【精品文档】医院医疗工作主要规章制度手册.doc

医疗工作主要规章制度目录1 、三级医师查房制度22 、首诊负责制度33 、医嘱制度44 、查对制度45 、医生值班、交接班制度66 、病历书写规范77 、病历管理制度98 、病房医疗文件管理制度129 、会诊制度1210 、病例讨论制度1411 、危重病人抢救制度1512 、疾病证明管理制度1613 、门诊工作制度1714 、急诊工作制度1815 、病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度1816 、医院传染病的管理1917 、医疗意外和突发性事件报告制度2218 、技术准入制度2219 、手术分级分类管理审批制度2420 、麻醉科规章制度2721 、病人转科、转院制2922 、临床用血管理制度3023 、消毒隔离制度3224 、医疗事故防范、处理预案3325 、医疗质量考核方案4026 、医疗安全管理制度4127 、单病种质量管理与控制方案4228 、抗菌药物使用与管理4429 、医务人员外出会诊管理制度4530 、三基三严培训制度4731 、进修医生管理制度4832 、贵重药品和毒、麻、精神药、生物制品使用管理制度4933 、药品不良反应报告制度4934 、院内感染报告制度5035 、保护性医疗制度和保护病人隐私制度5036 、申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度5137 、一次性用品管理制度5138 、专业技术人员梯队建设制度5239 、检验报告管理制度5440 、开展新技术、新业务管理制度5441 、临床医师职责561 、三级医师查房制度为了提高医疗质量，确保医疗安全，强化医疗核心的查房职责，特制定本制度。 一、三级医师查房 实行主任、副主任医师、科主任负责制 二、人员组成：本科所有成员 三、时间要求 1、管床医生查房每日1次，查房一般在8：00交班完后立即进行。 2、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。 3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。 4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 5、主任、副主任医师对每一例病人一周要有一次查房 四、查房内容 1、检查了解病人的病情、诊疗，解决疑难问题，作出处理决定。 、科主任或主任、副主任医师查房：解决疑难病例；审查新入院、重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病例、护理质量；听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。 、主治医师查房：系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定新方案，科主任决定出院、转院、转科、会诊，听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。 、住院医师查房：系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；了解病员病情变化及治疗效果；检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱；了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；认真及时记录上级医师查房，当日内记录完后送上级医师审阅签字；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。 2、检查医疗文书书写质量。 五：查房反馈： 1、查房结束后，科室所有医生必须在医生办公室举行病案、质量讨论会议，会议由主任主持。 2、会上对发现的医疗问题做出处理，并由经治医生在病历上记录查房情况、存在问题及解决措施，科主任督促、检查落实情况。 3、对医疗质量、差错情况等管理问题必须在查房记录本上进行记录，并报科质控组督查落实，以利总结经验教训，持续改进工作。 4、会上各级医务人员要积极、自由发言，提倡、创造民主的学术气氛。 六、查房要求 1、查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施，是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。 2、查房时，各级医师必须严肃认真、细致负责，自上而下严格要求，认真负责的诊疗病人，严格把关，严格要求，在诊疗上要发扬民主，上级医生要以身作则，注意培养下级医良好的医疗作风。 3、任何人不能干拢和侵占查房时间（紧急抢救、会诊、任务、手术除外）。 4、规范查房人员行为： 、查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。 各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式。 、查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。 、查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。 5、查房前准备 、查房前，经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。 、护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。 6、查房中要求 、查房时，由经治医生汇报情况，主治医生分析病例，提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示。 、查房时，管床医生必须携带所管病人的病历，以利上级医生了解病情、检查病历质量。 、查房时，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上级医生的提问，要求下级医师做床头笔记。 、在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要对下级医师进行考查性提问。 7、保护性医疗 、尊重病人隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。 、查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取病人的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。诊查病人时严谨详细，操作轻巧。 、医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室外进行。2 、首诊负责制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。2、门诊首次接诊医师，对属于急诊抢救病人来不及转到急诊科前，必须负责病人的抢救工作，并护送至急诊科，交急诊科医师处理后，方能离开。非急诊患者不属于本科诊治范围的要在问诊、检查后才能决定，并在门诊卡上按规定记录好，注明“请科会诊”，再由病人持病历卡到科诊治。以后按门诊会诊制度规定进行。3、急诊设立“急诊”章，5分钟内接诊，对非属本专业急诊患者接诊后，经问诊、检查后，在门诊卡上按规定做好记录，并注明“请科会诊”，待科医师来后，讲明情况方可离开。必要时共同参加抢救。4、病房首次接诊医师对病人要及时检查和处理，并做好记录，必要时请求上级医师处理解决，下班前做好交班工作。5、无论门诊、急诊、病区对于危重病人在病情未稳定前不得随意转诊、转院，确对诊断、治疗有困难者，及时叫二唤医师处理，病情允许转诊、转院时，要及时报告有关领导或总值班妥善处理。6、严禁院内各科室、各专业之间互相推诿、扯皮、延误抢救时间。3 、医嘱制度医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。4 、查对制度（一）临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。（六）病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。（七）放射线科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。5 、医生值班、交接班制度为了更好完成医生值班工作，避免差错，保障医疗安全，特制定以下制度：一、钱财交接： 值班结束值班人员清点钱财，填写准确数字交于接班人员，接班人员清点无误后，值班人员方可离开。二、物品交接： 值班人员统计好用药数量，并详细记录，交于接班人员，接班人员需及时清点药品，（每班必点）发现问题及时联系前值班医生进行核对，药品摆放要整齐。三、病人交接：1输液病人交接，内容包括：姓名、性别、病情，用药情况及输液过程等。2留观病人交接包括：姓名、性别、病情，用药等。3随访病人的交接：值班人员应该及时记录随访病人的联系情况，自觉症状，体格检查及体温情况等，并进行交接。四、物品交接：1值班人员应将钥匙，各种记录本，常用物品（包括：血压计，电子体温计，小手电、小剪刀等）放归原处，接班人员必须进行清点核对。2值班人员要将清洗后送回的工作服，及时通知工作人员拿回，不得长时间放在值班室（一天）。五、安全卫生1值班人员负责值班期间的安全工作，下班时要关好门窗、检查水电（人走电断）；2值班人员负责值班室的日常卫生，桌面物品摆放整齐，门诊日记及其他物品，医生及时带回（不得留在值班室）；3夜班人员下班时，要搞好值班室卫生（拖地）；4值班人员不得将其他科室的物品拿到值班室。6 、病历书写规范一、病历书写一般要求： 1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。 4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间写作举例19897304或5pm。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 二、门诊病历书写要求： 1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。 2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。 4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。 8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。 三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。 4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 四、住院病历书写要求： 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。 2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。 4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 五、入院记录书写要求： 1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。 3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。 3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。 4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。 七、病历中其他记录的书写要求：1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。 住院期间病案排列： 出院后病案排列： 体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面) 医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序) 住院病历(顺序) 入院记录(顺序) 入院记录(顺序) 住院病历(顺序) 病程记录(顺序) 病程记录(顺序) 会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序) 特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单 化验粘贴单 化验粘贴单(逆序) x线检查记录 护理病历(顺序) 特殊检查单 x线检查记录 出院记录单 特殊检查单(顺序) 住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序) 门诊病历 体温单(顺序) 护理病历(顺序) 门诊病历7 、病历管理制度一、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。二、我院不设门（急）诊病历档案管理的专门部门。门（急）诊病历由患方负责保管，但诊治医师必须请病人在就诊登记本“病历去向”栏签名或盖手印，注明门（急）诊病历已由病人带走或拒绝购买门（急）诊病历。三、住院病历资料必须严格管理，防止病历被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。四、各科室必须建立和健全住院病历保管、登记和统计制度。五、各种医疗登记、统计，都应填写完整、准确、字迹清楚、妥善保存。六、在架住院病历保存和管理由医院负责，。七、病人出院后，所有出科病历经三级质控后由医院统一收集。八、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员可以查阅患者相关病历资料。九、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员以外的任何人员和机构查阅患者病历的，需经医务科同意，办理相关手续后查阅。十、住院病历在任何情况下不能脱离我院有关人员的监控。十一、在架住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，在规定时间内送至指定地点；终末住院病历因复印、复制等需要带离病区时，由病案室指定专门人员负责携带和保管，在规定时间内送至指定地点，按规定交接。十二、病历复印封存制度（一）医务科负责受理复印或者复制封存病历的申请，申请人应按下列要求提供有关证明材料：1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理人关系的法定证明材料；3.申请人为保险机构的：应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；合同或者法律另有规定的除外。4.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明，执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（二）可以复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（三）复印时间：病员出院24小时后。原则上节假日和班外时间不办理病历资料复印，特殊情况由医院总值班人员处理。（四）复印病历资料地点：医务科（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务科加盖证明印记。（六）复印或者复制的病历资料，按照物价规定收取费用。（七）发生医疗争议时，医务科或医院总值班人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历可以是复印件，封存的病历由医务科专人保管。十三、 病历质控制度（一）质控目的：确保病历质量指标达标，即：病历回收率100%，甲级病历率90%，无丙级病历；在省市级检查评审时合格；能充分作为有效法律法规证据和各种保险报销依据。（二）质控病历类型：门诊和急诊病历，在架和终末住院病历。（三）病历质控体系：门诊和急诊病历由医院医疗质量管理部门定期或不定期检查；住院病历实行科室、治疗组、主治医师三级质控；医疗质量管理部门负责定期或不定期抽查病历质量。（四）病历质控标准：根据病历书写基本规范、四川省住院病历评价标准制定的我院手术科室住院病历质量评分表、非手术科室住院病历质量评分表、手术科室在架住院病历质量评分表、非手术科室在架住院病历质量评分表、急诊观察病历质量评分表进行。（五）病历质控方法：院级质控：由医院医疗质量管理部门承担。院质控办每月抽查该月出科终末住院病历总数10%的病历，考核三级质控质量并登记报医疗质量管理部；医疗质量管理部每月定期抽查全院各科在架住院病历两份，不定期抽查出科终末住院病历每科不少于12份，医院医疗质量管理部门共同不定期抽查门诊病历每年每科室不少于4次，每月抽查急诊观察病历一次。医疗质量管理部对病历检查的情况作好全面登记，每月通报一次，监督科室整改，并报经营管理部。科级质控：由科主任或专科主任承担。负责所有出科住院病历的三级质控；每月抽查在架住院病历，份数不少于当月住院病历总数10%，发现问题要及时科内整改。治疗组质控：由专科主任指定各治疗组组长承担。负责该治疗组所有出科住院病历的二级质控。主治医师质控：由治疗组组长指定各主治医师承担。负责该治疗组所有出科住院病历的一级质控。（六）院、科两级人员必须加强业务学习，强化质量意识，掌握病历质量标准，按标准质控病历；及时掌握病历书写和质控情况，分析存在的问题，采取有效措施，提高病历质量。（七）专科主任和主治医师必须做好在架病历质控，发现问题（包括其他科室遗留的问题，如会诊记录、转入前的病历记录及门诊病历等），必须及时完善，或与有关科室协作完善，确保出科病历质量达标，杜绝丙级病历。（八）各级医师在书写病历过程中应严格遵守标准，经常对照标准自查、自评、自改；上级医师查房时，要把病历质量检查作为重要内容，严格要求，保证病历质量达标。（九）各科室出科病历三级质控评分应与院级质控评分在一个质量等级内，病历出科后，由院质控人员逐月统计各科室病历质量指标，报医疗质量管理部汇总院级质控的综合评分后报经营管理部纳入科室管理考核。医疗质量管理部对发现的问题要定期总结，向全院通报，以利改进、提高，促进全院病历质量指标达标。（十）所有住院病历的院级质控的评分必须按标准进行。科室或个人对评分有异议，可向医疗质量管理部反馈意见。（十一）病历书写者必须服从各级质控员（包括他科质控员）的监督、检查、指导，虚心接受意见，及时认真地按要求完善。对不认真书写病历，被发现有丙级病历或乙级病历3次/年者，将纳入个人年度考核并与其职称聘任挂钩。8 、病房医疗文件管理制度一、病房护士长负责医疗文件的管理，护长不在时，由当班护士负责管理，各班人员均需按管理要求执行。二、住院期间的医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁毁，涂改或丢失，病历用后必须归还原处。三、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。四、病人出院或死亡后，病历次序按规定排列，一周内送病案室保留管理。五、病房交接班记录，必须按要求书写，并妥善保管一年，以备查阅。六、病房医嘱本的保存期限，按各医院规定，一般不少于一年。七、护士长必须定期检查护理文件书写质量。9 、会诊制度一、目的 为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，特制定会诊制度。二、定义 会诊的流程标准。会诊包括：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、赴外院会诊。三、职责 1.医务部主任负责制定和修订会诊制度。 2.医疗科室医师负责执行会诊制度。 3.医疗科室主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行。 4.医务部主任负责监督和检查全院会诊制度的执行。 5.院长负责监督和检查医务部主任会诊制度的执行。四.程序1.会诊对象急诊、门诊、住院的疑难病例、危重病例、特殊病例和三日未确诊病例。2.会诊人员资格原则上会诊人员由主治医师以上资格人员担任,紧急情况下除外。3.会诊申请 （1）科内会诊申请 由主管医师向科主任提出口头会诊申请，科主任批准后执行。 （2）科间会诊申请 由主管医师提出，填写书面会诊单，主治医师以上资格医生审核签字，送达被邀请的科室执行。 （3）急诊会诊申请 由主管医师提出，填写书面会诊单，并在申请单上注明“急”字，立即送达被邀请科室执行。病情特别紧急可在会诊单上注明“特急”，立即送达被邀请科室执行，或用电话邀请先执行，后补写书面会诊单。 （4）院内会诊申请 由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部或总值班批准。由临床部或总值班通知受邀请科室后执行。 （5）院外会诊申请 由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部批准。 医务部负责与有关医院联系，发出邀请函；紧急情况时，可由医务部派人派车前往；必要时也可由申请会诊科主任携带病历，陪同患者到外院会诊；也可将电子病历资料，网上转发有关医院，进行远程会诊。 （6）赴院外会诊或手术申请 由院外医院邀请，填写院外会诊邀请函，医务部审核后，上报院长审批。 4.会诊人员 （1）科内会诊人员 由本科室主任主持和召集，科室内有关医务人员参加。 （2）科间会诊人员 由本科室主任主持，被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊情况除外。 （3）急诊会诊人员 被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊情况除外。 （4）院内会诊人员 由医务部主任主持，应由被邀请科室主任或专家担任，医务部确定会诊时间及组织相关人员参加。 （5）院外会诊人员 由医疗院长主持，应由市级以上三级甲等医院科主任或专家担任。 （6）赴院外会诊或手术人员 由我院科主任或专家担任，在不影响本院工作的前提下前往。 5.会诊时间 （1）科内会诊时间 由本科主任根据情况自行按排。 （2）科间会诊 在接到会诊单2小时内完成，如需专科会诊的病情较轻的患者，可由医护人员带领到专科会诊。 （3）急诊会诊 必须在接到书面申请单后10分钟到达会诊科室，病情特别紧急会诊必须在接到书面申请单或电话后10分钟到达会诊科室，不得延误。 （4）院内会诊 在接到书面申请单后12个小时内完成。 （5）院外会诊 应有临床部与院外受邀请单位协商后确定时间。 （6）赴院外会诊或手术时间 应由临床部确定。 6.会诊记录 所有会诊均由主管医生填写会诊申请单，汇报病情。受邀会诊医生会诊完毕后，要在会诊患者病历中详实记录会诊记录，会诊记录上要有会诊医生的手写签名，并归档到病案中。 10 、病例讨论制度（一）临床病例（临床病理）讨论1.医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。2.临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。3.每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4 .开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）会议结束时由主持人作总结 。5.临床病历（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 （二）出院病例讨论 1.有条件的医院应定期（每月12次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 3.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。（1）记录内容有无错误或遗漏。（2）是否按规律顺序排列。（3）确定出院诊断和治疗结果。 （4）是否存在问题，取得那些经验教训。 4一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 （三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病例。一般手术，也要进行相应讨论。（五）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病例。11 、危重病人抢救制度1、医护人员发现病人病情危重需抢救时，值班医师应立即进行抢救，并通知二线医师或科主任参与抢救，适时填写病危通知单告知病人家属或组织，并上报医务科。凡需抢救的危重病患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织，设专人治疗、护理，根据需要设科或院抢救组，各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。2、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请上级医院医师来院抢救时，报医务科解决。3、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以任何理由拒绝或拖延。4、严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，正在抢救的紧张阶段最好不要交班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。5、危重患者抢救后，应在1周内书面进行小结及时总结经验和教训。12 、疾病证明管理制度一、具有执业医师资格且在我院注册的医师，才有权开具疾病证明书。二、医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病证明书，不得单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系，利用职权，滥用疾病证明书；不得伪造疾病证明书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病证明书。三、对诊断难度大，或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确结论。四、属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明必须经过会诊后，由主治医师以上的医师开具，科主任签字，方可盖章。五、先休后补的诊断证明不予盖章；凡有疑问的诊断证明要核实，查对患者。六、凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。七、病假证明时间，应根据疾病性质决定，急诊不超过3天，一般应控制在一周以内，最长不应超过一个月。八、疾病证明书的领取与管理（一）凡已取得执业医师资格且在我院注册的临床医师，可在医务科登记领取疾病证明书；换取时持存根对换，遗失者应登报宣布作废（登报费用自理），否则不得再领取。（二）已领取的疾病证明书，应由领取人妥善保管使用。不得随意外借他人使用。（三）严禁出具虚假证明、人情证明，一经查实，将追究相关当事人责任，并给予相应处理。13 、门诊工作制度1、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导，并确定一位主治医师协助领导本科门诊工作。 2、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊办公室领导下进行工作，人员调换时，应与门诊办公室共同协商。3、门诊医护人员要派有一定经验的医师、护士担任。4、遇有疑难危重病员或两次以上复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视或专科会诊，必要时报请门诊部主任组织专家会诊。5、对高烧病员、危重病员、60岁以上老人应安排提前门诊。6、对病员要进行认真检查，按病历书写规范填写门诊病历，要求简明扼要，准确完整，主治医师应定期检查门诊医疗质量。7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地接收病员住院治疗。9、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室，并做好疫情报告。10、门诊工作人员要坚持首诊负责制，做到关心体贴病员，态度和蔼，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊期间卫生防病、计划生育和优生学等知识的宣教工作。12、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，合理检查，科学用药，尽可能减轻病员的负担。13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。14 、急诊工作制度1、急诊室在院长、门诊部领导下进行工作，急诊室主任负责急诊日常工作。2、急诊工作由有丰富临床经验和技术水平的医师担任，并相对稳定。 3、急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，认真执行各项规章制度和操作规程。 4、对急诊病员应有高度责任心和同情心，及时、认真、敏捷的进行分诊与救治，严密观察病情变化，做好各项记录。 5、严格执行急诊首诊负责制，积极收治病员。按病情分级安排病人就诊、留观或抢救。遵循重症优先原则，及时抢救危重病人，必要时请二线或三线医师诊治或急会诊。严重创伤和胸部急症需急诊手术时，执行绿色通道方案。病情复杂需多科室协作时，值班医师请相关科室会诊、诊治；如病情需要转科治疗，按相关程序转入相应科室；如病情需要转院治疗，请医务科或医院总值班帮助联系，获允后给以转院。 6、凡是重大抢救，应立即通知医务处或医院总值班。凡涉及交通事故或刑事案件，在抢救的同时应报告保卫处、医务处。 7、急诊临床观察室根据门诊医师实际编制实行两级查房制，即主治医师、急诊室主任查房制。主治医师随时观察病员，急诊室主任每日一次查房。15 、病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度一、 患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，作出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。让患者享有知情同意权，不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据。二、 诊疗活动中，在对患者实施手术治疗、特殊检查或治疗及需尸解时应执行签字同意制度。以下情况均应签署同意书：1、各种手术及麻醉；2、有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；3、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）；4、临床试验性检查和治疗；5、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；6、对死因有异议需尸检；7、其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。三、 知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医生签名。四、 签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人才有权处置自己的身体。所以同意书的签字应是：1、患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人；2、患者无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字（注、近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）。3、手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字；4、抢救手术无法取得患者意见，又无家属或关系人在场时，经治医师应提出处置方案，在医务科长或主管院长批准后实施。五、 主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰、明了的语言，向患者及家属真实、准确地告知手术、特殊检查、治疗的名称、方式、目的、必要性、风险（并发症、意外及各种损害后果）、风险防范、操作医师、时间、要求后，方可让患者在知情的情况下签字同意。签字谈话必须由本院的主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参加，危、重、难、大手术由科主任或病区主任进行。16 、医院传染病的管理传染病防治工作管理制度一、抓好传染病人的早期诊断和隔离收治，及时检查诊断出有传染性的病人或疑有传染病的患者。1.在诊治中发现甲类传染病的疑似病人，应当在二日内作出明确诊断。2.甲类传染病病人和病原携带者以及乙类传染病中的艾滋病、淋病、梅毒病人的密切接触者必须按照有关规定接受检疫、医学检查和采取相应的防治措施。3.淋病、梅毒病人应当在医疗保健机构、卫生防疫机构接受治疗。4.艾滋病的监测管理按照国务院有关规定执行。5.医院要严格分诊检诊制度，要根据当地情况和发病季节，专设肠道传染病诊室、呼吸道传染病诊病、病毒性肝炎诊室和寄生虫病诊室等以及隔离观察室，并开设相应的病房，病房的设计要有适合传染病诊治的特有要求，并要在病房设立一定数量的严密隔离病间。6.传染病房要严格各项规章制度（包括探视制度和病人住院制度）。二、抓好传染病的疫情报告疫情报告是传染医院的重要业务技术管理要求之一，及时准确的疫情报告可为卫生主管部门掌握传染病发病流行情况和制定防治规划措施提供重要的依据。1.传染病种类(1)甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。(2)乙类传染病是指：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁化菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。(3)丙类传染病是指：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。2.医务人员发现甲类、乙类和监测区域内的丙类传染病病人、病毒携带者或者疑似传染病病人，必须按照国务院卫生行政部门规定的时限向当地卫生防疫机构报告疫情。3.关于疫情报告的时间要求(1)责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人，城镇于6小时内，农村于12小时内以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(2)责任疫情报告人发现乙类传染病病人时，病原携带者和疑似传染病病人