、第二十条第一款修改为：“参保人死亡的，其个人帐户资金余额可以一次性支付给其继承人;没有继承人的，划入统筹基金。”十三、第二十四条修改为：“依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的用人单位的从业人员，享受个人帐户待遇和统筹基金支付待遇。“依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员，退休前享受统筹基金支付待遇，退休后享受个人帐户待遇和统筹基金支付待遇。“参保人参加基本医疗保险后，连续缴费满1年方可享受基本医疗保险待遇。连续中断缴费3个月或者累计中断缴费6个月的，停止享受基本医疗保险待遇。恢复缴费后，连续中断缴费3个月的，在连续缴费满6个月后方可重新享受基本医疗保险待遇;累计中断缴费6个月的，在连续缴费满1年后方可重新享受基本医疗保险待遇。”十四、第二十五条修改为：“参保人个人帐户的资金用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费用;个人帐户不足支付的，由本人自理。个人帐户可以跨统筹地区在全省范围内使用。”十五、第二十六条修改为：“参保人住院治疗或门诊特殊疾病治疗的，在起付标准以上年最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支付80%以上，个人负担一定比例。个人负担的比例由统筹地区人民政府按照不同等级医疗机构和参保人的参保年限长短确定。在一个年度内再次住院或门诊特殊疾病治疗的，不再实行起付标准，其最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人分别按规定的比例负担。“年起付标准为统筹地区从业人员上年度在岗职工年平均工资的2%-5%，具体标准由统筹地区人民政府制定。“年最高支付限额为统筹地区上年度在岗职工年平均工资的 4倍 -10倍，具体标准由统筹地区人民政府按待遇水平不低于本统筹地区2007年12月31日前基本医疗保险和社会补充医疗保险待遇的标准制定。”十六、第二十七条修改为：“参加基本医疗保险的退休人员，按下列办法享受基本医疗保险统筹基金支付待遇和个人帐户待遇：“(一)累计缴费年限，男性满30年、女性满25年的，按本条例规定标准足额享受基本医疗保险待遇;“(二)累计缴费年限未达到前项规定的，每减少1年，其享受的基本医疗保险待遇标准相应降低3%。“参加基本医疗保险的退休人员，缴费年限未达到前款第(一)项规定的，可以一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费，补足缴费年限后按本条例规定的标准享受基本医疗保险待遇。补缴标准以补缴当年所在统筹地区灵活就业人员的缴费标准确定。补缴前发生的医疗费，统筹基金不予支付。“参加基本医疗保险的退休人员，在2001年7月1日前退休的，按本条第一款规定的标准享受基本医疗保险待遇。”十七、删去第二十八条。十八、第二十九条改为第二十八条，修改为：“本条例本次修正前用人单位依法破产、撤销、解散、关闭以及其他原因终止，在清算财产时已为其退休人员缴纳了基本医疗保险基金补偿金的，其退休人员按本条例规定足额享受基本医疗保险待遇。”十九、增加一条作为第二十九条：“2009年5月31日前从未参加基本医疗保险的退休人员，可以一次性缴纳10年基本医疗保险补偿费后，按本条例规定享受相应的基本医疗保险待遇。基本医疗保险补偿费的缴费标准，按缴费当年灵活就业人员的缴费标准确定。具体办法由省人民政府另行规定。”二十、第三十条修改为：“ 应当参加而未参加基本医疗保险或参加后又中断缴纳基本医疗保险费的用人单位，其从业人员的医疗费用，由用人单位承担。“用人单位不缴纳基本医疗保险费的，从业人员可以向劳动争议仲裁机构申请仲裁;对劳动争议仲裁机构裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。”二十一、第三十一条修改为：“ 省社会保障行政部门根据国家有关规定，会同发改、财政、卫生、药品监督等部门确定基本医疗保险药品目录、病种目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围。“按照国家规定应当提高个人支付比例的基本医疗保险诊疗项目和药品，由统筹地区人民政府根据当地基本医疗保险基金支付情况、参保人的承受能力确定个人自付的具体比例，并报省社会保障行政部门备案。“本条第一款和第二款规定的事项应当向社会公布。使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施和超过支付标准的费用，统筹基金不予支付。”二十二、第三十三条第二款修改为：“在国外和香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用，统筹基金不予支付。国家另有规定的，从其规定。”二十三、第五章与第四章合并，删去“第五章基本医疗保险补充”标题。二十四、第三十五条第一款改为第