急性心力衰竭的诊断和治疗.ppt

急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读 Eur Heart J 2012;33:1787-1847 2012-欧洲心脏学会指南 山东省千佛山医院急救中心 蔡卫东 指南推荐强度的分类 等级分类定 义建议所用的措词 I类 特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益 、有用的、有效的 给予推荐/是适应症 II类 对关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证 据有矛盾和/或意见不一致 IIa类 证据/意见的权衡支持有用/有效应当考虑 IIb类 有用/有效未经证据/意见充分明确可以考虑 III类 特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/ 无效的，而在某些情况可能是有害的 不推荐 A级证据数据来源于多个随机临床试验或汇总分析 B级证据数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究 C级证据专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究 循证医学证据水平的分级 心衰的定义 新指南仍采用原来的表述，即心衰是由于心 脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状 （如气促、踝部水肿疲乏）和体征（如颈静脉 压增高、肺部细湿罗音、心尖搏动移位）的临 床综合征 急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭的症状和体征突然发 作或迅速恶化，需要紧急救治的临床状态。可以是首次 急性发作，也可以是慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿。 可以是收缩功能不全和舒张功能不全（HF-REF或HF-PEF ）。 多数患者有肺循环淤血、水肿和/或体循环淤血的表现， 然而由于病因的复杂性，患者的临床表现有所差异。 通常导致迅速恶化的事件 快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞 急性冠脉综合征（ACS） ACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗） 急性肺栓塞 高血压危象 心包填塞 主动脉夹层 手术和围术期问题 围产期心肌病 急性心力衰竭的诱因和原因 通常导致不太迅速恶化的事件 感染（包括感染性心内膜炎） 慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘 贫血 肾功能不全 不依从饮食/药物治疗 医原性：如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应 不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞 未控制的高血压 甲状腺功能减退或亢进 酒精和药物滥用 急性心力衰竭的诱因和原因 症状体征 典型 较特异 气促颈静脉压升高 端坐呼吸 肝颈静脉回流征 阵发性夜间呼吸困难第3 心音（奔马律） 运动耐力降低心尖搏动侧面移位 疲劳、乏力，运动后恢复时间延长 心脏杂音 踝部水肿 不太典型 不太特异 夜间咳嗽 外周水肿（踝部、骶部、阴囊） 喘息肺部水泡音 体重增加（/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液 ） 体重减轻（晚期心衰）心动过速 肿胀感脉搏不规则 食欲丧失呼吸加快（16 次/分） 意识模糊（尤其是老年人）肝大 抑郁腹水 心悸组织消耗（恶病质） 昏厥 急性心衰的症状和体征 心衰诊断标准 射血分数降低的心衰 (HF-REF)收缩性心衰 典型心衰症状 典型心衰体征 LVEF5g/kg/min）多巴胺有正性肌力和血管收缩活 性。 小剂量（5g/kg/min:(+),升压作用(+) 米力农 2575g/kg持1020min0.3750.75g/kg/min 依诺昔酮 0.51.0mg/kg持续510 min 520g/kg/min 左西孟坦a 12g/kg持续10min(可选)b 0.1g/kg/min,可增加到0.05或0.2 g/kg/min 去甲肾上腺素 否0.21.0g/kg/min 肾上腺素 复苏时可用1mg i.v.每3-5 min可重复用 0.050.5g/kg/min 用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物 左西孟旦通过增加肌钙蛋白对钙离子敏感性，增强心 肌收缩力，但是不增加心肌的氧耗量。该药物不引起 细胞内钙超载，较少引发心律失常，不影响心肌的舒 张功能。 REVIVE、SURVIVE研究均证实左西孟旦治疗AHF的有效 性和短期用药安全性。但是，还需要继续关注其长期 安全性和对于降低死亡率等硬终点的作用。 一些新型药物的应用 托伐普坦（Tolvaptan）作为一个新型利尿剂，能够选 择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水 不排钠的特点，使低钠血症患者的血钠正常化。 EVEREST研究表明：短期应用托伐普坦，容量负荷加重 的心衰患者气促和水肿明显减轻，与对照组相比达到显 著差异长期治疗未见死亡率的降低，心血管死亡及住院 的复合终点无显著性差异。药物的副作用主要是口干、 口渴，血钠水平增高。 一些新型药物的应用 稳定后的治疗 ACEI/ARB -阻滞剂 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA螺内酯） 地高辛 1、通气 气管插管和有创通气 无创通气治疗是一个新的进展，但是缺乏大的RCT试验 结果。对既往小型研究的荟萃分析和最近研究中表明CPAP 等无创通气方法与常规氧疗相比，如患者能够耐受，则能 更好的缓解急性肺水肿时的呼吸困难，增加氧合，但是， 不能减少气管插管率和死亡率。 2、机械循环支持（MCS） （1）主动脉内球囊反搏（IABP） （2）心室辅助装置 急性心衰的非药物治疗 对于重度终末期不可逆心力衰竭，心脏机械循环辅助 （MCS）在临床中起着越来越重要的作用。MCS的方法 主要有体外生命支持（ECLS）、心室辅助装置（VADs ）、经皮VAD、主动脉内球囊反搏（IABP）和全人工 心脏（TAH）等。心脏辅助装置的临床应用挽救了部 分严重患者，有效地成为过渡到心脏移植的桥梁，部 分患者在撤机后得到了逐渐恢复。 急性心衰的非药物治疗 3、超滤 对于迅速缓解患者的水钠潴留和改善症状有一 定的优势，其中RAPID-CHF和UNLOAD研究表明超滤能 迅速缓解AHF患者的钠水潴留、改善症状，缩短CHF的 住院时程，降低再住院率。目前主要推荐用于利尿剂 抵抗的AHF患者。 急性心衰的非药物治疗 急性心衰患者的治疗 推荐 有肺充血/ 水肿而无休克的患者 1、对于特别烦躁、焦虑不安的患者可考虑给予静推阿片类药物 （连同止吐药一起），以减轻症状。给药后严密监测患者意 识和通气状态因为阿片类药物会抑制呼吸（IIa/C）。 2、对指血氧饱和度90或氧分压60mmHg的患者，推荐高流 量吸氧以纠正低氧血症（I/C）。 3、对呼吸困难伴有肺水肿且呼吸频率20次/分的患者，可用 无创性通气（例如CPAP）以改善呼吸困难症状、纠正高碳酸 血症和酸中毒。然而，无创性通气可使血压降低，不适宜普 遍用于收缩压85mmHg的患者，在治疗过程中需监测血压（ IIa/B）。严重的患者应早期气管插管，机械辅助呼吸。 4、应用静推袢利尿剂以减轻肺循环和体循环淤血， 减轻呼吸困难等症状，在用药过程中需要监测尿量、 肾功能和电解质（I/B）。 5、 推荐对尚未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者预防 血栓栓塞（例如应用低分子肝素），以减少深静脉血 栓和肺栓塞的风险（I/A）。 有肺充血/ 水肿而无休克的患者 6、对于收缩压110mmHg，有明显肺淤血或水肿，未合并严 重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，可给与静脉扩血管药物 ，如：硝酸酯类药物（IIa/B）或硝普钠（IIb/B），以减低 肺毛细血管楔压和全身血管阻力，减轻呼吸困难症状改善充 血状态。在静脉滴注药物期间需严密监测症状和血压变化。 7、除非患者有收缩功能不全，血压偏低收缩压85mmHg） ，不推荐使用正性肌力药物（III/C）。 有肺充血/ 水肿而无休克的患者 1、如果患者有快速房性或室性心律失常导致的血流动力 学不稳定，推荐电复律以恢复窦性节律并改善患者临床状 况（I/C）。 2、在有低血压（收缩压85mmHg）和/或低灌注时，可静 脉输注正性肌力药物（IIa/C），如：多巴酚丁胺、磷酸 二酯酶抑制剂或钙离子增敏剂左西孟旦，药物可增加心肌 收缩力，提高心排血量，改善外周灌注。左西孟旦具有增 加心肌收缩力和不增加心肌耗氧量的特点。 低血压、低灌注或休克患者 3、多数正性肌力药物有导致心律失常和心肌缺血的可能 ，故需连续监测心律，同时，这些药物有血管扩张作用， 须监测血压（IIb/C）。 4、对于有潜在病情逆转可能（如病毒性心肌炎）或有潜 在外科手术机会（如急性室间隔穿孔）的患者，已应用正 性肌力药物，却仍然持续严重低灌注时，可给予短期机械 辅助循环支持，是为过渡到恢复的“桥梁”（IIa/C）。 低血压、低灌注或休克患者 5、心源性休克的患者，在给予正性肌力药物治疗的同时， 可给予血管加压药（如多巴胺或去甲肾上腺素）以维持重 要脏器的灌注。需监测心电图变化，因为这些药物会导致 心律失常和/或心肌缺血。建议行动脉内血压监测（IIb/C ）。 6、尚未明确诊断、未能做出充分临床评价，而病情迅速 进展恶化的患者，可给予短期机械循环支持（作为过渡到 决策的“桥梁”）（IIb/C）。 低血压、低灌注或休克患者 急性冠脉综合征（ACS）患者 对于ST段抬高或新发生的左束支阻滞的ACS患者，宜行急诊PCI 或急诊CABG（I/A）。 若为ST段抬高或新发左束支阻滞，若无法实施急诊PCI或CABG ，推荐静脉溶栓治疗（I/A） 以减低心肌细胞坏死的范围、降低死亡风险。非ST段抬高ACS ，推荐行早期PCI（或CABG）以减少再发ACS的风险。若患者血 流动力学不稳定，推荐给予紧急血运重建（I/A）。对于 EF40的患者，推荐给予依普利酮以减低死亡和心血管再住 院风险（I/B）。 EF40的患者，病情稳定后，推荐给予ACEI（或ARB）以 减少死亡、再发心肌梗死和心衰住院的风险（I/A）。 EF40的患者，病情稳定后，推荐给予受体阻滞剂以 减少死亡和再发心肌梗死风险（I/B）。 缺血性胸痛的患者可静推阿片类药物，以减轻疼痛症状。 给药后严密监测患者意识和通气状态因为阿片类药物会抑 制呼吸（IIa/C）。 急性冠脉综合征（ACS）患者 患者需充分抗凝（例如静脉给予肝素），在发现房颤的时 刻起，即要对尚未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者进行抗 凝治疗，以减低动脉栓塞和中风的风险（I/A）。 因房颤导致血流动力学不稳定的患者需立即恢复窦性心律 ，推荐给予电复律以迅速改善患者临床状况（I/C）。 房颤伴快速心室率患者 当决定为患者转复窦性心律，而情况并非紧急时，可考虑 电复律或胺碘酮药物复律。这个策略仅可用于持续时间 48小时的首发房颤患者（或经食道超声检查没有证据显示 左心耳血栓的患者）（I/C）。 静脉注射强心甙可用于控