乳腺疾病手术中快速病理诊断.ppt

乳腺疾病手术中快速病理诊断 主讲人：张弄兰 时间 ：2016-12-21 陇川县人民医院病理科 一、乳腺疾病手术中快速病理诊断的难点 硬化性病变 包括一些特殊类型的腺病（硬化性腺病、小腺管腺病、 盲管腺病等）；放射状瘢痕。 乳头状病变 包括导管内乳头状瘤；末梢导管乳头状瘤病。 导管上皮增生性病变 包括非典型增生 上述病变有时在多处取材的石蜡切片中可能都难以确诊，其在快速 冷冻切片时的诊断难度显然是不言而喻。对于手术中快速活检的这 类病变，确实难 以明确性质时 ，可报告待常规石蜡切片进一步诊断 。 二、乳腺硬化性病变鉴别诊断要点 1、呈现小叶轮廓者朵属良性病变（小叶癌除外） 2、呈现挤压现 象者多属良性病变（是识别 硬化性病变和乳晕下 导管内乳头状瘤及很重要指标） 3、细胞单行抑或双行排列对于鉴别 良性、恶性病变很有意义。 单行排列通常是恶性指标，双行排列是良性指标。有时腺管受 挤压 明显，貌似单行排列，但仔细观 察，实际 上是小细胞在一 个平面上面对面排列，一般而言，癌细胞较大，呈主动的浸润性 生长，而良性细胞较小，被动性受挤压 。 判断细胞单行或双行结构时，要对上述形态指标综 合考虑。 4、癌性间质 反应与硬化性病变时纤维结缔组织增生的鉴别 。 病理医师要多观察体会通过积 累足够的感性认识 ，提高对于硬 化性病变手术中快速病理鉴别诊 断的能力。 三、乳腺冷冻切片诊断是容易混淆的良、恶性病变 （一）有可能误为恶 性的良性病变（过诊 断病变） 1、青春期乳腺发育 青春发育期女性，双侧乳腺肥大、触及肿物 。肿物呈结节 状，质韧 。镜下乳腺导管上皮增生显著，无坏死 。多不易误诊 ，需与导管内癌鉴别 。 妊娠、哺乳期乳腺增生 乳腺小叶和末梢小叶导管均显著增生， 小叶间质 逐渐消失，腺上皮顶浆 分泌明显，胞质透亮。 冷冻切片中误诊 原因 （1）腺体密集，腺上皮乳头状增生、突入腔内，胞质透亮、空 白，胞核深染、突向腔内，呈鞋钉样 形态。 （2）妊娠前患乳腺增生症的妇女在妊娠后该病变尤为显 著，腺 腔内粉染分泌物淤积，易误为 分泌型癌。 （3）妊娠后的乳腺分泌性变化可持续几年；非妊娠、哺乳的妇 女服用某些药物或激素后，乳腺可发生妊娠样增生。腺泡细胞上 皮胞质宽 广、透亮、出芽，微乳头形成倾向，胞核深染易误认 为癌。 （4）泌乳性腺瘤 发生于妊娠或分娩后乳腺的孤立或多发性可活 动肿 物；可发生于腋窝胸壁外阴。肉眼病变：界限清楚分叶状， 中等硬度；切面灰褐色常坏死（梗死）、钙化；光镜病变增生腺 体成于分泌活跃的立方形细胞；于坏死背景中可见小叶轮廓、钙 化，坏死周边多量泡沫细胞；增生小叶中散在多量淋巴细胞；有 的小叶腺上皮分泌旺盛形成胶质样 物易误为 分泌性癌。 （5）透明细胞变乳腺小叶增生；小业内腺上皮胞质清亮，含有 PAS阳性，粘液卡红阴性的物质伴有汗腺上皮分化。 3、乳腺炎症性疾病 （1）急性乳腺炎：很少活检。需与乳腺炎症性癌鉴别 。于冷冻 切片中，乳腺炎症性癌病变内的大量中性粒细胞浸润可掩盖癌细 胞，易误为 炎症而漏诊。 （2）浆细 胞性乳腺炎（乳腺导管扩张 症）参见下文 4、乳腺导管扩张 症 乳腺肿物局部皮肤邹折乳头凹陷酷似乳腺癌（以至于偶有仅据 此等病征、未做肿物活检便行乳腺癌作根治术者）。 切开标本时可有扩张导 管中挤出乳白色物，易误认为 粉刺癌 。 浆细 胞成片或条索状聚集，可单行排列；于冷冻切片中胞核偏 位的浆细 胞，胞核的车轮 状结构和核周晕不明显，易误为 腺癌 。 乳腺导管扩张 症冷冻切片诊断注意事项；在乳腺的冷冻和常规 石蜡切片病理鉴别诊 断的思路中，要包括乳腺导管扩张 症。 不可仅凭肉眼上酷似乳腺癌而先入为主，要认真进行组织 学鉴 别诊 断。扩张导 管呈蠕虫样改变，挤出的内容物呈乳白色牙膏 样；导管内癌的粉刺样物胃黄白色坏死组织 。 要熟悉乳腺导管扩张 症的组织 学病变特点及其误诊 陷阱；例如 ，HE染色的冷冻切片中，导管粉刺癌筛孔中央为嗜酸性粉染的 癌细胞坏死，乳腺导管扩张 症导管内淤积的乳汁嗜酸性蓝染， 勿将胀大的浆细 胞误认为 腺癌细胞等。 5、脂肪坏死 乳腺肿物乳腺X线影像与乳腺癌很难鉴 别。局部常有外伤史或射线照射史。冷冻切片中容易 将脂肪坏死灶周围浸润的淋巴细胞、浆细胞（浆细胞 有时围绕 腔隙排列）误认为肿 瘤细胞，将泡沫细胞 误认为 上皮细胞；病变中可见含铁血黄素、钙化和 纤维化等。 6、结节性筋膜炎 很少发生于乳腺实质和乳房皮肤。 乳腺肿物逐渐增大，冷冻切片中，肌纤维母细胞增生 ，胞质象，易误认为 印戒细胞。 （二）有可能误为 良性的恶性病变（低诊性病变） 主要是导管内癌的低诊。关于导管内癌的HE染片诊断,除组织结 构指标外，应重视其细胞学特征（细胞大小、核级、有无坏死 等） 1、粉刺型导管内癌 大细胞性导管内癌，高度恶性。瘤细胞大 异型明显，伴明显坏死、钙化，导管周围纤维 化和淋巴细胞浸 润，伴发浸润癌几率高；C-erbB-2基因蛋白高表达，雌激素受体 检测 阴性。冷冻切片诊断中，因导管中央坏死范围大，可于取 材或切片时丢 失，仅导 管周边残留单层 癌细胞，故易误为 囊肿 ，将癌漏诊。 2、非粉刺型导管内癌 小细胞性导管内癌，低度恶性。瘤细胞 较小、异型不明显，核、浆比值大。呈现筛 状、微乳头和实性 结构。 （1）筛孔型 筛孔圆形、界限清楚、筛孔周边瘤细胞的长轴 于 腔面垂直。冷冻切片中，易误为 乳腺增生病的筛状增生，或导管 内乳头状瘤（腺型） （2）微乳头型 瘤细胞呈腺样结构突向腔内，小菊形团 样排列的瘤细胞散在分布于导管腔内，无纤维血管轴心 ；偶见真性乳头结构（具有纤维血管轴心）。冷冻切片 中，易误为导 管内乳头状瘤。 （3）实性型 瘤细胞小、形态一致，聚成实性团。冷冻 切片中，易误为良性上皮病变。 3、少数导管内癌的导管周围炎十分显著，甚至呈现急 性炎症、脂肪坏死和腔肿形成，易误诊为 炎性疾病或乳 腺导管扩张症。 （三）乳腺癌的少见类 型 1、乳腺的大旱腺癌、分泌性癌、小叶原位癌、印戒细胞癌等冷 冻切片中