干眼的诊疗新进展与相关疾病.ppt

幻灯片内容目幻灯片内容目录录录录 Slide 2-7： 干眼的新定义及诊断标准 Slide 8： 干眼的临床特点及诊断要点 Slide 9： 引起干眼的原因 Slide 10-15 ：手术源性干眼 Slide 16-18 ：糖尿病与干眼 Slide 19-25 ：炎症性角结膜炎与干眼 Slide 26-31 ：过敏性结膜炎与干眼 Slide 32 ： 理想人工泪液的特点 干眼的定干眼的定义义义义 旧定义义： 泪液的质质或量的异常而引起的角结结膜上皮损伤损伤 。 新定义义（2006年修改版） ： 干眼是由于各种原因引起的泪液以及角结结膜上皮 损伤损伤 的慢性疾患，伴有眼部不适、视视功能异常。 泪膜的构造泪膜的构造 传统观 念: 三层：脂质层 浆液层 粘蛋白层 新观念: 两层 : 以粘蛋白为主体的水化的粘 液胶，外层覆盖着脂质层 角角结结结结膜上皮膜上皮损伤损伤损伤损伤 程度程度 耳侧结侧结 膜 角膜 颞侧结颞侧结 膜 09分09分09分 日本的角结膜上皮损伤分类方 法 新新诊诊诊诊断断标标标标准准 1、病人的自觉觉症状 2、泪液质质以及量的异常 1)Schirmers test 5mm 2)泪膜破裂时间时间 （BUT）5秒以下 二者中有一项项异常即为为阳性 3、角结结膜上皮损伤损伤 1)荧荧光染色 3分以上（9分为满为满 分） 2)虎红红染色 3分以上（9分为满为满 分） 3)氯丝氯丝 胺绿绿 3分以上（9分为满为满 分） 注：每3个浅表着染为为1分 2006年日本眼科学会修改版 自觉觉症状ooxo 泪液异常ooox 角结结膜上皮ox oo 诊诊断确定怀怀疑怀怀疑怀怀疑 按新按新诊诊诊诊断断标标标标准判定准判定 2006年日本眼科学会修改版 新新诊诊诊诊断断标标标标准准对门诊诊对门诊诊对门诊诊对门诊诊 断的影断的影 响响 1、患者自觉觉症状： 由于更重视问诊项视问诊项 目，发现发现 患者中主诉诉干眼不适症状 的人远远远远 多于主诉环诉环 境因素和视视力降低的人。 患者的主诉对诊诉对诊 断更加重要。 2、干眼临临床检查检查 ： 与旧诊诊断标标准无区别别 村户户等，2007日本临临床眼科学会 特征性特征性临临临临床表床表现现现现 1、聚集的结结膜、角膜上皮 点状染色 2、结结膜病变变重于角膜病变变 3、角膜丝丝状分泌物 临临临临床床检查检查检查检查 注意事注意事 项项项项 1、注意观察结膜 2、干眼症患者的上皮损伤 损伤程度：结膜角膜 治愈速度：结膜角膜 干眼干眼诊诊诊诊断注意事断注意事项项项项 1、重视病人的自觉症状 2、干眼可以引起视功能的异常 3、干眼病人以结膜损伤为 主 泪液分泌低下 紫外线 精神因素 药物毒性 口服药 外 伤 糖尿病 睑板腺炎 结膜松弛 戴隐型眼镜 手 术 眼睑闭合困难 睫毛乱生 炎 症 老 龄 眼表泪膜不稳定 角结膜上皮损伤 泪液质或量异常 恶性循环 过敏 各种引起干眼的原因各种引起干眼的原因 手术术源性干眼 指接受眼部或其他手术术后出现现干眼症状，并伴有泪 液分泌异常或泪膜稳稳定性下降的眼表疾病。 可引起医源性干眼的手术术几乎涵盖大部分眼科手术术： 角膜移植、LASIK、眼睑睑手术术、结结膜手术术、白内障手术术 、 青光眼外过滤过滤 手术术、玻璃体切割手术术、眼肌手术术等。 陈陈家祺教授 广州中山眼科 手手术术术术源性干眼的特点源性干眼的特点 1、手术后出现眼干、异物感等干眼症状 2、泪膜稳定性下降、角膜上皮点状缺损是常见的体征 3、角膜神经丛 完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤 、泪膜涂布障碍， 眼睑结 构破坏以及瞬目功能异常是引起手术源性干眼的常见原因 4、围手术期不当用药损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响 上皮修复过程，可加重症状及体征，如：抗青光眼药物、抗病毒 眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类 固醇激素、各种类型的 防腐剂 5、引起的干眼多为轻 、中度，部分具有自限性 陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007 角膜移植角膜移植术术术术后的干眼症后的干眼症 原因：1、缝线结 扎后植片边缘 高起，泪膜涂布不均 2、角膜植片缺少神经支配，主动顺 目减少 3、局部炎症反映损伤 上皮微绒毛，影响泪膜稳定性 角膜移植术后植片干燥 植片中央上皮缺损无完整泪膜 严严重者上皮持重者上皮持续续性缺性缺损损，植片融解，造成手，植片融解，造成手术术失失败败 陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007 上方角膜瓣损伤的神经更多，术后干眼症状更重 Donnenfeld Ophthalmology 2003:1023 角膜神经支配异常，瞬目减少，对角膜上皮营养支持减弱 SchirmerII及明显下降,泪液渗透压明显上升,69月逐渐恢复 LASIKLASIK术术后的干眼症后的干眼症 白内障白内障术术术术后的干眼症后的干眼症 刘祖国 中华眼科杂志，2002, 38: 274-277 术后泪膜稳定性下降, 大部分患者术后30天基本恢复， 但约20%的患者不能恢复。影响因素： 1、角膜切口，破坏角膜神经丛 的完整性，导致瞬目异常 2、表面麻醉药损伤 了上皮微绒毛，泪膜难以附着在角膜表面 3、术前存在年龄相关性干眼 手手术术术术源性干眼的治源性干眼的治疗疗疗疗 1、目的： 增加泪膜的稳定性、控制炎症反应，保护上皮微绒毛 2、人工泪液的替代治疗是非常重要的方法 、其它治疗方法：如性激素、免疫抑制剂等 、注意原则： （）手术后合理使用人工泪液 （）增强眼表泪膜稳定性的同时，加速角膜上皮愈合过程 （）改善术后干眼症状，提高术后视觉质 量 陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007 糖尿病相关干眼 糖尿病 基底膜异常 （糖化最终产物沉着） 神经麻痹性角膜病变 （三叉神经） 糖尿病性角膜病变 （PEE SPK PED） 醛糖还元酶 细胞功能异常 干干 眼眼 神经病变泪腺功能 高血压 糖尿病引起干眼的机制糖尿病引起干眼的机制 DM干眼症状与眼表损伤损伤 的治疗疗原 则则 1、延长长BUT，稳稳定泪膜。 2、修复角膜上皮，恢复角膜上皮的神经营经营 养。 3、注意控制糖尿病人的全身情况。控制糖尿 病性视视网膜病变变的程度。 季迅达等，2型糖尿病角膜知觉觉减退及其与 眼表异常的相关性研究，Vol.9,No.2,2007 炎症性角炎症性角结结结结膜炎与干眼膜炎与干眼 急性急性结结结结膜炎和干眼的关系膜炎和干眼的关系 对结膜细胞的损伤： 致病微生物直接对结膜上皮细胞造成损伤。使眼表泪液分 布不均，发生干眼症状。 Ting Huang et al:Investigation of tear film change after recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007 粘蛋白分布不均匀： 致病微生物产产生的毒性物质对结质对结 膜上皮细细胞造成损伤损伤 ， 影 响粘蛋白分泌，造成结结膜炎期间间一时时性泪液分布不均匀， 表现为现为 干眼症状。 金黄色萄葡球菌性金黄色萄葡球菌性边缘边缘边缘边缘 性角膜炎性角膜炎 提示:继发继发 抗原-抗体反应应和该该反应应所引起的多形核白细细胞反应应， 50伴发发干眼。 Bowman RW.International Ophamol，1982，94：383 急性急性结结结结膜炎患者泪膜膜炎患者泪膜变变变变化的化的临临临临床研究（床研究（1 1 ） 细菌性感染的主要致病菌：共36眼 表皮葡萄球菌（60%，22/36） 腐生表皮葡萄球菌（31%，11/36） 观观察期间间及对对象： 2002年6月-2003年8月在中山眼科医院角膜病科就诊诊的 56 位急性结结膜炎患者（共112眼）。其中大多为为感染患者。 Ting Huang et al:Investigation of tear film change after recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007 急性急性结结结结膜炎患者泪膜膜炎患者泪膜变变变变化的化的临临临临床研究（床研究（ 2 2） 自觉症状： 结膜炎的外眼症状，包括：眼红、分泌物增多、畏光、 眼睛不适。 临临床检查检查 所见见： 1、Schirmer减少、BUT明显缩显缩 短 2、荧荧光素染色阳性、角膜上皮受损损伴有泪液分布不均。 3、和正常人相比，所有检查项检查项 目的数值值均为为 P0.05，具 有统计统计 学意义义。 Ting Huang et al:Investigation of tear film change after recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007 只治只治疗疗疗疗急性急性结结结结膜炎不治膜炎不治疗疗疗疗干眼的干眼的结结结结果果 本试验试验 只治疗疗感染，不使用干眼治疗药疗药 物 细细菌感染患者应应用抗菌滴眼剂剂治疗疗。 病毒感染患者使用抗病毒药药物。 本试验没有应用治疗干眼药物，急性结膜炎合 并 干眼的症状需要一个月或更长时间 才可以缓解。 Ting Huang et al:Investigation of tear film change after recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007 急性结结膜炎合并干眼的治疗疗方案 以治疗疗感染为为主 细细菌感染应应用抗菌滴眼剂剂； 病毒感染患者使用抗病毒药药物。 适当使用干眼治疗药物 在急性结膜炎的恢复期，可以适当考虑在应用抗菌滴眼剂的同时， 用人工泪液来缓解患者的干眼症状。 Ting Huang et al:Investigation of tear film change after recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007 过过过过敏性敏性结结结结膜炎与干眼膜炎与干眼 过过过过敏性敏性结结结结膜炎的分型及流行病学膜炎的分型及流行病学 过敏性结膜炎的分型： 1、季节性过敏性结膜炎； 2、常年性过敏性结膜炎； 3、春季角结膜炎； 4、特应性角结膜炎； 5、巨乳头性结膜炎。 过敏性结膜炎的流行病学： 1、约5以上人因过敏性眼病就诊，其中50为过 敏性结膜炎； 2、各种亚型分布无明显地区差异； 3、总性别分布无明显差异； 4、常年过敏性结膜炎及季节过 敏性结膜炎的发病率最高， 5、儿童以春季角结膜炎为主（常于青春期起病，持续510年， 男女比例2:1)。 刘祖国等：中国实用眼科杂志, 2004年9月第22卷第9期 刘祖国等：中华眼科杂志, 2004年7月第40卷第7期 邹留河等:充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期 过过过过敏性敏性结结结结膜炎引起干眼的机制膜炎引起干眼的机制 嗜酸性粒细胞活化 炎性因子释放 角膜上皮细胞 杯状细胞受损 黏液层缺乏 泪膜稳定性 干眼 干眼 无足够泪液冲刷 过敏原及炎性因子 加重 干眼 干眼眼表损害刺激三叉神经神经肽分泌旺盛 容易引起眼 表过敏反应 角膜上皮细胞 杯状细胞受损 黏液层缺乏 泪膜稳定性 邹留河等:充分认识 儿童过敏性结膜炎的干眼症问题 ,眼科2007年第16卷第3期 过敏性眼表病相关干眼的表现过敏性眼表病相关干眼的表现 Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53 泪膜镜4级 过过过过敏性敏性结结结结膜炎相关干眼的膜炎相关干眼的临临临临床特点床特点 自觉觉症状： 眼痒、眼红红、畏光、眼睛不适，儿童以瞬目次数增加为为主 。 临床检查所见： 1、Schirmer 和均减少 2、BUT明显缩 短 3、荧光素染色阳性、伴有明显的角膜上皮受损 4、泪液镜检查 大于3级（3级以上可诊断干眼）。 邹留河等:充分认识 儿童过敏性结膜炎的干眼症问题 ,眼科2007年第16卷第3期 刘祖国等:过敏性结膜炎的诊治,中华眼科杂志2004年7月第40卷第7期 特征： 具有过敏性结膜炎的特征，伴有干眼的症状。 常为双眼，4-6%的小儿患者影响视力。 过过过过敏性敏性结结结结膜炎相关干眼的治膜炎相关干眼的治疗疗疗疗方案方案 以治疗过疗过 敏为为主 1、去除过过敏原 2、使用抗过过敏药药物 3、使用激素或免疫抑制剂剂 同时治疗干眼 1、使用人工泪