胎盘早剥的临床诊断与处理规范PPT课件.ppt

产一科 王毅 一.胎盘早剥的定义与分级 二.诊断 三.辅助检查 四.治疗 定义： 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分 或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。 病理：胎盘后出血，进而出现临床症状， 随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎 儿及孕妇生命。 在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为 对病情的判断与评估。 若剥离面积大，继续出血形成较大胎盘后 血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增 多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之 间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血 。 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎盘后血 液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即 为隐性剥离或内出血。 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多 ，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液 仍可冲开胎盘边缘而经宫颈管外流，或偶有出 血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水，称为混 合性出血。 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘 与子宫之间，由于血肿的压迫，使血液浸及子 宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑， 尤以胎盘附着处为著，称为子宫胎盘卒中。 1.高危因素 2.早期表现 3.临床表现 产妇有血管病变 机械因素 子宫静脉压升高 高龄多产 外伤及接受辅助生育技术助孕 等 常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫 迟缓欠佳。 触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时 子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清； 胎心率改变或消失，胎盘早剥III级患者病 情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍 甚至多器官功能损害。 典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收 缩和子宫压痛。 出血特征为陈旧性不凝血。 绝大多数发生在孕34周以后。 往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出 血量不相符。 后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部 疼痛，子宫压痛可不明显。 部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率 高、幅度低，间歇期也不能完全放松 。 根据病情严重程度，采用Sher 分类法， 将胎盘早剥分为 、 、度。 度 胎盘剥离面积小，以外出血为主， 多见于分娩期。 腹痛轻 ，胎位清楚， 胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有 陈旧凝血块及压迹。 II度 胎盘剥离面1/3左右，突发的持续性腹痛 、腰酸、腰背痛，疼痛与胎盘后积血多少呈正 比。贫血与外出血量不成正比。腹部检查：子 宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升 高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位 可扪及，胎儿存活。 临床表现 III度 胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2。患者 出现休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，宫 缩间歇不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。无 凝血功能障碍属IIIa；有凝血功能障碍属IIIb 。 临床表现 1.超声检查：超声检查不是诊断胎盘 早剥的敏感手段，准确率在25%左右。 超声检查无异常发生也不能排除胎盘 早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断 及保守治疗的病情监测。 2.胎心监护：胎心监护用于判断胎儿 的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心 监护的基线变异消失、变异减速、晚 期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。 3.实验室检查：主要检查产妇的贫血 程度、凝血功能、肝肾功能及电解质 等。进行凝血功能检测和纤溶系统确 诊试验，以便及时发现DIC。 胎盘早剥的治理应根据孕周、早剥的 严重程度、有无并发症、宫口开大情 况、胎儿宫内状况等决定。 1.纠正休克 2.监测胎儿宫内情况 3.终止妊娠 4.保守治疗 5.产后出血的处理 6.严重并发症的处理 监测产妇生命体征，积极输血、补液维持 血液循环系统的稳定，有DIC表现者要尽早 纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在 100g/l，红细胞压积30%，尿量30ml/h。 持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对 于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应 至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早 剥。 1.阴道分娩 2.剖宫产术分娩 1.如胎儿已死亡，在评价产妇生命体 征前提下首选阴道分娩。 严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合 并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的 重点。 应尽快实施人工破膜减压及促进产程 进展，减少出血。 缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂 。 如伴有其他异常，如胎横位等可行剖 宫产术。应强调根据不同情况，个体 化处理。 2.胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开大， 经产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩 者，人工破膜后可经阴道分娩。 分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫 缩与出血情况，建议全程行胎心电子监护，了解 胎儿宫内状况，并备足血制品。 孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥II级以上，建 议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围产儿死亡 率。 阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后 产程无进展者，应尽快行剖宫产术。 近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能随时加重， 应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。 对于孕32-34周0-1级胎盘早剥者，可予以保 守治疗。孕34周以前者需给予皮质类固醇激 素促胎肺成熟。 孕28-32周，以及28孕周的极早产产妇，如 为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状 态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治 疗。 分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定 。 保守治疗过程中，应密切行超声检查，检测 胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子 宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应 立即终止妊娠。 由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力，胎盘 早剥患者常发生产后出血。应给予促宫缩 药物，针对性补充血制品。另可采用压迫 止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等 手段控制出血 。 强调多学科联合治疗； 在DIC处理方面应重点补充血容量及 凝血因子，应在改善休克状态