消化道出血的临床分析与治疗.ppt

上消化道出血的病因 分析与治疗 . 消化道出血是临床上常见而又棘手的疾病 ，往往急性发病迅速，病情进展快，严重 威胁患者的身体健康和生命安全。 保守统计，消化道出血每年发病率约为 100/10万。许多高危人群中无症状者粪便 隐血阳性，因此实际发病率可能更高。 消化道出血病因复杂，许多患者诊断困难 。 消化道出血分类 1、上消化道出血和下消化道出血 2、显性出血和隐形出血 上消化道出血的定义 （upper gastrointestional bleeding-UGB） 屈氏韧带以上的消化道出血，包括食 管、胃、十二指肠、胆道、胰腺或胃肠 吻合术后的空肠出血 年发病率为50-150/10万 病死率为610 . 上消化道出血的常见病因 (etiopathogenisis) 食管疾病 胃、十二指肠疾病 应激 门静脉高压 胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡 上消化道临近器官或组织的疾病 一、食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食 管溃疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂综 合征、食管裂孔疝、器械检查或异物引起 的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的 化学性损伤。 食管溃疡 胃角溃疡A1期 二、胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎 ）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十 二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌、淋巴 瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经 纤维瘤、 膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病 、杜氏病以及内镜诊断、治疗操作后引起 的损伤。 溃疡伴出 血 球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡 三、应激状态 严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺皮质 激素治疗及某些疾 病如脑血管意外、肺源 性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激性 溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。 四、门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃 病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd- Chiari综合征）。 静脉曲张 五、胃肠吻合术后的空肠溃疡 和吻合口溃疡 六、上消化道临近器官或 组织的疾病 胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、胸或腹 主动脉瘤破入消化道、纵膈肿瘤或脓肿破入 食管。 下消化道出血 (lower gastrointestional hemorrhage) 定义：屈氏韧带以下的消化道出血 。 约占全消化道出血的10左右 . 病 因 (etiopathogenisis) 肛门疾病：痔、肛裂及瘘管 结肠直肠疾病：各种炎症、溃疡（溃疡性对肠炎、血吸虫 病、菌痢、阿米巴痢等）息肉、癌、憩室等 小肠疾病：溃疡（结核、伤寒等）、炎症（克罗恩病、急 性出血坏死性小肠炎）肠壁血循环障碍（肠系膜血管栓塞 和血栓形成）、肠套叠、肠扭转、小肠肿瘤、空肠回肠远 端憩室炎或溃疡、色斑息肉病、小肠血管瘤 其他系统疾病：如血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感 染性疾病等。 不明原因消化道出血 另外，还有一些不明原因的消化道出血 。指胃镜、结肠镜和（或）X线钡餐未 能发现出血部位的间歇性或慢性消化道 出血。 不明出血的常见病因 血管病变：动静脉畸形、血管曲张、血管瘤、动脉 瘤、主动脉小肠瘘、Dieulafoy征等 小肠肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是最常见的良 性肿瘤，小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性肿瘤的2%，其 中腺癌最常见，其他还可见于淋巴瘤、转移性肿瘤 、平滑肌肉瘤等。 Meckel憩室 是一种位于回盲瓣40100cm内的发生 于回肠肠系膜对侧缘的真性憩室，最常见于儿童。 治疗主要依靠手术治疗。 常见病因 憩室病 小肠憩室病并不常见，它是发生在肠系膜 缘的假性憩室，手术前诊断困难。因此治疗以切 除累及肠段为主。 粘膜溃疡 很多疾病可以导致小肠粘膜溃疡，非甾 体类抗炎药NSAIDs所致的小肠溃疡需特别得到 重视。 近段消化道的各种疾病：胃镜等各项检查阴性的 近段上消化道疾病。 消化道出血的临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 血象变化 发热 氮质血症 并 发 症 (complication) 失血性休克 肝性脑病 肾功能不全 贫血 诊断依据 病史 临床症状 体征 实验室检查 . 一、消化道出血诊断的确立 1、排除消化道以外的出血因素 呼吸道-咯血；口、鼻、咽喉部出血；食物（ 动物血、炭粉、铁剂）；药物所致黑便 2、判断是上或下消化道出血 呕血提示上消化道出血 黑粪多提示上消化道出血 血便多来自下消化道出血 二、出血严重程度的估计 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标：周围循 环衰竭表现 紧急输血指征：平卧位改坐位时出现 血压下降（15-20mmHg） 心率加快(上升幅度大于10次/分) 三、出血是否停止的判断 反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测 定继续下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 内镜检查 急诊胃镜检查：24-48小时 结肠镜 ：大肠及回肠末端病变的首选 检查前需纠正休克、补充血容量、改善 贫血 仅用于出血已停止和病情稳定的患者， 对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高 一般要求在大出血停止至少3天后 用于结肠镜未能明确诊断者 X X线钡剂造影线钡剂造影 对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具 有重要的作用。 根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉或门 静脉造影 活动型出血，V0.5ml/min 核素扫描或选择性血管造影核素扫描或选择性血管造影 胶囊内镜 全新的消化道图像诊断系统 “胶囊”被吞服后，借助胃肠蠕动，通过消化道，期 间将其连续捕获的图像以数字形式发送至体外的接 收机加以保存，以备检查结束后的图像还原和观察 主要用于小肠疾病的诊断，但价格昂贵，且不能活 检，应用受限 小肠镜 最近发明的双气囊推进式小肠镜，操作相对 简便，患者痛苦少 剖腹探察 其它检查不能明确出血灶，大出血持续危及患者生 命，可同时治疗 术中内镜可协助诊断 也可术中行选择性血管造影或注射亚甲蓝（美蓝） 治 疗 (treat) 一般急救措施 卧床休息 保持安静平卧位 下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息 维持足够的循环血量 下列情况为紧急输血指征 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 失血性休克 血红蛋白低于70gL，或血细胞比容低于25 药物治疗 抑制胃酸分泌 生长抑素及其类似物（奥曲肽） 缩血管药物（垂体后叶素等） 雌激素（治疗消化道血管畸形） 沙利度胺（抑制血管生成，治疗血管发育不良） 其他药物（其他止血药等） 器械治疗 三腔二囊管 TIPSS 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂 注入 介入治疗 通过选择性肠系膜动脉造影找 到出血灶的同时进行血管栓塞 治疗。已成